人體損傷鑒定案例分析課件

人體損傷鑒定案例分析1人體損傷鑒定案例分析1鑒定結(jié)論與醫(yī)學診斷區(qū)別目的不同:

思維方式不同責任與義務(wù)不同2鑒定結(jié)論與醫(yī)學診斷區(qū)別目的不同:2《人大決定》

司法鑒定實行鑒定人負責制度。鑒定人應(yīng)當獨立進行鑒定(第十條)在訴訟中，當事人對鑒定意見有異議的，經(jīng)人民法院依法通知，鑒定人應(yīng)當出庭作證(十一條)

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3《人大決定》司法鑒定實行鑒定人負責制度。鑒定人應(yīng)當獨立進行原發(fā)性損傷并發(fā)癥繼發(fā)病變后果法醫(yī)學層面客觀的技術(shù)方法證實證實法醫(yī)臨床鑒定基本思路傷病關(guān)系4原發(fā)性損傷并發(fā)癥后果法醫(yī)學層面證實證實法醫(yī)臨床鑒定基本思路傷第三章脊髓和周圍神經(jīng)損傷案例分析55脊髓損傷案例一(損傷程度鑒定)鈍性物體打擊頭部，有昏迷史。頭頂部有一傷口長6厘米;次日逐漸出現(xiàn)的肢體癱；頭顱CT：頂部右側(cè)局部頭皮軟組織腫脹，顱骨未見明顯骨折，腦內(nèi)未見損傷性改變。頸部X片及MRI提示：環(huán)樞椎半脫位，頸髓出血；6脊髓損傷案例一(損傷程度鑒定)鈍性物體打擊頭部，有昏迷史。6脊髓損傷案例一(損傷程度鑒定)一月后法醫(yī)鑒定檢查:神清,步入檢查室,頂部稍偏右側(cè)有一條長5.5厘米條狀瘢痕,頸部頸托固定中。右上肢肌力3級,肌張力稍減退,余肢體肌力5級,雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射存在,霍夫曼氏征(-)。腹壁反射、提睪反射存在,雙側(cè)巴彬斯基征（-）。7脊髓損傷案例一(損傷程度鑒定)一月后法醫(yī)鑒定檢查:神清,步入脊髓損傷案例一鑒定思路致傷方式的分析頭部遭受外力—頸部損傷損傷類型的確定—脊髓震蕩？脊髓損傷？多根脊神經(jīng)損傷?

臨床體征、MRI、電生理(SEPorMEP了解脊髓功能)。損傷程度的確定—條款適用8脊髓損傷案例一鑒定思路致傷方式的分析8關(guān)于脊髓損傷鑒定標準《人體重傷鑒定標準》脊柱骨折或者脫位,伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷（八十條）；脊髓實質(zhì)性損傷影響脊髓功能，如肢體功能、性功能或者大小便嚴重障礙(八十一條)?！度梭w輕傷鑒定標準(試行)》脊柱骨折或者脫位;外傷性性椎間盤突出;外傷性影響脊髓功能,短期內(nèi)能恢復的(四十三條)。9關(guān)于脊髓損傷鑒定標準《人體重傷鑒定標準》9分析說明被鑒定人李某被他人持械打擊頭部,當時有頭皮創(chuàng)。損傷后次日病歷記錄有“右臂無力”等,并逐漸加重,后出現(xiàn)“左側(cè)肢體肌力2級,右側(cè)肢體肌力0-1級”。影像學資料顯示寰樞椎半脫位；頸2椎體水平脊髓損傷后出血改變。根據(jù)李某頭部損傷受力情況分析,其頭部遭受外力作用時,頸部在力的作用下出現(xiàn)曲屈、旋轉(zhuǎn),齒狀突向一側(cè)偏移并傷及頸髓，出現(xiàn)肢體功能障礙等影響脊髓功能癥狀和體征。目前其脊髓功能有所恢復,仍遺留右上肢肌力下降(3級)等功能障礙。參照《人體重傷鑒定標準》中第八十條、第八十一條之規(guī)定,其頸椎脫位伴有頸髓實質(zhì)性損傷并影響脊髓功能,已構(gòu)成重傷。10分析說明被鑒定人李某被他人持械打擊頭部,當時有頭皮創(chuàng)。損傷后鑒定結(jié)論被鑒定人李某被他人持械打擊頭部，致寰樞椎半脫位伴有頸髓損傷，并影響脊髓功能，上述損傷已構(gòu)成重傷。11鑒定結(jié)論被鑒定人李某被他人持械打擊頭部，致寰樞椎半脫位伴有頸關(guān)于脊髓損傷鑒定標準傷殘鑒定標準肢體癱截癱、偏癱大、小便失禁感覺缺失陰莖勃起功能障礙12關(guān)于脊髓損傷鑒定標準傷殘鑒定標準12肢體癱瘓條款四肢癱（三肢以上肌力3級以下）(一級)四肢癱（二肢以上肌力2級以下）(二級)四肢癱（二肢以上肌力3級以下）(三級)四肢癱（二肢以上肌力4級以下）(四級)截癱（肌力2級以下）伴大便和小便失禁(一級)偏癱或截癱（肌力2級以下）(二級)偏癱或截癱（肌力3級以下）(三級)偏癱或截癱（肌力4級以下）(四級)偏癱或截癱（一肢以上肌力2級以下）(五級)偏癱或截癱（一肢以上肌力3級以下）(六級)偏癱或截癱（一肢以上肌力4級）(七級)13肢體癱瘓條款四肢癱（三肢以上肌力3級以下）(一級)13肢體癱瘓與感覺障礙單癱（肌力2級以下）(五級)單癱（肌力3級以下）(六級)單癱（肌力4級）(七級)半身或偏身型完全性感覺缺失(七級)半身或偏身型深感覺缺失(八級)半身或偏身型淺感覺缺失(九級)半身或偏身型淺感覺分離性缺失(十級)一肢體完全性感覺缺失(十級)節(jié)段性完全性感覺缺失(十級)14肢體癱瘓與感覺障礙單癱（肌力2級以下）(五級)14周圍神經(jīng)損傷鑒定相關(guān)標準《人體重傷鑒定標準》肢體重要神經(jīng)(臂叢及其重要分支、腰骶叢及其重要分支)損傷,影響肢體運動功能(二十條)《人體輕傷鑒定標準(試行)》肢體損傷傷及感覺神經(jīng)影響功能(二十一條)；周圍神經(jīng)《傷殘》評定相關(guān)標準肢體癱、感覺缺失、關(guān)節(jié)功能障礙。15周圍神經(jīng)損傷鑒定相關(guān)標準《人體重傷鑒定標準》15周圍神經(jīng)損傷案例分析(案例三)原發(fā)性損傷：左肘關(guān)節(jié)損傷：左肱骨外髁骨折，橈骨小頭骨折伴尺神經(jīng)損傷。后遺癥：左肘關(guān)節(jié)功能受限：屈曲110°,伸直-60;左前臂旋轉(zhuǎn)受限：旋前20°,旋后50°;尺神經(jīng)損傷：左手環(huán)、小指功能大部分喪失(各9%)，一手指內(nèi)收功能障礙(肌電圖證實)。16周圍神經(jīng)損傷案例分析(案例三)原發(fā)性損傷：左肘關(guān)節(jié)損傷：左肱周圍神經(jīng)損傷案例分析(案例三)經(jīng)計算肘關(guān)節(jié)功能喪失為66.7%，肘關(guān)節(jié)權(quán)重系數(shù)為0.12，66.7%×0.12=8%，未達一肢功能喪失10%；一側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失經(jīng)計算為61%；故均不構(gòu)成傷殘。尺神經(jīng)損傷影響的手指功能障礙，評定傷殘。17周圍神經(jīng)損傷案例分析(案例三)經(jīng)計算肘關(guān)節(jié)功能喪失為66.7損傷后肢體癱瘓的傷殘鑒定中樞性癱——上神經(jīng)元、下神經(jīng)元、混合型周圍性癱——周圍神經(jīng)損傷后其所支配的肌肉呈遲緩性癱瘓。傷殘等級的確定——癱瘓的范圍和程度。18損傷后肢體癱瘓的傷殘鑒定中樞性癱——上神經(jīng)元、下神經(jīng)元、混合損傷后肢體癱瘓的鑒定確證有因交通事故引起的顱腦、脊髓或周圍神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)；肢體的癱瘓與損傷部位相吻合，則可以認定損傷與癱瘓直接相關(guān)。正確的肌力測定對于傷殘等級的判定至關(guān)重要。盡可能排除主觀因素影響，根據(jù)損傷部位、感覺障礙分布、肌張力及有無肌肉萎縮情況結(jié)合檢查的專業(yè)技巧，使得肌力測試結(jié)果接近真實情況。19損傷后肢體癱瘓的鑒定確證有因交通事故引起的顱腦、脊髓或周圍神案例二原發(fā)性損傷:頸椎骨折伴脫位,頸髓部分性損傷后遺癥：頸部關(guān)節(jié)活動障礙；肢體癱瘓。信息利用:CT閱片、肌電圖、頸部活動度計算、肌力描述適用條款：損傷程度鑒定或傷殘等級評定(多條)鑒定結(jié)論：專家公議整體評價：條理是否清楚,理由是否充分,專業(yè)用語是否規(guī)范,重點是否突出，結(jié)論是否嚴謹、精煉。20案例二原發(fā)性損傷:頸椎骨折伴脫位,頸髓部分性損傷20非器質(zhì)性肢體癱的鑒定某女,36歲,乘坐出租車時因車輛急剎車致頭面部受傷。曾鑒定為：外傷性椎間盤突出，脊髓損傷，致左側(cè)半身偏癱，評定為重傷，交通事故二級傷殘。損傷當天病歷：左上、下肢肌力約Ⅳ級，感覺遲鈍，病理反射未引出。右側(cè)鼻唇溝加深，伸舌向右側(cè)偏，雙側(cè)瞳孔等大，對光反應(yīng)存在，雙眼球活動正常。左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)上、下肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌張力正常，雙側(cè)膝、踝反射引出，病理反射未引出。21非器質(zhì)性肢體癱的鑒定某女,36歲,乘坐出租車時因車輛急剎車致非器質(zhì)性肢體癱(分析說明)被鑒定人趙某乘坐出租車時遇車輛急剎車，之后出現(xiàn)左上、下肢麻木、乏力，并逐漸出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱。其傷后多次頭顱、頸椎CT及MRI檢查提示頸椎4/5、5/6椎間盤輕度突出，未發(fā)現(xiàn)急性損傷的征象。目前被鑒定人左側(cè)肢體肌力0級，感覺障礙。其神經(jīng)系統(tǒng)檢查情況與影像學表現(xiàn)不符，難以用器質(zhì)性病變解釋。22非器質(zhì)性肢體癱(分析說明)被鑒定人趙某乘坐出租車時遇車輛急剎非器質(zhì)性肢體癱（結(jié)論）被鑒定人趙某目前左側(cè)肢體肌力0級，感覺障礙，其神經(jīng)系統(tǒng)檢查情況與影像學表現(xiàn)不相符，難以用器質(zhì)性病變解釋。23非器質(zhì)性肢體癱（結(jié)論）被鑒定人趙某目前左側(cè)肢體肌力0級，感覺非器質(zhì)性肢體癱(鑒定結(jié)論在審判中的作用)單純從軀體損傷角度，排除器質(zhì)性損傷；還應(yīng)考慮精神、心理因素。24非器質(zhì)性肢體癱(鑒定結(jié)論在審判中的作用)單純從軀體損傷角度，非器質(zhì)性肢體癱(鑒定書書寫)1.原發(fā)性損傷:遭受外力作用后致全身多處軟組織損傷及外傷后血尿。2.傷后出現(xiàn)的異常、目前狀況、“未發(fā)現(xiàn)致其左側(cè)軀體感覺和功能障礙的器質(zhì)性損傷或病變”或“……難以用器質(zhì)性病變解釋”

3.……臨床表現(xiàn)符合癔癥性軀體障礙的診斷。4.事件與……存在間接因果關(guān)系。

25非器質(zhì)性肢體癱(鑒定書書寫)1.原發(fā)性損傷:遭受外力作用后致耳損傷-鼓膜損傷鼓膜損傷a.確證耳部遭受外力作用；b.鼓膜穿孔具有外傷性特征(大部分位于鼓膜緊張部前下方，穿孔為不規(guī)則形，邊緣有血跡)；c.排除陳舊性或疾病性鼓膜穿孔。26耳損傷-鼓膜損傷鼓膜損傷262727案例128案例128[鼓膜損傷鑒定時需注意事項]1)常規(guī)攝鼓膜照片附鑒定書；特別是在急性期，一般在3-6天內(nèi)，外傷性特征不會消失。2)可以進行聽力檢查：純音測聽，提示輕度傳導性聽力下降，聲導抗檢查，傷耳因穿孔鼓室圖無法引出，或因穿孔小穿孔部位因血痂附著可以引出鼓室圖；或部分因穿孔微小，鼓室圖雖能引出，但外耳道容積明顯增大。3)與病理性穿孔鑒別：必要時攝中耳CT，了解中耳及乳突既往有無慢性中耳炎或乳突炎征象。29[鼓膜損傷鑒定時需注意事項]1)常規(guī)攝鼓膜照片附鑒定書；特別[既往傷或疾病時因果關(guān)系的判定]1.與病理性鼓膜穿孔相鑒別2.鼓膜疤痕基礎(chǔ)上再穿孔的鑒定3.外傷性穿孔愈合后再穿孔的鑒定4.鼓膜疤痕與外傷的關(guān)系鑒定30[既往傷或疾病時因果關(guān)系的判定]1.與病理性鼓膜穿孔相鑒別3聽力障礙鑒定原則了解案情,了解與聽力有關(guān)的臨床表現(xiàn)全面的聽力學檢查，評估聽閾。影像學檢查確定聽力障礙與損傷的關(guān)系（傷病關(guān)系）掌握標準和鑒定時限(傷后3-6個月)31聽力障礙鑒定原則了解案情,了解與聽力有關(guān)的臨床表現(xiàn)31聽力傷殘鑒定(案例四)男，30歲因交通事故受傷。傷后有昏迷,枕頭皮血腫,雙側(cè)鼻腔有出血枕骨骨折,枕部硬膜外血腫,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血.血腫清除術(shù),腦積水,右耳聽力下降傷后1年要求評殘。訴傷后經(jīng)常有頭暈、頭痛,行走不穩(wěn),右耳聽力下降。檢查:4.5×6cm顱骨缺損區(qū),四肢活動無受限，肌力5級。32聽力傷殘鑒定(案例四)男，30歲因交通事故受傷。32聽力損傷傷殘鑒定(案例四)顱腦損傷后遺癥有無聽力障礙聽力障礙的程度有無前庭功能障礙前庭功能障礙的程度33聽力損傷傷殘鑒定(案例四)顱腦損傷后遺癥33聽力障礙傷殘標準(道標)聽力障礙一耳≥91dB,另一耳≥72dB(五級)一耳≥91dB,另一耳56-71dB；雙耳≥72dB(六級)一耳≥91dB,另一耳41-55dB；一耳≥72dB，另一耳56-71dB(七級)一耳≥91dB;一耳≥72dB,另一耳41-55dB;或雙耳56-71dB(八級)一耳≥72dB；一耳56-71dB,另一耳41-55dB(九級)一耳56-71dB；雙耳41-55dB(十級)34聽力障礙傷殘標準(道標)聽力障礙34損傷程度標準聽力障礙輕傷：一耳≥41dB;雙耳≥30dB.重傷：一耳≥91dB;雙耳≥60dB35損傷程度標準聽力障礙35在聽力損傷程度鑒定、傷殘程度評定或職工工傷及職業(yè)病致殘程度的評定中，對聽力損失的評估主要看言語頻率下降的程度?，F(xiàn)有標準是取氣導0.5kHz、1kHz、2kHz三個頻率聽閾的均值數(shù)。36在聽力損傷程度鑒定、傷殘程度評定或職工工傷及職業(yè)病致殘程度的案例四客觀聽力檢測結(jié)果40Hz聽覺相關(guān)電位（tone）：左耳0.5、1k、2kHz反應(yīng)閾分別為：30dBnHL、30dBnHL、40dBnHL；右耳0.5Hz反應(yīng)閾為85dBnHL，1k、2kHz100dBHL均未引出波形。聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)0.5k、1k、2kHz（氣導）聽閾分別為：左耳9dBnHL、9dBnHL、7dBnHL，右耳為79dBnHL、89dBnHL、87dBnHL。37案例四客觀聽力檢測結(jié)果40Hz聽覺相關(guān)電位（tone）：左耳案例四：聽閾級的計算根據(jù)檢測實驗室聽覺誘發(fā)電位反應(yīng)閾與純音聽閾的關(guān)系進行修正。聽覺誘發(fā)電位反應(yīng)閾與純音聽閾之間有標準差，一般10~20分貝。右耳反應(yīng)閾=(85+100+100)÷3=95右耳聽閾=95-15=80(dBHL)38案例四：聽閾級的計算根據(jù)檢測實驗室聽覺誘發(fā)電位反應(yīng)閾與純音前庭平衡功能檢查——動態(tài)平衡儀動態(tài)平衡儀檢測結(jié)果：在閉眼、支撐板活動的情況下，平衡分數(shù)明顯低于正常值；感覺整合分析，存在視覺依賴，前庭功能低下。

視屏眼震電圖檢查右側(cè)水平半規(guī)管麻痹39前庭平衡功能檢查——動態(tài)平衡儀動態(tài)平衡儀檢測結(jié)果：在閉眼、支聽力損傷傷殘鑒定(案例四)鑒定結(jié)論：損傷后遺留的右耳重度聽覺障礙(72～90dB),右側(cè)前庭功能障礙及顱骨缺損分別構(gòu)成道路交通事故九級、十級、十級傷殘。40聽力損傷傷殘鑒定(案例四)鑒定結(jié)論：40總結(jié)：聽力障礙鑒定方法確定聽閾：純音聽閾測試，聲導抗，40Hz聽覺相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位、皮層誘發(fā)電位。確定聽力損傷的部位：聲導抗、聽覺腦干反應(yīng)、耳蝸電圖、耳聲發(fā)射的檢查。前庭功能檢查以及聽通路影像學檢查，如顳骨CT薄層掃描，必要時作耳蝸及耳蝸神經(jīng)CT或MRI三維重建。41總結(jié)：聽力障礙鑒定方法確定聽閾：純音聽閾測試，聲導抗，40H鼻損傷輕傷：鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨線形骨折伴有明顯移位的；重傷：鼻缺損、塌陷或者歪曲致使顯著變形（“重標”第十二條）.42鼻損傷輕傷：鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨線形骨折伴有明顯移位的鼻骨骨折的鑒定1.確定骨折類型和移位程度：鼻骨側(cè)位片:明確骨折折、有前后移位。不明確時，應(yīng)多方位攝片，如鼻骨薄層CT平掃+軸位+矢狀位確定有無側(cè)方移位。2.鼻外形及腔功能的檢查；3.鼻骨骨折須進行手術(shù)整復的;43鼻骨骨折的鑒定1.確定骨折類型和移位程度：鼻骨側(cè)位片:明確骨牙齒損傷牙齒脫落：當時脫落后再植；牙齒松動三度以上無法保留，需手術(shù)拔除的；牙齒折斷冠折>1/2或露髓;根折;根冠折傷病關(guān)系常規(guī)攝口腔全景片，局部牙片。44牙齒損傷常規(guī)攝口腔全景片，局部牙片。44口腔損傷

1╀1牙冠缺失,見橫斷面新銳,斷面高出牙齦緣2毫米,見露牙髓,探痛（+）,松動不明顯,未見齦裂傷。

1╀1義齒修復后，74╀6567冠缺，6╀缺如，765432╀234冠折修復后。45口腔損傷1╀1牙冠缺失,見橫斷面新銳,斷面高出牙齦緣2毫面部損傷(創(chuàng)/瘢痕)輕傷：面部軟組織單個創(chuàng)口長度達3.5cm，累計長度達5cm；頜面部穿透創(chuàng)(十四條)。輕傷：面部損傷后留有明顯瘢痕，單條長3cm或者累計長度達4cm（第十五）；明顯疤痕，單塊面積2平方厘米或者累計面積達3平方厘米（第十五條）；46面部損傷(創(chuàng)/瘢痕)輕傷：面部軟組織單個創(chuàng)口長度達3.5cm面部損傷(創(chuàng)/疤痕)條款的理解1.面部不明顯瘢痕長度大于規(guī)定的創(chuàng)口長度時,可以引用十四條,評定為輕傷;(鑒定中應(yīng)給分析說明:目前瘢痕長度大于3.5cm,推斷當時的創(chuàng)口大于3.5cm);2.引用<輕標>十五條必須滿足明顯瘢痕的要求。47面部損傷(創(chuàng)/疤痕)條款的理解47面部創(chuàng)(案例)《人體輕傷鑒定標準(試行)》中關(guān)于面部軟組織損傷條款，涉及第十四條和第十五條，符合第十五條的疤痕是增生性或凹陷性疤痕。本案面部疤痕的性狀不符合，且鑒定時機未到，但是其疤痕長度已大于《人體輕傷鑒定標準(試行)》第十四條規(guī)定創(chuàng)長，說明損傷當時已達輕傷。因此，可以參照第十四條，評定為輕傷。48面部創(chuàng)(案例)《人體輕傷鑒定標準(試行)》中關(guān)于面部軟組織損面部明顯疤痕的理解重傷(十六條):量標,質(zhì)標,位標均須符合。面部損傷后留有明顯條狀疤痕，單條長于5cm，兩條累計長度長于8cm，三條以上累計總長度長于10cm……致使眼瞼、鼻、口唇、面頰等部位容貌毀損或者功能障礙。鑒定時機:3-6月后。質(zhì)標：明顯色差，有一定的寬度，增生或凹陷量標位標：面部中心位置49面部明顯疤痕的理解重傷(十六條):量標,質(zhì)標,位標均須符合。容貌毀損容貌毀損常見情形：(1)面部遺留明顯條狀或者較大面積的塊狀疤痕；(2)面部五官毀損；(3)面神經(jīng)麻痹引起表情肌癱瘓、面部變形和功能障礙；(4)骨折畸形愈合致使面部不對稱、嚴重變形。50容貌毀損容貌毀損常見情形：(1)面部遺留明顯條狀或者較大面積關(guān)于頜面部貫通創(chuàng)(輕標十四條)1.證實為全層貫通；病史記錄、彩超；2.皮膚創(chuàng)口有一定長度（大于1cm）；3.標準的理解：頜面部的范圍：廣義和狹義。兩種觀點：a.唇穿通創(chuàng)，應(yīng)援引唇損傷專門性條款-標準?？顚Ｓ谩.唇部皮膚部位的貫通創(chuàng)可以參照此條。4.本地區(qū)應(yīng)統(tǒng)一。51關(guān)于頜面部貫通創(chuàng)(輕標十四條)1.證實為全層貫通；病史記錄燒、燙傷的損傷程度和傷殘鑒定

火焰燒傷全身多處20分鐘。檢查：創(chuàng)面主要位于右手、后腰及臀部，面積約7%TBSAⅡ°-Ⅲ°。創(chuàng)面起大小不等水泡，破潰處基底潮紅或紅白相間，痛覺遲鈍。疤痕5%52燒、燙傷的損傷程度和傷殘鑒定火焰燒傷全身多處20分鐘。檢查先用手掌法初步測量，如果面積數(shù)在相關(guān)標準等級臨界(分界線左右)，難以明確的，則應(yīng)用薄膜復制后經(jīng)計算機測算。53先用手掌法初步測量，如果面積數(shù)在相關(guān)標準等級臨界(分界線左右休克重傷八十條所指的休克是：創(chuàng)傷性休克；失血性休克；感染性休克。不包疼痛性休克。且休克程度已達到抑制期，危機生命。54休克重傷八十條所指的休克是：創(chuàng)傷性休克；失血性休克；感染性休

損傷程度鑒定原則對影響人身健康的原發(fā)性損傷及其并發(fā)癥應(yīng)以損傷當時的傷情為主；對影響容貌和組織、器官功能的應(yīng)以損傷后果或者結(jié)局為主；對于傷情在臨界狀態(tài)的，就低不就高；對于傷情一時不能確定的，先輕后重。55損傷程度鑒定原則對影響人身健康的原發(fā)性損傷及其并發(fā)癥應(yīng)以損失血性休克鑒定原則1.大量失血的損傷基礎(chǔ)（損傷范圍，血管損傷）2.休克的臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）3.實驗室檢查（血常規(guī)）4.抗休克治療（輸液量等）在此類案件的材料收集和分析說明均應(yīng)包括上述四方面56失血性休克鑒定原則1.大量失血的損傷基礎(chǔ)（損傷范圍，血管損傷人體損傷鑒定案例分析57人體損傷鑒定案例分析1鑒定結(jié)論與醫(yī)學診斷區(qū)別目的不同:

思維方式不同責任與義務(wù)不同58鑒定結(jié)論與醫(yī)學診斷區(qū)別目的不同:2《人大決定》

司法鑒定實行鑒定人負責制度。鑒定人應(yīng)當獨立進行鑒定(第十條)在訴訟中，當事人對鑒定意見有異議的，經(jīng)人民法院依法通知，鑒定人應(yīng)當出庭作證(十一條)

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59《人大決定》司法鑒定實行鑒定人負責制度。鑒定人應(yīng)當獨立進行原發(fā)性損傷并發(fā)癥繼發(fā)病變后果法醫(yī)學層面客觀的技術(shù)方法證實證實法醫(yī)臨床鑒定基本思路傷病關(guān)系60原發(fā)性損傷并發(fā)癥后果法醫(yī)學層面證實證實法醫(yī)臨床鑒定基本思路傷第三章脊髓和周圍神經(jīng)損傷案例分析615脊髓損傷案例一(損傷程度鑒定)鈍性物體打擊頭部，有昏迷史。頭頂部有一傷口長6厘米;次日逐漸出現(xiàn)的肢體癱；頭顱CT：頂部右側(cè)局部頭皮軟組織腫脹，顱骨未見明顯骨折，腦內(nèi)未見損傷性改變。頸部X片及MRI提示：環(huán)樞椎半脫位，頸髓出血；62脊髓損傷案例一(損傷程度鑒定)鈍性物體打擊頭部，有昏迷史。6脊髓損傷案例一(損傷程度鑒定)一月后法醫(yī)鑒定檢查:神清,步入檢查室,頂部稍偏右側(cè)有一條長5.5厘米條狀瘢痕,頸部頸托固定中。右上肢肌力3級,肌張力稍減退,余肢體肌力5級,雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射存在,霍夫曼氏征(-)。腹壁反射、提睪反射存在,雙側(cè)巴彬斯基征（-）。63脊髓損傷案例一(損傷程度鑒定)一月后法醫(yī)鑒定檢查:神清,步入脊髓損傷案例一鑒定思路致傷方式的分析頭部遭受外力—頸部損傷損傷類型的確定—脊髓震蕩？脊髓損傷？多根脊神經(jīng)損傷?

臨床體征、MRI、電生理(SEPorMEP了解脊髓功能)。損傷程度的確定—條款適用64脊髓損傷案例一鑒定思路致傷方式的分析8關(guān)于脊髓損傷鑒定標準《人體重傷鑒定標準》脊柱骨折或者脫位,伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷（八十條）；脊髓實質(zhì)性損傷影響脊髓功能，如肢體功能、性功能或者大小便嚴重障礙(八十一條)?！度梭w輕傷鑒定標準(試行)》脊柱骨折或者脫位;外傷性性椎間盤突出;外傷性影響脊髓功能,短期內(nèi)能恢復的(四十三條)。65關(guān)于脊髓損傷鑒定標準《人體重傷鑒定標準》9分析說明被鑒定人李某被他人持械打擊頭部,當時有頭皮創(chuàng)。損傷后次日病歷記錄有“右臂無力”等,并逐漸加重,后出現(xiàn)“左側(cè)肢體肌力2級,右側(cè)肢體肌力0-1級”。影像學資料顯示寰樞椎半脫位；頸2椎體水平脊髓損傷后出血改變。根據(jù)李某頭部損傷受力情況分析,其頭部遭受外力作用時,頸部在力的作用下出現(xiàn)曲屈、旋轉(zhuǎn),齒狀突向一側(cè)偏移并傷及頸髓，出現(xiàn)肢體功能障礙等影響脊髓功能癥狀和體征。目前其脊髓功能有所恢復,仍遺留右上肢肌力下降(3級)等功能障礙。參照《人體重傷鑒定標準》中第八十條、第八十一條之規(guī)定,其頸椎脫位伴有頸髓實質(zhì)性損傷并影響脊髓功能,已構(gòu)成重傷。66分析說明被鑒定人李某被他人持械打擊頭部,當時有頭皮創(chuàng)。損傷后鑒定結(jié)論被鑒定人李某被他人持械打擊頭部，致寰樞椎半脫位伴有頸髓損傷，并影響脊髓功能，上述損傷已構(gòu)成重傷。67鑒定結(jié)論被鑒定人李某被他人持械打擊頭部，致寰樞椎半脫位伴有頸關(guān)于脊髓損傷鑒定標準傷殘鑒定標準肢體癱截癱、偏癱大、小便失禁感覺缺失陰莖勃起功能障礙68關(guān)于脊髓損傷鑒定標準傷殘鑒定標準12肢體癱瘓條款四肢癱（三肢以上肌力3級以下）(一級)四肢癱（二肢以上肌力2級以下）(二級)四肢癱（二肢以上肌力3級以下）(三級)四肢癱（二肢以上肌力4級以下）(四級)截癱（肌力2級以下）伴大便和小便失禁(一級)偏癱或截癱（肌力2級以下）(二級)偏癱或截癱（肌力3級以下）(三級)偏癱或截癱（肌力4級以下）(四級)偏癱或截癱（一肢以上肌力2級以下）(五級)偏癱或截癱（一肢以上肌力3級以下）(六級)偏癱或截癱（一肢以上肌力4級）(七級)69肢體癱瘓條款四肢癱（三肢以上肌力3級以下）(一級)13肢體癱瘓與感覺障礙單癱（肌力2級以下）(五級)單癱（肌力3級以下）(六級)單癱（肌力4級）(七級)半身或偏身型完全性感覺缺失(七級)半身或偏身型深感覺缺失(八級)半身或偏身型淺感覺缺失(九級)半身或偏身型淺感覺分離性缺失(十級)一肢體完全性感覺缺失(十級)節(jié)段性完全性感覺缺失(十級)70肢體癱瘓與感覺障礙單癱（肌力2級以下）(五級)14周圍神經(jīng)損傷鑒定相關(guān)標準《人體重傷鑒定標準》肢體重要神經(jīng)(臂叢及其重要分支、腰骶叢及其重要分支)損傷,影響肢體運動功能(二十條)《人體輕傷鑒定標準(試行)》肢體損傷傷及感覺神經(jīng)影響功能(二十一條)；周圍神經(jīng)《傷殘》評定相關(guān)標準肢體癱、感覺缺失、關(guān)節(jié)功能障礙。71周圍神經(jīng)損傷鑒定相關(guān)標準《人體重傷鑒定標準》15周圍神經(jīng)損傷案例分析(案例三)原發(fā)性損傷：左肘關(guān)節(jié)損傷：左肱骨外髁骨折，橈骨小頭骨折伴尺神經(jīng)損傷。后遺癥：左肘關(guān)節(jié)功能受限：屈曲110°,伸直-60;左前臂旋轉(zhuǎn)受限：旋前20°,旋后50°;尺神經(jīng)損傷：左手環(huán)、小指功能大部分喪失(各9%)，一手指內(nèi)收功能障礙(肌電圖證實)。72周圍神經(jīng)損傷案例分析(案例三)原發(fā)性損傷：左肘關(guān)節(jié)損傷：左肱周圍神經(jīng)損傷案例分析(案例三)經(jīng)計算肘關(guān)節(jié)功能喪失為66.7%，肘關(guān)節(jié)權(quán)重系數(shù)為0.12，66.7%×0.12=8%，未達一肢功能喪失10%；一側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失經(jīng)計算為61%；故均不構(gòu)成傷殘。尺神經(jīng)損傷影響的手指功能障礙，評定傷殘。73周圍神經(jīng)損傷案例分析(案例三)經(jīng)計算肘關(guān)節(jié)功能喪失為66.7損傷后肢體癱瘓的傷殘鑒定中樞性癱——上神經(jīng)元、下神經(jīng)元、混合型周圍性癱——周圍神經(jīng)損傷后其所支配的肌肉呈遲緩性癱瘓。傷殘等級的確定——癱瘓的范圍和程度。74損傷后肢體癱瘓的傷殘鑒定中樞性癱——上神經(jīng)元、下神經(jīng)元、混合損傷后肢體癱瘓的鑒定確證有因交通事故引起的顱腦、脊髓或周圍神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)；肢體的癱瘓與損傷部位相吻合，則可以認定損傷與癱瘓直接相關(guān)。正確的肌力測定對于傷殘等級的判定至關(guān)重要。盡可能排除主觀因素影響，根據(jù)損傷部位、感覺障礙分布、肌張力及有無肌肉萎縮情況結(jié)合檢查的專業(yè)技巧，使得肌力測試結(jié)果接近真實情況。75損傷后肢體癱瘓的鑒定確證有因交通事故引起的顱腦、脊髓或周圍神案例二原發(fā)性損傷:頸椎骨折伴脫位,頸髓部分性損傷后遺癥：頸部關(guān)節(jié)活動障礙；肢體癱瘓。信息利用:CT閱片、肌電圖、頸部活動度計算、肌力描述適用條款：損傷程度鑒定或傷殘等級評定(多條)鑒定結(jié)論：專家公議整體評價：條理是否清楚,理由是否充分,專業(yè)用語是否規(guī)范,重點是否突出，結(jié)論是否嚴謹、精煉。76案例二原發(fā)性損傷:頸椎骨折伴脫位,頸髓部分性損傷20非器質(zhì)性肢體癱的鑒定某女,36歲,乘坐出租車時因車輛急剎車致頭面部受傷。曾鑒定為：外傷性椎間盤突出，脊髓損傷，致左側(cè)半身偏癱，評定為重傷，交通事故二級傷殘。損傷當天病歷：左上、下肢肌力約Ⅳ級，感覺遲鈍，病理反射未引出。右側(cè)鼻唇溝加深，伸舌向右側(cè)偏，雙側(cè)瞳孔等大，對光反應(yīng)存在，雙眼球活動正常。左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)上、下肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌張力正常，雙側(cè)膝、踝反射引出，病理反射未引出。77非器質(zhì)性肢體癱的鑒定某女,36歲,乘坐出租車時因車輛急剎車致非器質(zhì)性肢體癱(分析說明)被鑒定人趙某乘坐出租車時遇車輛急剎車，之后出現(xiàn)左上、下肢麻木、乏力，并逐漸出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱。其傷后多次頭顱、頸椎CT及MRI檢查提示頸椎4/5、5/6椎間盤輕度突出，未發(fā)現(xiàn)急性損傷的征象。目前被鑒定人左側(cè)肢體肌力0級，感覺障礙。其神經(jīng)系統(tǒng)檢查情況與影像學表現(xiàn)不符，難以用器質(zhì)性病變解釋。78非器質(zhì)性肢體癱(分析說明)被鑒定人趙某乘坐出租車時遇車輛急剎非器質(zhì)性肢體癱（結(jié)論）被鑒定人趙某目前左側(cè)肢體肌力0級，感覺障礙，其神經(jīng)系統(tǒng)檢查情況與影像學表現(xiàn)不相符，難以用器質(zhì)性病變解釋。79非器質(zhì)性肢體癱（結(jié)論）被鑒定人趙某目前左側(cè)肢體肌力0級，感覺非器質(zhì)性肢體癱(鑒定結(jié)論在審判中的作用)單純從軀體損傷角度，排除器質(zhì)性損傷；還應(yīng)考慮精神、心理因素。80非器質(zhì)性肢體癱(鑒定結(jié)論在審判中的作用)單純從軀體損傷角度，非器質(zhì)性肢體癱(鑒定書書寫)1.原發(fā)性損傷:遭受外力作用后致全身多處軟組織損傷及外傷后血尿。2.傷后出現(xiàn)的異常、目前狀況、“未發(fā)現(xiàn)致其左側(cè)軀體感覺和功能障礙的器質(zhì)性損傷或病變”或“……難以用器質(zhì)性病變解釋”

3.……臨床表現(xiàn)符合癔癥性軀體障礙的診斷。4.事件與……存在間接因果關(guān)系。

81非器質(zhì)性肢體癱(鑒定書書寫)1.原發(fā)性損傷:遭受外力作用后致耳損傷-鼓膜損傷鼓膜損傷a.確證耳部遭受外力作用；b.鼓膜穿孔具有外傷性特征(大部分位于鼓膜緊張部前下方，穿孔為不規(guī)則形，邊緣有血跡)；c.排除陳舊性或疾病性鼓膜穿孔。82耳損傷-鼓膜損傷鼓膜損傷268327案例184案例128[鼓膜損傷鑒定時需注意事項]1)常規(guī)攝鼓膜照片附鑒定書；特別是在急性期，一般在3-6天內(nèi)，外傷性特征不會消失。2)可以進行聽力檢查：純音測聽，提示輕度傳導性聽力下降，聲導抗檢查，傷耳因穿孔鼓室圖無法引出，或因穿孔小穿孔部位因血痂附著可以引出鼓室圖；或部分因穿孔微小，鼓室圖雖能引出，但外耳道容積明顯增大。3)與病理性穿孔鑒別：必要時攝中耳CT，了解中耳及乳突既往有無慢性中耳炎或乳突炎征象。85[鼓膜損傷鑒定時需注意事項]1)常規(guī)攝鼓膜照片附鑒定書；特別[既往傷或疾病時因果關(guān)系的判定]1.與病理性鼓膜穿孔相鑒別2.鼓膜疤痕基礎(chǔ)上再穿孔的鑒定3.外傷性穿孔愈合后再穿孔的鑒定4.鼓膜疤痕與外傷的關(guān)系鑒定86[既往傷或疾病時因果關(guān)系的判定]1.與病理性鼓膜穿孔相鑒別3聽力障礙鑒定原則了解案情,了解與聽力有關(guān)的臨床表現(xiàn)全面的聽力學檢查，評估聽閾。影像學檢查確定聽力障礙與損傷的關(guān)系（傷病關(guān)系）掌握標準和鑒定時限(傷后3-6個月)87聽力障礙鑒定原則了解案情,了解與聽力有關(guān)的臨床表現(xiàn)31聽力傷殘鑒定(案例四)男，30歲因交通事故受傷。傷后有昏迷,枕頭皮血腫,雙側(cè)鼻腔有出血枕骨骨折,枕部硬膜外血腫,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血.血腫清除術(shù),腦積水,右耳聽力下降傷后1年要求評殘。訴傷后經(jīng)常有頭暈、頭痛,行走不穩(wěn),右耳聽力下降。檢查:4.5×6cm顱骨缺損區(qū),四肢活動無受限，肌力5級。88聽力傷殘鑒定(案例四)男，30歲因交通事故受傷。32聽力損傷傷殘鑒定(案例四)顱腦損傷后遺癥有無聽力障礙聽力障礙的程度有無前庭功能障礙前庭功能障礙的程度89聽力損傷傷殘鑒定(案例四)顱腦損傷后遺癥33聽力障礙傷殘標準(道標)聽力障礙一耳≥91dB,另一耳≥72dB(五級)一耳≥91dB,另一耳56-71dB；雙耳≥72dB(六級)一耳≥91dB,另一耳41-55dB；一耳≥72dB，另一耳56-71dB(七級)一耳≥91dB;一耳≥72dB,另一耳41-55dB;或雙耳56-71dB(八級)一耳≥72dB；一耳56-71dB,另一耳41-55dB(九級)一耳56-71dB；雙耳41-55dB(十級)90聽力障礙傷殘標準(道標)聽力障礙34損傷程度標準聽力障礙輕傷：一耳≥41dB;雙耳≥30dB.重傷：一耳≥91dB;雙耳≥60dB91損傷程度標準聽力障礙35在聽力損傷程度鑒定、傷殘程度評定或職工工傷及職業(yè)病致殘程度的評定中，對聽力損失的評估主要看言語頻率下降的程度。現(xiàn)有標準是取氣導0.5kHz、1kHz、2kHz三個頻率聽閾的均值數(shù)。92在聽力損傷程度鑒定、傷殘程度評定或職工工傷及職業(yè)病致殘程度的案例四客觀聽力檢測結(jié)果40Hz聽覺相關(guān)電位（tone）：左耳0.5、1k、2kHz反應(yīng)閾分別為：30dBnHL、30dBnHL、40dBnHL；右耳0.5Hz反應(yīng)閾為85dBnHL，1k、2kHz100dBHL均未引出波形。聽覺穩(wěn)態(tài)反應(yīng)0.5k、1k、2kHz（氣導）聽閾分別為：左耳9dBnHL、9dBnHL、7dBnHL，右耳為79dBnHL、89dBnHL、87dBnHL。93案例四客觀聽力檢測結(jié)果40Hz聽覺相關(guān)電位（tone）：左耳案例四：聽閾級的計算根據(jù)檢測實驗室聽覺誘發(fā)電位反應(yīng)閾與純音聽閾的關(guān)系進行修正。聽覺誘發(fā)電位反應(yīng)閾與純音聽閾之間有標準差，一般10~20分貝。右耳反應(yīng)閾=(85+100+100)÷3=95右耳聽閾=95-15=80(dBHL)94案例四：聽閾級的計算根據(jù)檢測實驗室聽覺誘發(fā)電位反應(yīng)閾與純音前庭平衡功能檢查——動態(tài)平衡儀動態(tài)平衡儀檢測結(jié)果：在閉眼、支撐板活動的情況下，平衡分數(shù)明顯低于正常值；感覺整合分析，存在視覺依賴，前庭功能低下。

視屏眼震電圖檢查右側(cè)水平半規(guī)管麻痹95前庭平衡功能檢查——動態(tài)平衡儀動態(tài)平衡儀檢測結(jié)果：在閉眼、支聽力損傷傷殘鑒定(案例四)鑒定結(jié)論：損傷后遺留的右耳重度聽覺障礙(72～90dB),右側(cè)前庭功能障礙及顱骨缺損分別構(gòu)成道路交通事故九級、十級、十級傷殘。96聽力損傷傷殘鑒定(案例四)鑒定結(jié)論：40總結(jié)：聽力障礙鑒定方法確定聽閾：純音聽閾測試，聲導抗，40Hz聽覺相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位、皮層誘發(fā)電位。確定聽力損傷的部位：聲導抗、聽覺腦干反應(yīng)、耳蝸電圖、耳聲發(fā)射的檢查。前庭功能檢查以及聽通路影像學檢查，如顳骨CT薄層掃描，必要時作耳蝸及耳蝸神經(jīng)CT或MRI三維重建。97總結(jié)：聽力障礙鑒定方法確定聽閾：純音聽閾測試，聲導抗，40H鼻損傷輕傷：鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨線形骨折伴有明顯移位的；重傷：鼻缺損、塌陷或者歪曲致使顯著變形（“重標”第十二條）.98鼻損傷輕傷：鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨線形骨折伴有明顯移位的鼻骨骨折的鑒定1.確定骨折類型和移位程度：鼻骨側(cè)位片:明確骨折折、有前后移位。不明確時，應(yīng)多方位攝片，如鼻骨薄層CT平掃+軸位+矢狀位確定有無側(cè)方移位。2.鼻外形及腔功能的檢查；3.鼻骨骨折須進行手術(shù)整復的;99鼻骨骨折的鑒定1.確定骨折類型和移位程度：鼻骨側(cè)位片:明確骨牙齒損傷牙齒脫落：當時脫落后再植；牙齒松動三度以上無法保留，需手術(shù)拔除的；牙齒折斷冠折>1/2或露髓;根折;根冠折傷病關(guān)系常規(guī)攝口腔全景片，局部牙片。100牙齒損傷常規(guī)攝口腔全景片，局部牙片。44口腔損傷

1╀1牙冠缺失,見橫斷面新銳,斷面高出牙齦緣2毫米,見露牙髓,探痛（+）,松動不明顯,未見齦裂傷。

1╀1義齒修復后，74╀6567冠缺，6╀缺如，765432╀234冠折修復后。101口腔損傷1╀1牙冠缺失,見橫斷面新銳,斷面高出