最新醫(yī)院核心制度項(xiàng)

關(guān)于最新醫(yī)院核心制度項(xiàng)第1頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五醫(yī)院核心制度執(zhí)行現(xiàn)狀

現(xiàn)狀:醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療核心制度;醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力

第2頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五目的：

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由醫(yī)務(wù)處、科教科、護(hù)理部等部門根據(jù)國家和安徽省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件通知精神，整理了最新《醫(yī)院核心制度匯編》培訓(xùn)材料，以供各科室參照學(xué)習(xí)。第3頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五相對(duì)于我院醫(yī)務(wù)處、科教科等部門印發(fā)的“2015版的19項(xiàng)核心制度”，本次列入了共18項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》是最新增加的2項(xiàng)制度；《醫(yī)患溝通制度》、《轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度》、《特診特治告知制度》在本版本中未列入核心制度。但也是大家必須掌握的“相對(duì)核心制度”。第4頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五最新18項(xiàng)核心制度

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由醫(yī)務(wù)處、科教科、護(hù)理部等部門根據(jù)國家和安徽省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件通知精神，整理了最新《醫(yī)院核心制度匯編》培訓(xùn)材料，以供各科室參照學(xué)習(xí)。第5頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五最新18項(xiàng)核心制度

相對(duì)于我院醫(yī)務(wù)處、科教科等部門印發(fā)的“2015版的19項(xiàng)核心制度”，本次列入了共18項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》是最新增加的2項(xiàng)制度；《醫(yī)患溝通制度》、《轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度》、《特診特治告知制度》在本版本中未列入核心制度。但也是大家必須掌握的“相對(duì)核心制度”。第6頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五最新18項(xiàng)核心制度

文中所涉及的內(nèi)容如有與當(dāng)前國家法律法規(guī)或衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度相抵觸的，則依照國家法律法規(guī)和衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度執(zhí)行，并請(qǐng)大家在學(xué)習(xí)的過程中及時(shí)提出寶貴意見，以便我們修訂。核心制度是相對(duì)的，并不意味其它規(guī)章制度不重要，全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以學(xué)習(xí)核心制度為契機(jī)，深入開展和本人專業(yè)相關(guān)的制度和職責(zé)的學(xué)習(xí)，并在臨床醫(yī)療工作中自覺遵守和運(yùn)用，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。其它方面的醫(yī)院規(guī)章制度和人員職責(zé)見《醫(yī)院工作制度和工作人員職責(zé)匯編》第7頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五最新18項(xiàng)核心制度

“醫(yī)院核心制度”是全院醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該掌握的基本知識(shí)和技能，也是“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核內(nèi)容之一，望各科室負(fù)責(zé)人認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。該材料可在醫(yī)院網(wǎng)站（/）或礦建總醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息群（176200456）-群空間-文件中下載。第8頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五醫(yī)院核心制度目錄1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度4、會(huì)診制度5、急?；颊邠尵戎贫?、手術(shù)分級(jí)制度7、手術(shù)前病例討論制度8、死亡病例討論制度9、分級(jí)護(hù)理制度10、值班與交接班制度11、查對(duì)制度12、病歷書寫管理制度

13、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14、臨床用血審核制度

15、手術(shù)安全核查制度16、危急值報(bào)告制度17、抗菌藥物分級(jí)管理制度18、信息安全管理制度

第9頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五首診負(fù)責(zé)制度患者首先就診的科室為首診科室第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師第10頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。需請(qǐng)會(huì)診的，要及時(shí)會(huì)診。需住院的，負(fù)責(zé)收住入院。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。第11頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五積極搶救急、危、重癥患者。復(fù)合傷或涉及多個(gè)科室的搶救，為明確哪個(gè)科室主管前，由首診科室負(fù)責(zé)診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診和決定收住科室等的決定權(quán)。第12頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。第13頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與對(duì)方做好交接。首診醫(yī)師對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記，被查。首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接記錄。第14頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時(shí)查房，每日至少二次。第15頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時(shí)查房；日常查房每日一次。第16頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。第17頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五危重患者搶救制度任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。

制定應(yīng)急預(yù)案。

制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。第18頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級(jí)醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場。第19頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。適時(shí)與患者家屬溝通，書面告知要及時(shí)簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。第20頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五及時(shí)書寫搶救記錄。因搶救而未能及時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加注明。

搶救結(jié)果，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。第21頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五會(huì)診制度門診會(huì)診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會(huì)診。急診會(huì)診：電話邀請(qǐng)或標(biāo)有“急”字的會(huì)診單邀請(qǐng)，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室。第22頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五院內(nèi)會(huì)診：被邀科室收到會(huì)診單48小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。院外會(huì)診：按衛(wèi)生部2005年42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。第23頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五查對(duì)制度開醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，要查對(duì)。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要“三查十對(duì)”。使用藥品前，要查對(duì)。給藥前要查對(duì)。手術(shù)、輸血時(shí)要查對(duì)。各科室都要制定自己的查對(duì)制度，并認(rèn)真執(zhí)行。第24頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五值班與交接班制度值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制，不得擅離職守。做好早交班。第25頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五對(duì)危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。重大問題，及時(shí)報(bào)告。第26頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五疑難（危重）病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時(shí)組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，全院討論。第27頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷

討論目的

討論意見（每人發(fā)言記錄）

結(jié)論或主持人意見記錄者簽名第28頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五術(shù)前病例討論制度

中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。第29頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)方案第30頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施術(shù)后主要治療、護(hù)理措施術(shù)中用血的選擇圍手術(shù)期抗菌素選擇記錄者簽名第31頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。第32頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)討論。第33頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病歷報(bào)告。個(gè)人發(fā)言記錄、重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。結(jié)論和小結(jié)。記錄者簽名。第34頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五新技術(shù)準(zhǔn)入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類：

第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。第35頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。

第36頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。第37頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。第38頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。第39頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告---報(bào)告與申請(qǐng)表上交醫(yī)務(wù)科審核---院專家委員會(huì)論證并記錄---院領(lǐng)導(dǎo)審簽---醫(yī)務(wù)科備案---通知科室開展。第40頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術(shù)、新項(xiàng)目立即中止的七種情形：

1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用;2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用;

第41頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果;4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切;7、省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。第42頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書?？剖叶ㄆ诳偨Y(jié)評(píng)價(jià)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評(píng)估。第43頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會(huì)提交書面報(bào)告，說明原因。第44頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)級(jí)別應(yīng)與醫(yī)院等級(jí)、功能、任務(wù)一致醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)：

一級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較低，過程簡單，難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，過程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù)；

第45頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五

三級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較高，過程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)高，過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。各科室制定各科室手術(shù)分級(jí)目錄，報(bào)醫(yī)院審定。第46頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實(shí)際專業(yè)能力。搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實(shí)施，但要及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與。定期（只少每三年）對(duì)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。第47頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2002年版《規(guī)范》四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對(duì)打印病歷作了明確規(guī)定：

第48頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第49頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五

新版《規(guī)范》增加如下內(nèi)容:1.病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄麻醉前訪視記錄麻醉后訪視記錄手術(shù)安全核查記錄第50頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五

2.麻醉同意書3.輸血治療知情同意書4.病危通知書第51頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五

新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2.門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任第52頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五

4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行6.日常病程記錄時(shí)限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天

第53頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五

7.明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名

第54頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理，護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記?；颊叩淖o(hù)理級(jí)別，應(yīng)根據(jù)患者的情況變化及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。第55頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制度。

輸血管理：認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血只能接受安徽省衛(wèi)生廳或宿州市衛(wèi)生局指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過醫(yī)務(wù)處辦理申報(bào)審批有關(guān)手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報(bào)告單才能輸注。。。。。。。第56頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

第57頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五

2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

第58頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五

5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

第59頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

第60頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。第61頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五臨床“危急值“報(bào)告制度危急值的定義“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。第62頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五臨床“危急值“報(bào)告制度抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。第63頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五臨床“危急值“報(bào)告制度（一）分級(jí)原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

抗菌藥物分級(jí)具體見附件二抗菌藥物分級(jí)表。第64頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五臨床“危急值“報(bào)告制度（二）分級(jí)管理1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，第65頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五臨床“危急值“報(bào)告制度一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。第66頁，共72頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)48分，星期五信息安全管理制度

（一）計(jì)算機(jī)安全管理1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行。