外傷病程記錄病例紙

精心整理精心整理患者牛高，男，22歲，以“頭、胸、髖部、右上肢、左下肢外傷后意識障礙1天”為代主訴于2010年8月15B,0：30由唐河縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入。家屬代訴：患者于1天前在交通意外中傷及頭、胸、髖部、右上肢、左下肢等處，具體受傷機制不詳，受傷后情況不詳，被他人送至唐河縣人民醫(yī)院；診治不詳，患者嘔吐出胃內(nèi)容物約100ml，非噴射性，無四肢抽搐、二便失禁等癥狀，來我院，行頭胸部CT（2010年8月14日，p0141930）檢查示：左側(cè)半球內(nèi)可見多處團塊狀高密度灶，右側(cè)顳葉內(nèi)亦可見混雜密度灶，右側(cè)顳骨顱板下可見梭形高密度灶,縱裂池內(nèi)可見高密度鑄型，顱底池變窄，腦干受壓，中線右移位，右側(cè)顳骨可見骨折線。左肺野可見高密度團片灶，邊緣模糊，左側(cè)胸膜增厚，并可見積液。以“顱腦損傷”收住我科。入院查體：T37.0OC,P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，煩躁，查體不合作，GCS評分（E1M1V3）5分。頭右顳頂部見一直徑約6.0cm的丘型隆起，波動感不明顯；雙眼瞼青無紫，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)消失；右側(cè)外耳道有淡紅色血性液流出，乳突區(qū)未見異常。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織腫脹，雙月市呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下月市為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部見不規(guī)則形皮膚缺損，深達皮下，有滲出；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力皿級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。擬診討論：初步診斷：一、重型內(nèi)開放性顱腦損傷：1、左額葉、雙顳葉腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫；2、夕b傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、右顳部硬膜外血腫；4、右側(cè)顳骨骨折，右中顱底骨折；5、右顳頂部頭皮血腫；二、合并損傷：1、胸部閉合性損傷；（1）左肺挫裂傷并左側(cè)胸腔積液；（2）左胸壁軟組織軟組織損傷；2、髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮膚擦傷；3、吸入性肺炎。診斷依據(jù)：1、病史：頭、胸、髖部、右上肢、左下肢夕H傷后意識障礙1天；2、臨床癥狀體征：BP100/65mmHg,中度昏迷，煩躁，GCS評分（E1M1V3）5分；頭右顳頂部見一直徑約6.0cm的丘型隆起，波動感不明顯；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應(yīng)消失；右側(cè)外耳道有淡紅色血性液流出；精心整理精心整理精心整理頸抵抗，腦膜刺激征；左胸壁軟組織腫脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著；髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部見不規(guī)則形皮膚缺損，深達皮下，有滲出；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力皿級，肌張力減弱；生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性；3、頭胸部CT檢查。鑒別診斷：1、慢性硬膜下血腫：患者急性起病，頭顱CT檢查顱板下未見帶狀低密度影；2創(chuàng)傷性窒息：患者無窒息病史，面頸部未見散在出血點；3、硬膜外血腫:患者無昏迷一清醒一昏迷過程，頭顱CT未梭形高密度影。診療計劃：1、脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、止血等藥物治療；2、積極完善相關(guān)輔助檢查；3、密切觀察病情變化，及時復(fù)查頭顱CT，必要時手術(shù)治療；4、必要時請相關(guān)科室會診；5、醫(yī)患溝通：向患者家屬講明疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸規(guī)律和風(fēng)險，有血腫量增大或其他部位新發(fā)血腫的可能，家屬表示理解并簽字；6、請上級醫(yī)師查房后根據(jù)指示作進一步處理。支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師:2010年2010年8月15日，9：30張建黨主任醫(yī)師查房記錄患者入院當(dāng)日，張建黨主任醫(yī)師診視病人：復(fù)習(xí)病例，為患者做詳細的體格檢查：中度昏迷，煩躁，GCS評分（E1M1V3）5分；頭右顳頂部血腫存在，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)消失；右側(cè)外耳道無淡紅色血性液流出。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織腫脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出少；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力皿級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。張建黨主任醫(yī)師指出：該患夕b傷史明確，癥狀典型，體征直觀，有血腫量增大或其他部位新發(fā)血腫的可能。今日復(fù)查頭胸部CT示左顳葉血腫量增加；張建黨主任指示：密切觀察病情變化，今日復(fù)查頭顱CT，必要時手術(shù)治療。科主任指示已執(zhí)行，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：囑。2010年2010年8月15日，10：00術(shù)前小結(jié)精心整理患者牛高，男，22歲，以“頭、胸、髖部、右上肢、左下肢外傷后意識障礙1天”為代主訴于2010年8月15日,0：30由唐河縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入。查體：BP100/65mmHg，中度昏迷，煩躁，GCS評分（E1M1V3）5分；頭右顳頂部見一直徑約6.0cm的丘型隆起，波動感不明顯；雙眼瞼青無紫，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)消失；右側(cè)外耳道有淡紅色血性液流出，乳突區(qū)未見異常。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織腫脹，雙月市呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部見不規(guī)則形皮膚缺損，深達皮下，有滲出；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力皿級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。今日復(fù)查頭胸部CT示：左側(cè)額顳部顯示多發(fā)條紋狀及斑塊狀高密度影及周圍水中影，左側(cè)側(cè)腦室受壓，中線略右移。右側(cè)顳骨顱板下可見條狀略高密度影。左肺野可見高密度團片灶，邊緣模糊，左側(cè)胸膜增厚，并可見積液。保守治療效差，左側(cè)額顳葉腦挫裂傷水腫明顯，出現(xiàn)手術(shù)指征。術(shù)前診斷：一、重型內(nèi)開放性顱腦損傷：1、左額葉、雙顳葉腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫；2、夕b傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、右顳部硬膜下血腫；4、右側(cè)顳骨骨折，右中顱底骨折；5、右顳頂部頭皮血腫；二合并損傷：1、胸部閉合性損傷；（1）左肺挫裂傷并左側(cè)胸腔積液；（2）左胸壁軟組織軟組織損傷；2、髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮膚擦傷；3、吸入性肺炎。擬行左側(cè)改良翼點入路左側(cè)額顳葉血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：通知手術(shù)室，術(shù)區(qū)備皮，肌注術(shù)前針，術(shù)前談話、配血。術(shù)中注意仔細操作，嚴(yán)密止血，徹底清除血腫及壞死腦組織，保護正常腦組織。主治醫(yī)師：2010年8月15日，16：30術(shù)后首次病程記錄今在插管全麻下行“左側(cè)改良翼點入路左額顳葉血腫清除去骨瓣減壓術(shù)”。取左側(cè)改良翼點入路切口長約18.0cm,開骨窗約8.0cmx7.0cm,見腦壓高，腦博動消失，放射狀剪開硬腦膜，見左額顳葉腦挫裂傷出血，顱內(nèi)血腫總量約40ml，徹底清除血腫及挫傷無生機腦組織，嚴(yán)密止血，沖洗無活動性出血，腦搏動恢復(fù)，腦壓不高，人工神經(jīng)補片修補硬腦膜，嚴(yán)密止血，慶大霉素鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野無活動性出血，皮瓣復(fù)位，逐層關(guān)顱；術(shù)中麻醉滿意，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中止血嚴(yán)密，精心整理出血不多，約300ml，未輸血。術(shù)后病人昏迷，送NICU繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、止血等藥物治療，密切觀察病情變化。術(shù)后診斷同術(shù)前。主治醫(yī)師：2010年8月16日，9：00張建黨主任醫(yī)師查房記錄患者入院第二天，術(shù)后第一天，張建黨主任醫(yī)師診視病人：淺昏迷，輕度煩躁，生命體征平穩(wěn)；頭右顳頂部血腫存在，頭部切口敷料包扎，有淡紅色液滲出，骨窗壓力稍高，頭區(qū)引流管通暢，引流出淡紅色血性液約120ml；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)左側(cè)略遲鈍，右側(cè)遲鈍。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織腫脹，雙月市呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下月市為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出停止；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力皿級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。張建黨主任醫(yī)師指出：該患為左側(cè)改良翼點入路左額顳葉血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后第一天，意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)。張建黨主任指示：繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、止血等藥物治療；密切觀察病情變化，今日復(fù)查頭胸部CT,注意右側(cè)顳葉血腫有繼續(xù)增大的可能?？浦魅沃甘疽褕?zhí)行，換藥見切口稍紅腫，引流管口有淡紅色液滲出，在局麻下縫合一針，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月17日,9：00患者入院第三天，術(shù)后第二天，淺昏迷，輕度煩躁，生命體征平穩(wěn)；頭右顳頂部血腫減小，頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高，頭區(qū)引流管通暢，引流出淡紅色血性液約140ml；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應(yīng)左側(cè)略遲鈍，右側(cè)遲鈍。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織腫脹，雙市呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下市為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出停止；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力皿級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。昨復(fù)查頭胸部CT示：左側(cè)額顳部顯示多發(fā)條紋狀及斑塊狀高密度影及周圍水腫影，左側(cè)側(cè)腦室受壓，中線略右移。右側(cè)顳骨顱板下可見條狀略高密度影。精心整理左肺野可見高密度團片灶，邊緣模糊，左側(cè)胸膜增厚，并可見積液。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月18日,9：00術(shù)后第三天，患者淺昏迷，輕度煩躁，生命體征平穩(wěn)；頭右顳頂部血腫減小，頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高，頭區(qū)引流管通暢，引流出淡紅色血性液約80ml；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)左側(cè)略遲鈍，右側(cè)遲鈍。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織腫脹，雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出停止；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力皿級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。向家屬交待病情，擬拔出頭區(qū)引流管，拔管后可能出現(xiàn)發(fā)熱、意識狀態(tài)加重等，家屬簽字表示同意，換藥見切口稍紅腫，拔出引流管，留取腦脊液送檢，引流管頭端送細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。昨日化驗血常規(guī)：RBC2.78x10i”l,HGB88g/L,HCT26.4%，已給予輸血治療，繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月20日,9：00患者嗜睡，偶煩躁，生命體征平穩(wěn)；頭右顳頂部血腫小，頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應(yīng)左側(cè)略遲鈍，右側(cè)遲鈍。頸抵抗，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織腫脹，雙月市呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下月市為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷滲出停止；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力皿級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。換藥見切口稍紅腫，無滲出。昨日復(fù)查頭胸部CT示：右側(cè)顳骨部內(nèi)板下顯示弧形高密度影，其下方見梭形高密度影，臨近腦實質(zhì)受壓；左側(cè)額葉顯示斑片狀低密度影及點狀高密度影，左側(cè)側(cè)腦室顳角及后角擴張，臨近顱骨術(shù)后缺如，周圍軟組織腫脹。中線結(jié)構(gòu)受壓左移。左肺野顯示多發(fā)斑片狀高密度影，左側(cè)胸膜增厚，縱膈內(nèi)未精心整理見明顯異常淋巴腫。腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，血性，渾濁，無凝塊，潘氏試驗陽性，WBC計數(shù)3428個/uL,分類，分葉92%，單核8%；生化，氯化物121mmol/L，葡萄糖3.87mmol/L，蛋白質(zhì)1705.8mg/L。昨日化驗血常規(guī)：RBC3-28x1012/L,HGB103g/L,HCT29.7%，再次給予輸血治療，昨日化驗總蛋白57.80g/L,繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月21日，10：30腰穿記錄患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，輕度嗜睡，能喚醒，混合性失語，不煩躁，生命體征平穩(wěn)；頭右顳頂部血腫小，頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應(yīng)左側(cè)略遲鈍，右側(cè)遲鈍。頸抵抗減輕，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織腫脹，雙月市呼吸音粗，聞及濕性啰音，以左下肺為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷無滲出，形成血痂；右上肢無活動，肌張力低，余肢體有不自主活動，肌力皿級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。換藥見切口稍紅腫，無滲出。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側(cè)臥位，屈膝屈髖，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡(luò)合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸潤麻醉，垂直于背部略向前傾斜進針，第二次落空感后拔出針心，見暗紅色渾濁腦脊液流出，測壓力18cm水柱，留取10ml送檢，拔出針心，囑去枕平臥位6小時。繼續(xù)給予輸血治療，脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月22日，9：30腰穿記錄患者意識狀態(tài)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，清醒間斷輕度嗜睡，不完全混合性失語，生命體征平穩(wěn)；頭右顳頂部血腫消失，頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應(yīng)左側(cè)略遲鈍，右側(cè)遲鈍。頸抵抗減輕，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織腫脹輕，雙市呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下市為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷形成血痂；四肢自主活動，肌力皿級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。腦脊液常規(guī)：精心整理性質(zhì)，褐色，渾濁，無凝塊，潘氏試驗陽性，WBC計數(shù)2個/uL；生化，氯化物110mmol/L,葡萄糖3.04mmol/L，蛋白質(zhì)1638mg/L。換藥見切口稍紅腫，無滲出。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側(cè)臥位，屈膝屈髖，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡(luò)合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸潤麻醉，垂直于背部略向前傾斜進針，第二次落空感后拔出針心，見暗紅色渾濁腦脊液流出，留取10ml送檢，另放出10ml，拔出針心，囑去枕平臥位6小時。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月23日，12:00腰穿記錄患者意識狀態(tài)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，清醒偶間斷輕度嗜睡，不完全混合性失語，生命體征平穩(wěn)；頭右顳頂部血腫消失，頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)左側(cè)靈敏，右側(cè)略遲鈍。頸抵抗輕，腦膜刺激征陽性。左胸壁軟組織腫脹消失，雙月市呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下肺為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷形成血痂；四肢自主活動，肌力皿級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，暗紅色，無凝塊，潘氏試驗陽性，WBC計數(shù)626個/uL,多核75%，單核25%；生化，氯化物108.6mmol/L,葡萄糖2.61mmol/L,蛋白質(zhì)2404.2mg/L。換藥見切口稍紅腫，無滲出。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側(cè)臥位，屈膝屈髖，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡(luò)合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸潤麻醉，垂直于背部略向前傾斜進針，第二次落空感后拔出針心，見暗紅色渾濁腦脊液流出，測壓力22cm水柱，留取10ml送檢，另放出10ml，拔出針心，囑去枕平臥位6小時。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月24日，12：00腰穿記錄患者意識狀態(tài)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，清醒偶間斷輕度嗜睡，能正確回答問題，生命體征平穩(wěn)；頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力稍高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應(yīng)左側(cè)靈敏，右精心整理側(cè)略遲鈍。頸抵抗輕，腦膜刺激征弱陽性。雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下肺為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷形成血痂；四肢自主活動，肌力皿級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，血性；生化，氯化物121.8mmol/L，葡萄糖1.84mmol/L，蛋白質(zhì)3.47g/L；腦脊液細菌培養(yǎng)：蠟樣芽胞桿菌，疑為污染；引流管頭端細菌培養(yǎng)：表皮葡萄球菌，對應(yīng)用的抗生素頭抱哌酮、磷霉素耐藥，但患者無顱內(nèi)感染癥狀，疑為污染，待下次腦脊液細菌培養(yǎng)回報進行對比。換藥見切口無紅腫、滲出。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側(cè)臥位，屈膝屈髖，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡(luò)合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸潤麻醉，垂直于背部略向前傾斜進針，第二次落空感后拔出針心，見暗紅色渾濁腦脊液流出，測壓力22cm水柱，留取10ml送檢，另放出10ml，拔出針心，囑去枕平臥位6小時。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年8月25日,9：00腰穿記錄患者意識狀態(tài)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，清醒，認知力、理解力、定向力可，能正確回答問題，生命體征平穩(wěn)；頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力不高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應(yīng)左側(cè)靈敏，右側(cè)略遲鈍。頸抵抗輕，腦膜刺激征弱陽性。雙月市呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下月市為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷形成血痂；四肢自主活動，肌力皿級，肌張力減弱。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。昨日腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，血性，渾濁，無凝塊，潘氏試驗強陽性，WBC計數(shù)42個/uL；生化，氯化物98mmol/L,葡萄糖2.59mmol/L,蛋白質(zhì)2.25g/L；腦脊液細菌培養(yǎng)：無細菌培養(yǎng)，與前次對比，排除顱內(nèi)感染。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側(cè)臥位，屈膝屈髖，頸部向前屈曲，定位于腰3、4椎體間隙，常規(guī)絡(luò)合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸潤麻醉，垂直于背部略向前傾斜進針，第二次落空感后拔出針心，見淡紅色渾濁腦脊液流出，留取10ml送檢，另放出10ml，拔出針心，囑去枕平臥位6小

精心整理時。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑主治醫(yī)師：2010年2010年8月26日，9：00腰穿記錄患者清醒，認知力、理解力、定向力可，能正確回答問題，情緒反應(yīng)差，生命體征平穩(wěn)；頭部切口敷料包扎，無滲出，骨窗壓力不高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)靈敏。頸軟，腦膜刺激征陰性。雙月市呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下月市為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷處部分血痂脫落；四肢自主活動，肌力皿級，肌張力正常。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。昨日腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，血性，渾濁，無凝塊，潘氏試驗陽性，WBC計數(shù)506個/uL,多核28%單核18%生化氯化物110mmol/L,葡萄糖3.84mmol/L,蛋白質(zhì)1.83g/L；腦脊液細菌培養(yǎng)：無細菌培養(yǎng)。經(jīng)家屬同意并簽字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左側(cè)臥位，屈膝屈髖，頸部向前屈曲，定位于腰5、骶1椎體間隙，常規(guī)絡(luò)合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸潤麻醉，垂直于背部略向前傾斜進針，第二次落空感后拔出針心，見淡黃色渾脊液流出，留取10ml送檢，拔出針心，囑去枕平臥位6小時。換藥見切口無紅腫、滲出，拆線，切口甲級愈合。今日復(fù)查頭顱CT，繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，預(yù)防并發(fā)癥，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年2010年8月29日,9：00張建黨主任醫(yī)師查房記錄張建黨主任醫(yī)師診視病人：患者清醒，認知力、理解力、定向力可，能正確回答問題，情緒反應(yīng)差，生命體征平穩(wěn)；頭部切口甲級愈合，骨窗壓力不高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm,對光反應(yīng)靈敏。頸軟，腦膜刺激征陰性。雙市呼吸音粗，聞及濕性啰音減輕，以左下市為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷處部分血痂脫落；四肢自主活動，肌力皿級，肌張力正常。生理反射減弱，雙側(cè)Babinski陽性。腦脊液常規(guī)：性質(zhì)，淡黃，微渾，無凝塊，潘氏試驗陽性，WBC計數(shù)2個/uL；生化，氯化物107mmol/L,葡萄糖2.64mmol/L,蛋白質(zhì)723.2mg/L；腦脊液細菌培養(yǎng)：無細菌培養(yǎng)。復(fù)查頭胸部CT示：左側(cè)額葉腦挫裂傷清除術(shù)后，左側(cè)部分顱骨缺如呈精心整理術(shù)后改變，相鄰腦組織疝出，左側(cè)額顳葉顯示片狀低密度影，右側(cè)顳部顱板下顯示條狀略高密度影，相臨腦實質(zhì)受壓，腦室系統(tǒng)未見明顯擴大，中線結(jié)構(gòu)未見明顯移位。左下肺顯示斑片狀、條索狀影，左側(cè)少量胸腔積液并胸膜增厚，縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。張建黨主任醫(yī)師指出：該患為左側(cè)改良翼點入路左額顳葉血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后，腦脊液化驗無異常，患者恢復(fù)順利。張建黨主任指示：繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物治療，促進功能恢復(fù)，科主任指示已執(zhí)行，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：2010年9月1日，9：00患者清醒，認知力、理解力、定向力可，能正確回答問題，情緒反應(yīng)欠佳，生命體征平穩(wěn)；頭部切口甲級愈合，骨窗壓力不高；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)靈敏。頸軟，腦膜刺激征陰性。雙肺呼吸音粗，聞及濕性啰音輕，以左下肺為著。髖部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮膚擦傷處部分血痂脫落；四肢自主活動，肌力皿級，肌張力正常。生理反射正常存在，雙側(cè)Babinski陰性。繼續(xù)脫水降顱壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物治療，促進功能恢復(fù)，支持對癥處理，治療見醫(yī)囑。主治醫(yī)師：出院記錄精心整理出院記錄2010年5月17日，10：00患者姓名：王長江，男，/