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最新住院病歷質(zhì)量檢查表最新住院病歷質(zhì)量檢查表最新住院病歷質(zhì)量檢查表V:1.0精細(xì)整理，僅供參考最新住院病歷質(zhì)量檢查表日期：20xx年X月法庫縣中心醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查表患者姓名:*患者姓名*病志號:*住院號*病歷書寫者：項目要求標(biāo)準(zhǔn)分扣分實得分病案首頁基本信息、住院過程、診療、費用信息總20分基本信息各項內(nèi)容填寫正確分/項4住院過程信息漏項、錯填扣項4診療信息不規(guī)范、不相符、有遺漏分/項10費用信息未打印單否、未分類打印分/項2入院記錄24小時未完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單否總20分一般項目及主訴不規(guī)范、未導(dǎo)出第一診斷4現(xiàn)病史與主訴不相符2分、缺項分/項5既往史、個人史、月經(jīng)史、家族史缺項或記錄有缺陷分/項4體格檢查缺項、專科檢查不全面分/項3輔助檢查未記錄或記錄有缺陷1初步診斷無、不合理、不規(guī)范分/項2醫(yī)師簽名無或認(rèn)不清1病程記錄首程、上級、手術(shù)相關(guān)單否總45分首程、上級查房缺項、不規(guī)范1分/項11日常病程記錄未記錄、或記錄缺陷1分/項4有創(chuàng)、會診缺單否、記錄不全面1分/次4疑難、搶救、交接、?？啤㈦A段未按規(guī)定完成1分/次6手術(shù)相關(guān)記錄有、缺項1分/次9麻醉及手術(shù)核查相關(guān)記錄無記錄、三方核查單否，缺項1分/次6出院死亡記錄缺單否、不規(guī)范1分/次5知情同意、醫(yī)囑、輔助單，體溫單缺單否，簽字全面、符合要求分/項總10分書寫基本要求、排序禁涂改、偽造，不規(guī)范，排序亂分/處總5分合計總100分質(zhì)量評定：甲

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