上消化道大出血的診、觀察要點(diǎn)課件

上消化道出血的

診斷與處理

姬紅波2014.81一、概念屈氏韌帶以上消化道的出血2二、病因消化性潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變門脈高壓性胃病消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征3常見的上消化道出血病因（2）食管、胃底靜脈曲張5常見的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病變6常見的上消化道出血病因（4）胃 癌7少見的上消化道出血病因（1）十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血8少見的上消化道出血病因（3）十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血10少見的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血12少見的上消化道出血病因（7）食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血14少見的上消化道出血病因（8）十二指腸降始部異位胰腺15少見的上消化道出血病因（9）十二指腸水平段低分化腺癌并出血16少見的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤潰爛出血17診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?18觀察內(nèi)容*生命體征*嘔血、便血性質(zhì)和量*尿量、神志、四肢情況*有無再出血跡象20出血量的估計糞便隱血試驗(yàn)陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞

1000ml最有價值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭

周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等。

休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。動態(tài)觀察血壓和心率21出血量估計（四）血壓、脈壓縮小，占總血量20%，出血量大約800ml。收縮壓70-80mmhg，脈壓差小，失血量占總血量20%-40%，約800-1600ml。收縮壓降至50-70mmhg，失血量占總血量40%，約1600ml。血壓降至0，更嚴(yán)重的失血。若出血量若迅速達(dá)1500-2000ml，可致命。23出血量估計（五）輕度：失血量<500ml,占循環(huán)血量10%-15%，HGB、BP、P基本無變化，多數(shù)感頭暈。中度：失血量500ml-1000ml，約占循環(huán)血量的20%，HGB70g/L-100g/L，BP稍下降，P100次/分左右，病人有口渴、心慌、煩躁、尿少癥狀，甚至一過性暈厥。重度：失血量>1000ml，約占循環(huán)血量的30%以上，HGB<70g/L，收縮壓<70mmhg，P>120次/分，病人四肢濕冷，脈搏細(xì)速，甚至改變，無尿或少尿。24三、臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞急性失血所致的表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化原發(fā)病表現(xiàn)26三、臨床表現(xiàn)（需注意的項(xiàng)目）氮質(zhì)血癥

1.腸源性氮質(zhì)血癥（24-48h達(dá)高峰，出血停止3-4天后才能降至正常）2.腎前行氮質(zhì)血癥3.腎性氮質(zhì)血癥（恢復(fù)較慢，持續(xù)4天以上）

27三、臨床表現(xiàn)（需注意的項(xiàng)目）血象變化1.貧血（紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）出現(xiàn)：出血早期由于血管、脾臟代償性收縮，紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積結(jié)果均可正常。經(jīng)過生理調(diào)節(jié)，于大出血后3-4h以上出現(xiàn)紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降，程度和失血量、出血前有無貧血基礎(chǔ)及出血后體液平衡狀態(tài)等因素有關(guān)。2.網(wǎng)織紅細(xì)胞：出血24h至4-7天可高達(dá)5%-15%，以后逐漸正常。3.白細(xì)胞和血小板：出血后應(yīng)激反應(yīng)引起白細(xì)胞、血小板迅速增加，一般2-5小時白細(xì)胞計數(shù)可達(dá)10-20*10^9/L,血止后2-3天才恢復(fù)正常。28黑糞30胃管內(nèi)引流出血性液體31休克及昏迷胃大切胃空腸吻合術(shù)后上消化道大出血,合并休克、金葡敗血癥、ARDS、急性腎衰及深昏迷。32五、治療（一） 一般急救治療--安慰患者，緩解緊張情緒及恐懼心理休息--抬高下肢平臥，偏頭保持環(huán)境安靜，必要時鎮(zhèn)靜保持呼吸道暢通、必要時吸氧嚴(yán)密觀察生命體征33五、治療（二）積極補(bǔ)充血容量（輸血、補(bǔ)液）34五、治療（三）抑酸藥物（H2受體拮抗劑及PPI）降低門靜脈壓力藥物（生長抑素類）止血藥物（全身用藥物、局部用藥物）內(nèi)鏡下止血治療X小引導(dǎo)下的介入治療外科手術(shù)35上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評估失血量及判斷活動性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）評估病情并分級（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）低危門診/普通病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房高危診治流程36內(nèi)鏡治療（腎上腺素注射、熱