PCNL技巧及并發(fā)癥預防課件

PCNL技巧及并發(fā)癥預防高小峰上海長海醫(yī)院泌尿外科手術適應癥初學者建議選擇腎盂結(jié)石單發(fā)、體積不大中度腎積水無開放手術史體形較瘦的患者術前準備采用腰麻、硬膜外麻醉，術前常規(guī)俯臥位呼吸訓練靜脈腎盂造影、逆行造影、CTU了解腎盂腎盞的形態(tài)及解剖關系，尤其是開放術后的患者尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗。若既往有泌尿系感染發(fā)熱病史，或者尿常規(guī)有大量的白細胞，或者中段尿培養(yǎng)有細菌生長，應提前靜脈應用敏感或者廣譜抗生素治療逆行留置輸尿管導管越粗越好留取腎盂尿行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗腎盂腎盞擴張、顯影防止術中結(jié)石掉入輸尿管利于術中判斷各個腎盞位置穿刺原則穿過腎實質(zhì)經(jīng)腎乳頭沿腎盞長軸方向目標腎盞的選擇最大程度取出結(jié)石最有可能進入各個腎盞最容易留置導絲最小可能損傷周圍臟器下盞通路X線監(jiān)視優(yōu)點：直觀、易被泌尿科醫(yī)生接受缺點：放射損傷擴張器械導絲：工作導絲安全導絲擴張器：

Amplatz擴張器筋膜擴張器金屬擴張器氣囊擴張器通道大小的選擇體積較小的結(jié)石，可選用小通道PCNL體積較大的結(jié)石，特別是完全鹿角形結(jié)石，宜選擇大通道PCNL，以縮短手術時間初學者，推薦行小通道PCNL，或者一期造瘺，二期行PCNL，以提高手術成功率PCNLMPCNL?26F=14F26F>14F安全與效率無需沖洗泵，腎盂壓力低，取石速度快24F、26F的擴張通道較14F、16F并未增加術中、術后出血并發(fā)癥內(nèi)鏡的選擇腎盂結(jié)石選擇經(jīng)皮腎鏡盞口狹小的腎盞結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石選擇輸尿管鏡軟性腎鏡的應用沖洗液避免高壓沖洗間斷放水應用速尿生理鹽水注意沖洗液的溫度腎盂壓力（40cm水柱）碎石手術時間需控制在2～3小時之內(nèi)。碎石時保持低壓沖洗，經(jīng)常退出鏡子，沖出鞘內(nèi)的結(jié)石，使沖洗液流出通暢，以免腎內(nèi)高壓。碎石時忌暴力推壓結(jié)石，以防結(jié)石擠入腎竇組織，尤其是伴有腎盂感染的結(jié)石。結(jié)石殘留的預防合適的目標腎盞以UPJ為參照，對照IVU尋找各個腎盞

術中B超或X線檢查軟性腎鏡的應用腎盞口劈開根據(jù)殘石的大小、位置，建立多個手術通道或者術后ESWL

引流管為了降低術后UPJ和輸尿管狹窄及術后尿瘺的發(fā)生率，建議常規(guī)留置雙J管。根據(jù)需要，插入腎造瘺管。術中出血的誘因腎盂粘膜感染擴張過深導致腎盂穿孔或者過淺鞘未能壓住腎實質(zhì)腎盞口撕裂傷女性？術中出血的控制調(diào)整鞘的位置，壓住腎實質(zhì)。腎盂粘膜出血，封閉擴張鞘15～30min,一般能夠止血，繼續(xù)手術。置管夾閉，二次手術。嚴重出血，DSA超選栓塞。術后感染的易患人群較長時間的結(jié)石病史反復尿路感染，或發(fā)熱術前ESWL病史術前應用多種抗生素治療腎功能不全糖尿病女性？術前中段尿培養(yǎng)，靜脈應用廣譜或者敏感抗生素；懷疑膿腎者，應先行穿刺造瘺。行腎盂尿和結(jié)石的細菌培養(yǎng)，必要時行真菌培養(yǎng)；術中應維持腎內(nèi)低壓，盡量縮短手術時間；若發(fā)現(xiàn)為膿腎，則一期引流，二期PCNL。術后需保持腎