病歷鑒別診斷

鑒別診斷急性上呼吸道感染鑒別診斷過敏性鼻炎:起病急驟，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關，鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣晶涕。數分鐘至1-2小時內痊愈，體檢可見鼻粘膜蒼白、水腫。流行性感冒:常有明顯流行，起病急，全身癥狀較重，常有高熱、全身酸痛，但鼻咽局部癥狀較輕，鼻洗液中粘膜上皮細胞涂片，用熒光標記的病毒免疫血清染色、熒光顯微鏡檢查陽性，病毒分離到流感病毒。支氣管哮喘;干咳為主，夜間凌晨加重，抗生素和鎮(zhèn)咳藥物治療無效，常同時伴有變應性昌炎，異位性皮炎等其他變態(tài)反應性疾病。肺結核:常有結核中毒癥狀，如午后潮熱、盜汗、乏力、體重減輕等，有干咳、咯血，胸部X線有助診斷，痰結核桿菌陽性可確診。腦梗塞:1.常見病因為動脈粥樣硬化;2多于安靜時發(fā)病;3起病較緩慢;4.多無頭痛及嘔吐;5，意識清楚，6，血壓正常，7頸軟，無腦膜刺激征，8眼底顯示動脈硬化，典型病例根據上述特點可與腦出血鑒別，但大面積腦梗死因有明顯頭痛，嘔吐、昏迷，臨床表現與殼核內囊出血相似，而小量出血因無頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及意識障礙.腦梗塞CT表現為低密度灶。蛛網膜下腔出血:1可發(fā)生任何年齡，2突發(fā)的劇烈頭痛，3.頸項強直，腦膜刺激征明顯，4眼底多有視網膜出血或玻璃體下出血，5無偏癱等神經定位征，CT可鑒別。腦出血:常在活動時起病，發(fā)病時血壓急劇升高，癥狀很快達到高峰，常有頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱、瞳孔不等大、腦膜刺激征陽性，及含紅細胞腦脊液，CT可確診，表現為高密度病灶。急性支氣管炎鑒別:(1)流行性感冒:1.常有流行性病史;2.起病急驟，全身癥狀重，可出現高熱、全身肌肉酸痛、頭痛、乏力等癥狀，但呼吸道癥狀較輕;c根據病毒分離和血清學檢查結果可確定診斷。(2)急性上呼吸道感染:1.鼻咽部癥狀明顯;2.一般無顯著的咳嗽、咯痰;c肺部無異常體征;d胸部x光線檢杳正常。(3)支氣管哮喘:(咳嗽變異性哮喘)1.干咳為主，夜間和凌晨加重;2.抗生素和鎮(zhèn)咳藥物治療無效;3.常同時伴有變應性鼻炎、棄位性皮炎等其他變態(tài)反應性疾病。(4)其他疾病:支氣管肺炎、肺結核、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病和血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)等藥物均可能出現類似急性氣管-支氣管炎的臨床癥狀，應根據這些疾病的臨床特點一加以鑒別。慢性支氣管炎鑒別:(1)支氣管哮喘:a多于幼年即發(fā)病;b一般無慢性咳嗽、咯痰史，而有反復喘息發(fā)作史，以凌晨和夜間多見;c發(fā)作時兩肺聞及廣泛的哮鳴音，緩解期心肺聽診無異常;d常有個人或家族過敏性疾病史;e過敏原皮試結果陽性，血清1E增高。(2)支氣管擴張:1.合并感染時咯大量膿痰;2.常反復咯血;3.肺部聽診聞及“固定性”濕羅音;d可有杵狀指(趾);4.x線可見肺紋理粗亂，呈卷發(fā)樣或蜂窩狀。支氣管造影和高分辨力CT可明確診斷。(3)肺結核:1.常有結核的中毒癥狀，如午后潮熱、盜汗、泛力、體重減輕等;2.常有干咳、咯血;c胸部x線有助于診斷;3.痰結核桿菌陽性可確診本病。(4)肺癌:1.常有刺激性咳嗽和持續(xù)痰中帶血;2.可有胸痛、消瘦等癥狀:3.胸x線可見團塊或結節(jié)狀陰影，或呈肺不張、陰塞性肺炎的改變;4.痰脫落細胞和纖維支氣管鏡活檢可明確診斷。(5)矽肺及其他塵肺:1.有粉塵和職業(yè)性接觸史2.胸部x線可見矽結節(jié)，肺門陰影擴大及網狀紋理增多。三肺結核鑒別診斷:(6)肺癌:中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有有陰影，與肺門淋巴結結核相似，周圍型肺癌可呈球狀，多有刺激性咳嗽、胸涌及進行性消瘦。胸部x線及胸部cT有助于與肺結核的鑒別。肺結核可與肺癌并存，須注意發(fā)現。(2)肺炎;典型肺炎球雨肺炎與浸海型結核區(qū)別不難，而病情進展較快的浸漏刑陸結核。若擴大到個肺葉，形成干酪樣肺炎，則易被誤診為肺炎球菌肺炎。典型肺炎球菌肺炎起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、氣急等癥狀，咯鐵銹色痰，x線征象病變常局限于一葉，抗生素生治療有效。干酪性肺炎則多有中毒癥狀，密度不均，可出現蟲蝕樣空洞，抗結核治療有效，痰中易找到結核菌。(3)肺膿腫:肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內常有液平面。此外，肺膿腫起病較急，高熱，咯大量膿痰，痰中無結核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數及嗜中性粒細胞增多，抗生素治療有效。慢性纖維空洞型肺結核合并感染時易與慢性膿腫混淆，后者痰結核菌陰性。(4)支氣管擴張:有慢性咳嗽、咯痰及反復血史，須與慢性纖維空洞型肺結核鑒別。但支氣管擴張的痰結核菌陰性，x線胸片多無異常發(fā)現或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，胸部CT有助于確診。(5)慢性支氣管炎:老年慢性支氣管炎的癥狀酷似慢性纖維空洞型肺結核，且近年來老年人肺結核的發(fā)病率有所增高，須認真鑒別，及時x線檢查有助確診。(6)其他發(fā)執(zhí)性疾病:各型肺結核常有不同類型的發(fā)熱，因此肺結核常是臨床上發(fā)熱原因不明的主要鑒別對象，如傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結節(jié)病等。須根據病史、體檢、x線的動態(tài)觀察及細菌學檢查等判斷。二:消化系統:胃漬瘍鑒別診斷(1)功能性消化不良:功能性消化不良是一類有消化不良癥倏而無潰瘍等器質性病變的疾病，多見于年輕婦女，本病有上腹痛、飽脹、噯氣、反酸、食欲減退、燒心等消化不良等癥狀，與消化性潰瘍極為相似，兩者的鑒別有賴于胃鏡和x線檢查。(2)慢性胃炎:慢性胃炎常有上腹痛和其他消化不良癥狀，易與消化性潰瘍相混淆，兩者的鑒別主要依靠胃鏡檢查。(3)慢性膽襄炎和膽石癥:本病的疼痛常與進食物有關，疼痛位于右上腹，并可放射到背部，伴有發(fā)熱、黃疸?？赡苤贐超或逆進胰膽管造影(ERCP)進行鑒別診斷。(4)胃癌:潰瘍型早期胃癌的臨床表現可酷似良性潰瘍，其至治療后也可愈合，極易造成誤診，兩者難以從癥狀上加以區(qū)別，必須依賴胃鏡或x線檢查，并在胃鏡下采取黏膜活檢做病理組織學檢查。對于臨床懷疑為惡性潰瘍而一次活檢沒有找到癌細胞的病人，必須重復采取胃黏膜送病理檢查。對尚未證實為胃癌而又不能完全排除的病人，亦應嚴密隨訪觀察。二.腸結核鑒別診斷(1):腸功能紊亂:可出現無規(guī)律性腹痛、腹瀉便秘或大便干稀交替等癥狀，癥狀的發(fā)作和加重受精神因素的影響較明顯，有的病人還伴有其他神經官能證癥狀。腸功能紊亂的病史雖長，一般狀況良好，各項輔助檢查均無異常。(2)結腸癌:結腸癌也可出現腹痛、腹消瘦、貧血、低熱等癥狀，便發(fā)病年齡多在40歲以上，病程較短，多無結核病史，病變范圍較局限且不累及回腸。(3)克羅恩病:克羅恩病亦可出現交替出現腹痛腹瀉、消瘦、低熱等癥狀，但多無結核病史，病程更加漫長，癥狀的緩解與復發(fā)常交替出現、抗結核治療無效。本病的病變主要位于回腸末端，呈節(jié)段性改變，x線和結腸鏡檢查對兩者的鑒別有重要價值。(4)潰瘍性結腸炎:潰瘍性結腸炎主要病變位于左半結腸，主要癥狀為解黏液血便濃血樣大便、大便次數頻繁、有里急后重感和左下腹痛。由于其他部位的結腸也可愛累，特別是出現“倒灌性回腸炎”時，右下腹痛和腹瀉等癥狀均類似于腸結核的表現，要注意加以鑒別。三、腸易激綜合征鑒別診斷(1)腸道腫瘤:對于發(fā)病年齡在40歲以上，有腸道腫瘤家族史、腹痛、大便習慣改變等情況者，應注意排除腸道腫瘤，可通過結腸鏡或鋇灌腸等檢查來進行鑒別。(2)胰腺外分泌功能不全:胰腺外分泌功能不全可導致吸收不良，出現腹瀉、腹痛等癥狀，可通過蘇丹Ⅲ檢測糞便脂類增加而確診。(3)類癌綜合征:類癌綜合征除有分泌性腹瀉外，還伴有顏面潮紅、呼吸短促等情況，血清5-HT和尿5-HIAA測定有助于確診。(4)乳糖不耐受癥:乳糖不耐受癥是滲透性腹瀉的原因之一，其臨床表現與腸易激綜合征十分相似，可通過氫呼氣試驗或乳糖耐受試驗加以鑒別。四、急性膽囊炎鑒別診斷(1)急性闌尾炎:急性闌尾炎時發(fā)熱常不高，惡心、嘔吐亦較輕，膽囊區(qū)可無壓痛和叩擊痛，x線平片有異位盲腸積氣陰影。B超膽囊壁不增厚。(2)急性胰腺炎:急性胰腺炎時上腹部疼痛更加劇烈，呈刀割樣，多位于上腹中部和左上腹部，疼痛向左腰背部放射;血、尿淀粉酶升高較急性膽囊炎更顯著;B超可見胰腺呈彌漫性或局限性增大、胰腺回聲減弱、胰管擴張等。(3)消化性潰瘍伴穿孔:消化性潰瘍伴穿孔的起病初常無發(fā)熱，但疼痛劇烈且迅速蔓延至全腹，較早出現腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激征;肝濁音界縮小或消失;腹部x線檢查可見隔下游離氣體。(4)病毒性肝炎:病毒性肝炎是頭痛、食欲減退、乏力等癥狀較明顯，可伴黃疸、肝區(qū)鈍痛和肝臟腫大，肝臟可有壓痛，膽囊不大，墨菲征陰性;ALT增高，肝炎標志物檢查呈陽性;B超等影像學檢查無膽囊增大、膽囊增厚等表現。(5)右下肺炎:右下肺炎有發(fā)熱、咳嗽、咯痰和胸痛等癥狀，且疼痛與呼吸運動有關，肺部聽診可聞及羅音減弱，胸部x線檢查可發(fā)現肺炎的特征性改變。五、腦血管疾病一.腦梗死鑒別診斷:(1)腦出血:常在活動時起病，發(fā)病時血壓急劇升高，癥狀很快達到高峰，常有頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱、瞳孔不等大、腦膜刺激征陽性及含紅細胞腦脊液等，影像學檢查可確診。(2)血栓一栓塞性腦軟化:多見于年輕患者，發(fā)病急驟，病灶廣泛，全腦癥狀明顯，多因腦血流動力學紊亂，如腦血管痙攣或供血不足、淤滯、或心臟排血量減少等引起腦缺血、缺氧所致。(3)非動脈硬化性腦梗死:非動脈硬化性腦梗死包括有心源性栓子、感染性菌栓、膿栓、蟲栓、腫瘤轉移癌栓引起的梗死以及血液病如鐮狀細胞貧血，真性紅細胞增多癥、某些結締組織疾病的血管炎等引起的梗死。本類患者無動脈硬化，但都具有各病的相應典型病征，特別是兒童、青少年患者更應引起注意。六、心力衰竭鑒別診斷(1)支氣管哮喘:左心衰竭的夜間陣發(fā)性呼吸困難。應與支氣管哮喘相鑒別。前者多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病等器質性心臟病史，發(fā)作時必須坐起，心尖部常有奔馬率，重癥者肺部有干、濕性羅音，甚至咯粉紅色泡沫樣痰。后者多見于青少年有過敏史，并不一定強迫坐起，咯白色黏痰后呼吸困難可緩解，肺部聽診以哮鳴音為主。(2)肝硬化腹水伴下肢浮腫:應與慢性右心衰竭鑒別，除基礎心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。(3)心包積夜、縮窄性心包炎:由于腔靜脈回流受阻同樣可引起肝臟腫大、下肢浮腫等右心衰竭表現，應根據病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，超聲心電圖檢查可明確.七、冠心病鑒別診斷:1急性心肌梗塞:疼痛部位與心絞痛相仿，但性質更劇烈，持續(xù)時間多超過30分鐘，可長達數小時，常伴心律失常，心力衰竭，和休克等，含服硝酸甘油多不能使之緩解，心電圖中面向梗死部位的導聯ST段抬高，并有異常o波，實驗室檢查示:白細胞計數、紅細胞沉降率增快，心肌壞死標志物(肌紅蛋白、肌鈣蛋白TCK-MB等增高)。2間神經痛及肋軟骨炎:本病疼痛常累及1-2個肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇，肋軟骨處或沿神經行徑處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛。3心臟神經官能癥:本病患者常訴胸痛，但為短暫(幾秒鐘)的刺痛或持久(幾小時)的隱痛,患者常喜歡不時的吸一大口氣或作嘆息性呼吸，胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經常變動，癥狀多在疲勞之后出現，而不在疲勞的當時，作輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶，含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”常伴有心悸、疲乏及其他神經衰弱的癥狀。八、暈厥鑒別:1.低血糖暈厥:多表現為頭暈、乏力、饑餓感，惡心，出汗，神志恍惚，暈厥，甚至昏迷，因血糖偏低影響大腦的能量供應所致，多經當時測血糖可診斷。排尿性暈厥:多見青年男性，在排尿中或排尿結束時發(fā)作，持續(xù)約1-2分鐘，自行蘇醒，無后遺癥。九、房撲鑒別1.竇性心動過速:心率:100-150次分，有明顯p波，可見等電位線。心室律可有一定變化，而心房撲動時心室率固定或成倍增減。2心房動:心房律為450-600次/分，P波消失，以f波，f波的電壓、f-f間距絕對不等心室律變化很大，QRS波幅度R-R間距均彼此不等，心房撲動的F波的電壓及F-F間距是相等的，心室律規(guī)則或成倍數關系增減，QRS波電壓相同。十、高血壓病鑒別診斷:1嗜鉻細胞瘤:多發(fā)于青壯年，出現陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，伴心動過速、頭痛、出汗、蒼白癥狀。在血壓增高期測定血或尿中兒茶酚胺及其CT或MRI可顯示腫瘤部位。本病人可排除此病。2.原發(fā)性醛固酮增多癥:是腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致，以長期高血壓伴低血鉀為特征，可有肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥狀，血壓大多輕中度升高，1/3表現為頑固性高血壓，實驗室檢查有低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒，血漿及尿醛固酮增多，血漿腎素活性降低，放射性核素，CT可確定病變性質和部位。十一、糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷:1高滲性非酮癥高血糖昏迷:有或無糖尿病史，多為老年人，有限制進水、嘔吐、腹瀉、感染、靜脈注射高滲葡萄糖或使用糖皮質激素、噻嗪類利尿劑等病史，多表現神志障礙，躁動。抽搐、癱瘓、昏迷等，皮膚干燥，腱反射亢進或消失，尿糖2+-3+，尿酮陰性，血糖顯著升高，多高于33mmolL，血鈉正常或顯著升高，血PH正?；蚪档停獫{滲透壓顯著升高>330mmol/L,血乳酸正常。乳酸性酸中毒:有感染、失血、休克、缺氧、飲酒或大量使用降糖藥物，多為原有心血管、肝腎疾病者，起病較急，多表現厭食、惡心、氣短、乏力、昏睡、眩暈等癥狀，呼吸深大，腱反射遲鈍，尿糖陰性-3+，尿酮陰性-1+，血糖正?；蛏?，血鈉降低或正常，血PH降低，血漿滲透壓正常，血乳酸顯著升高。低血糖昏迷:多有大量注射胰島素或服用過量降糖藥物史，或用藥后延遲進食及過度體力活動史，起病急，多表現饑餓感，多汗，心悸，乏力，手抖等癥狀，呼吸正常，皮膚蒼白，潮濕多汗，腱反射加強，尿糖陰性-1+，尿酮陰性，血糖顯著降低，血鈉、血PH等均正常。內風濕性關節(jié)炎鑒別診斷：1.風濕性關節(jié)炎:青少年好發(fā)，發(fā)病前有鏈球菌感染史，大多起病較急，游走性大關節(jié)疼痛。無晨僵，無關節(jié)破壞，心臟常受累，血清抗鏈球菌溶血素O陽性，而類風濕因子陰性。阿司匹林療效較好。2.骨關節(jié)炎:為退性行骨關節(jié)病，多見中年以上病人，以負重關節(jié)如膝、髖、脊柱受累多見受累關節(jié)疼痛在活動后加重，無晨僵或晨僵輕，無發(fā)熱等全身癥狀，血沉正常，類風濕因子陰性，x線片可見關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化，邊緣性骨贅及囊性變。十三、急性胰腺炎鑒別診斷:1消化性潰瘍合并穿孔:消化性潰瘍病人常有慢性反復發(fā)作性的上腹痛史，發(fā)生穿孔時有突發(fā)性的劇烈腹痛，初始于中上腹或右上腹，以后暮延至全腹，腹肌呈板狀強直，拒按。有明顯壓痛及反跳痛，x線腹部透視可在橫膈下見到游離氣體。2.膽石癥和急性膽囊炎:膽石癥和急性膽囊炎的腹部疼痛常出現在上腹部或右上腹，并向右肩部放射，可出現黃疸并迅速加深，常伴有感染征象，如惡寒，發(fā)熱，血象高等，體檢有右上腹壓痛，墨菲征陽性，B超或CT檢查可有膽石和膽囊炎的征象。3.急性腸梗阻:其腹痛為陣發(fā)性劇痛，多位于臍周，有嘔吐、便秘、肛門無排氣、腸鳴音亢進等癥狀，可見腸型，血尿淀粉酶輕度增高，腹部線可見氣液平。4.腸系膜血管栓塞:多見于老年人或心臟病病人，急性起病，腹痛十分劇烈，呈痙攣性紋痛，疼痛部位視病變的位置而定，通常為彌漫性，腹痛數小時后出現腹脹，腹瀉，便血等癥狀，腸缺血壞死后，腹部X線平片可見小腸大量積氣，腹腔穿刺可抽出血性液體，腹腔動脈造影可顯示血管阻塞征象。5.心絞痛或心肌梗死:有冠心病史，一般為突然發(fā)生的心前區(qū)壓迫感或疼痛，偶爾疼痛也可位于上腹部，酷似急性胰腺炎，血尿淀粉酶示正常，血清酶CK，ASTLDH在心肌梗塞時升高，心電圖顯示心肌缺血或心肌梗死的圖象。十四、缺鐵性貧血鑒別:1.巨幼細胞貧血:為葉酸或維生素B12缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物導致細胞核脫氧核糖核酸合成障礙引起的貧血，其病因有食物營養(yǎng)不足、吸收不良、代謝異常、需求增加及利用障礙等;偏食或過長時間烹煮食物、患自身免疫性疾病、胃腸道疾病及腫瘤等，是本病的高危因素，其紅細胞體積一般較正常增大，紅細胞壓積在32~35之間。2.溶血性貧血:是指紅細胞遭破壞壽命縮短的過程。溶血超過造血代償時出現的貧血即為HA，其引起貧血機制可能是紅細胞受到破壞、血紅蛋白部不同降解途徑、骨髓中紅系造血代償性增生等，其紅細胞體積一般正常，紅細胞壓積在32~35之間。3.缺鐵性貧血:本病多見于生長發(fā)育期兒童及孕產婦，表現為乏力、心悸，查體可有皮膚粘膜蒼白，血常規(guī)為小細胞低色素性貧血，不伴有血小板及白細胞的降低，骨髓穿刺可明確診斷。十五、頸椎病(神經根型)鑒別診斷:1)多發(fā)性神經病:以往稱末梢神經炎，主要臨床表現為肢體遠端的對稱性感覺，運動及自主神經功能障礙。初期常以末端燒灼，疼痛，發(fā)麻等感覺異?；蚋杏X過敏等刺激癥狀為著，逐漸出現感覺減退乃至消失。感覺障礙的分布呈手套或襪套狀。少數病人可有深感覺障礙。腓腸肌等處常有壓痛。2)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病:主要損害多數脊神經根