門(mén)診優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）3-10-20

門(mén)診優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）第一部分：一級(jí)指標(biāo)——護(hù)理組織管理（20分）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)組織管理3科室由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（1分）科室有科室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及管理目標(biāo)。（0.5分）科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析不斷改進(jìn)工作，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（0.5分）科室相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（0.5分）護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。（0.5分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部及相關(guān)部門(mén)資料，并訪談護(hù)理部主任、副主任及護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)管小組成員，了解工作落實(shí)情況。每項(xiàng)工作落實(shí)不到位，該項(xiàng)不得分。工作規(guī)劃21．科室有護(hù)理工作年度計(jì)劃（質(zhì)量、培訓(xùn)等），與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。（0.5分）2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。（0.5分）3．有效執(zhí)行護(hù)理工作年度計(jì)劃。（0.5分）4．科室對(duì)計(jì)劃落實(shí)情況有追蹤分析與總結(jié)，每月、每季度、每半年、年終根據(jù)《護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)》要求完成計(jì)劃完成情況總結(jié)，并對(duì)完成和調(diào)整情況進(jìn)行分析。（0.5分）現(xiàn)場(chǎng)查看科室資料，訪談相關(guān)人員。二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理10醫(yī)院對(duì)門(mén)診開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有總體要求，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度、措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。（1分）?？剖矣袃?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案，根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，有針對(duì)患者的創(chuàng)新性?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)舉措。（1分）定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（1分）護(hù)理人員服務(wù)符合職業(yè)規(guī)范，著裝整齊、儀表端莊、行為舉止大方得體，使用文明用語(yǔ)，禮貌待人。（1分）有門(mén)診患者預(yù)檢分診體系，專(zhuān)人負(fù)責(zé)預(yù)檢、分診工作，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診工作，防止院內(nèi)交叉感染。（1分）實(shí)施迎前式主動(dòng)服務(wù)，推行“一站式”便民服務(wù)（1分）落實(shí)“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。熱情、主動(dòng)接診，耐心答詢(xún)，做好與患者的溝通。（2分）落實(shí)預(yù)約診療制度與流程，有效縮短患者等候時(shí)間。（1分）診療中做好患者隱私保護(hù)，做到只有一名患者診室內(nèi)就診且陪人不可超過(guò)3人。（1分）查看科室資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談護(hù)理管理者、科室醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬，了解工作落實(shí)情況。醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬不滿意每人次扣0.5分。制度建設(shè)5有門(mén)診護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理規(guī)范、專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范、健康教育資料，并及時(shí)修訂。（1分）有規(guī)范的門(mén)診服務(wù)工作流程，護(hù)士知曉并規(guī)范執(zhí)行。（2分）有門(mén)診常見(jiàn)突發(fā)事件的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)、有記錄。（0.5分）門(mén)診急救與急診轉(zhuǎn)運(yùn)有效銜接，保障患者獲得連貫醫(yī)療的可及性。（0.5分）護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期檢查并有分析、反饋，追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)（1分）現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理部、科室資料，訪談相關(guān)人員，查看工作落實(shí)情況。各項(xiàng)文件缺少一項(xiàng)扣0.5分。新項(xiàng)目、新技術(shù)未及時(shí)補(bǔ)充護(hù)理常規(guī)或操作規(guī)范扣0.5分。核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與考核缺一項(xiàng)扣0.5分。制度修訂程序不規(guī)范扣0.5分。護(hù)理部、護(hù)理單元缺乏動(dòng)態(tài)管理各扣1分。

第二部分：一級(jí)指標(biāo)——護(hù)理人力資源管理（20分）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士配置51．護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師以上技術(shù)職稱(chēng)。（1分）2．門(mén)診護(hù)理崗位設(shè)置合理，各崗位護(hù)士職責(zé)明確，護(hù)理人員數(shù)量能滿足門(mén)診工作需要。(1分)3.實(shí)行彈性工作制，高峰時(shí)段、高峰區(qū)域及時(shí)增設(shè)護(hù)士，保持良好的就診秩序。（1分）4．護(hù)理排班兼顧工作需要和護(hù)士意愿，按照能級(jí)對(duì)應(yīng)、專(zhuān)業(yè)對(duì)口原則合理排班，護(hù)士能正確判斷患者病情，及時(shí)準(zhǔn)確解答患者疑問(wèn)。(2分)查閱科室排班表，并訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士，了解工作落實(shí)情況。護(hù)士業(yè)務(wù)管理101．嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)士條例》，護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗。（1分）2.護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，各項(xiàng)診療護(hù)理操作中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。（1分）3．落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、準(zhǔn)確做好各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。（2分）4.熟練掌握本專(zhuān)科常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及基本搶救技術(shù)等，遇突發(fā)急癥能按照相關(guān)預(yù)案及時(shí)給與患者合理處置。（4分）5.科室建立統(tǒng)一管理的護(hù)理人員檔案，至少包括護(hù)士基本信息、資質(zhì)培訓(xùn)與考核資料、晉階考核資料等。（2分）查看科室資料，訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士，詢(xún)問(wèn)工作落實(shí)情況，現(xiàn)場(chǎng)查看排班、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證及技術(shù)檔案。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證人員獨(dú)立值班者全扣。護(hù)士培訓(xùn)51．科室制定護(hù)士培訓(xùn)與考核計(jì)劃，嚴(yán)格落實(shí)。（3分）2.門(mén)診新入護(hù)士須經(jīng)過(guò)核心制度、工作程序、行為禮儀規(guī)范、文明用語(yǔ)使用、應(yīng)急預(yù)案等專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)考核后方可從事門(mén)診護(hù)理服務(wù)工作。（2分）查看科室資料，訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士。第三部分：一級(jí)指標(biāo)——門(mén)診管理（25分）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理10門(mén)診布局科學(xué)合理，符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。（1分）有醫(yī)院就診指南、有門(mén)診分區(qū)平面圖、有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)、有說(shuō)明患者權(quán)利的圖文介紹資料。（1分）有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。標(biāo)識(shí)用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。（1分）有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。（1分）有衛(wèi)生、清潔、無(wú)味、防滑的衛(wèi)生間，包括專(zhuān)供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。（1分）有殘疾人無(wú)障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車(chē)等設(shè)備，標(biāo)識(shí)醒目。（1分）門(mén)診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。（1分）有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)，就診管理有序。（1分）有私密性良好的診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私。（1分）禁止吸煙，達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)；安全通道暢通，易于患者疏散。（1分）現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)環(huán)境及各項(xiàng)安全警示標(biāo)識(shí)情況，隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員消防設(shè)備操作或應(yīng)急預(yù)案演練。二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)搶救車(chē)/箱管理急救組51．搶救車(chē)（箱）定點(diǎn)放置，專(zhuān)人管理。（1分）2．搶救車(chē)分區(qū)合理，物品、藥品分類(lèi)放置，有示意圖。（1分）3．根據(jù)科室特點(diǎn)配備一定基數(shù)的急救物品、藥品、器械，建立交接登記本，班班交接，急救藥品、物品、器械種類(lèi)、數(shù)量適宜，滿足本專(zhuān)業(yè)急救需要。（1分）4．搶救車(chē)內(nèi)藥品、物品取用后及時(shí)（2小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)充，確保處于備用狀態(tài)；近效期藥品有標(biāo)識(shí)，搶救車(chē)內(nèi)嚴(yán)禁存放過(guò)期藥品。（1分）5.護(hù)士長(zhǎng)每月全面檢查1次搶救車(chē)并有記錄。（1分）實(shí)地檢查搶救車(chē)、交接和使用記錄。消毒隔離消毒隔離組10各診室每日空氣消毒，物體表面每日用清水擦拭；若被血液、體液等污染的物體表面或地面應(yīng)先用吸濕材料去除污染物，再清潔、消毒。（2分）每周對(duì)各診區(qū)衛(wèi)生徹底清潔。（1分）無(wú)菌物品保存、使用符合規(guī)范，均在有效期內(nèi)，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品放置規(guī)范，擺放有序，執(zhí)行近期先用原則。（1分）無(wú)菌物品一人一用一滅菌，一次性衛(wèi)生材料一人一用一處置，處理符合消毒隔離規(guī)范。（1分）各種消毒液使用規(guī)范，均在有效期內(nèi)。(1分)治療室、換藥室嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，每日空氣消毒，有記錄。(2分)醫(yī)療廢物分類(lèi)放置，密閉運(yùn)送，日產(chǎn)日清，交接有記錄。(2分)現(xiàn)場(chǎng)查看治療室、處置室、病室，觀察護(hù)士工作行為，提問(wèn)護(hù)士消毒隔離知識(shí)掌握情況。制度、規(guī)范，每缺一項(xiàng)扣0.5分。有過(guò)期物品1件扣1分。第四部分：一級(jí)指標(biāo)——門(mén)診護(hù)理質(zhì)量管理（25分）（科護(hù)士長(zhǎng)）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)就診前5做好診室內(nèi)物品準(zhǔn)備，診室整潔，無(wú)雜物，確保儀器設(shè)備用物處于備用狀態(tài)，確保按時(shí)迎診。（2分）分診護(hù)士做好患者的就診前指導(dǎo)、開(kāi)診宣教。包括：診區(qū)專(zhuān)業(yè)、環(huán)境、就診流程、預(yù)約方式、診室分布、候診秩序及就診注意事項(xiàng)等。（3分）現(xiàn)場(chǎng)查看物品準(zhǔn)備及宣講情況。就診中15根據(jù)患者病情及時(shí)準(zhǔn)確分診并安排病員有序就診。（1分）巡診護(hù)士及時(shí)掌握診療信息并反饋，維持候診秩序，指導(dǎo)患者有序就診。（3分）認(rèn)真觀察就診者病情變化，病情突變者立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案實(shí)施必要的搶救措施。（3分）診療中做好患者隱私保護(hù)，做到只有一名患者診室內(nèi)就診且陪人不可超過(guò)3人。（2分）主動(dòng)為患者提供服務(wù)，遇到危重患者等特殊情況要有人員護(hù)送。（1分）根據(jù)患者需求，提供相關(guān)健康教育指導(dǎo)。如檢驗(yàn)、檢查及取藥流程，特殊檢查、治療的目的及方法、用藥指導(dǎo)等。（2分）進(jìn)行治療及處置時(shí)，嚴(yán)格操作規(guī)程及無(wú)菌操作。（1分）8.做好預(yù)檢分診工作，發(fā)現(xiàn)傳染病，按規(guī)定進(jìn)行隔離，消毒并及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門(mén)。（2分）現(xiàn)場(chǎng)查看就診秩序及候診情況，查看護(hù)士的服務(wù)、巡診護(hù)士秩序管理及病情觀察。就診后5耐心解答患者提出的問(wèn)題，主動(dòng)講解就診后相關(guān)事項(xiàng)，如：用藥、飲食、活動(dòng)、休息等注意事項(xiàng)，心理調(diào)節(jié)方法，復(fù)診時(shí)間及預(yù)防保健知識(shí)等。（2分）做好診室整理，各種物品歸位，準(zhǔn)備次日用物。（1分）做好患者特殊檢查前準(zhǔn)備及其他相關(guān)指導(dǎo)。（1分）診室開(kāi)窗通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行消毒。（1分）現(xiàn)場(chǎng)查看患者就診后各項(xiàng)工作處理情況及物品準(zhǔn)備情況。第五部分一級(jí)指標(biāo)——護(hù)理安全管理（10分）二級(jí)指標(biāo)分值三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理安全10對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、身份證號(hào)、病歷號(hào)、醫(yī)卡通等）管理。（1分）嚴(yán)格執(zhí)行綠色通道管理，急危重癥優(yōu)先就診。（1分）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種方法核對(duì)就診患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（2分）根據(jù)門(mén)診量彈性排班，保證病人就診安全，高峰期間防止意外事件發(fā)生。（