狂犬病暴露處置規(guī)范詳解與實際應用演示文稿

狂犬病暴露處置規(guī)范詳解與實際應用演示文稿第一頁，共四十九頁。（優(yōu)選）狂犬病暴露處置規(guī)范詳解與實際應用第二頁，共四十九頁?？袢”┞抖x

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口或粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織。

06版為“狂犬病宿主動物”

修改理由：根據WHO和美國CDC的判定方法，應首先對傷人的動物進行判斷，如確定健康，則無需進行暴露后免疫（如犬和貓的觀察期為10天）

06版為“皮膚或粘膜破損”

修改理由：1.按照美國CDC對暴露的定義，應該還包括“開放性傷口或黏膜接觸可能感染狂犬病動物的唾液或組織”，此種情況屬于“non-bite”的情形；2.按照WHO對于暴露的分級，英文翻譯出來應該是“粘膜或破損皮膚處”而非“皮膚或粘膜破損處”，即使粘膜未破損，也存在感染的可能性。第三頁，共四十九頁?？袢〕醮伪┞逗筇幹靡呙缃臃N接種程序:0、3、7、14、28注射部位：上臂三角肌肌內注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側肌肉內注射。禁止臀部注射。接種相關問題：應盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗也可接受。因狂犬病疫苗需冷鏈系統(tǒng)保存，不建議由就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射。06版為“同一廠家”

修改理由：目前一些大城市狂犬病預防處置門診并不允許病人帶走疫苗，部分門診的病人就診量很大，對某一病人而言，一個月內的5次接種很難都用同一批號的疫苗。出于可操作性考慮，臨床專家建議將“同一廠家同一批號”改為“同一品牌”。06版為“6歲以下”

修改理由：對于2歲以上嬰幼兒，其上臂三角肌發(fā)育應該較完全。第四頁，共四十九頁?？袢≡俅伪┞逗筇幹帽粍用庖咧苿┳⑸浒幢┞肚埃ê螅┏绦蛲瓿闪巳探臃N狂犬病疫苗（細胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑如再次暴露發(fā)生在首次暴露首針疫苗接種后7天內，不論首次暴露是否注射被動免疫制劑，均應對再次暴露的傷口注射被動免疫制劑。06版為“再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種后7天內，①上次暴露未注射被動免疫制劑，應對再次暴露的傷口注射被動免疫制劑；②上次暴露已注射被動免疫制劑，應不需再次暴露的傷口注射被動免疫制劑?！毙薷睦碛桑簩＜铱紤]，如果暴露發(fā)生在首針疫苗接種后的7天內，絕大多數患者體內抗體可能還未達到保護效果的情況下，為了最大程度保護暴露者，無論其是否接種過被動免疫制劑，均應再次注射。第五頁，共四十九頁。特殊人群狂犬病免疫策略（新增）狂犬病高暴露風險者應進行暴露前免疫高暴露風險者定義從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等暴露前基礎免疫程序0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次第六頁，共四十九頁。特殊人群狂犬病免疫策略（新增）妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序第七頁，共四十九頁?？袢”┞逗筇幹脵C構和人員規(guī)定（新增）縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應對轄區(qū)內狂犬病暴露預防處置門診進行合理布局對狂犬病暴露預防處置門診的要求具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設備和應急搶救藥品建立健全相應的管理制度對狂犬病暴露預防處置醫(yī)生的要求須經縣級以上地方衛(wèi)生行政部門培訓考核合格后，方可上崗第八頁，共四十九頁。規(guī)范詳解與實際操作運用第九頁，共四十九頁。人狂犬病預防原則人狂犬病預防

暴露前免疫暴露后處置（預防性治療）狂犬病暴露的定義指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物抓傷、咬傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織第十頁，共四十九頁。暴露前免疫定義：指未被動物致傷或未接觸狂犬病病毒前的疫苗接種適用人群：具有暴露于狂犬病風險的人群與犬貓等動物接觸較多的人員狂犬病診療、研究、疫苗生產者、狂犬病實驗室工作人員和護理病人的醫(yī)務人員前往狂犬病高發(fā)地區(qū)工作或旅游者及高發(fā)地區(qū)的兒童第十一頁，共四十九頁。暴露前免疫程序

基礎免疫

0、7、21（或28）天各接種1劑狂犬疫苗

加強免疫

持續(xù)暴露于狂犬病風險者，完成基礎免疫后，在沒有動物致傷的情況下：1年后加強1針，以后每隔3-5年加強1針，可在體內長期維持狂犬病中和抗體保護水平

who建議：定期測定抗體水平，低于0.5IU/ml加強第十二頁，共四十九頁。暴露前疫苗接種禁忌癥免疫缺陷病人不建議暴露前免疫妊娠婦女、發(fā)熱及各種疾病、過敏性體質、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情考慮推遲注射如處于高暴露風險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有免疫程序第十三頁，共四十九頁。暴露前免疫的優(yōu)點

保護高暴露風險的職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護那些可能意識不到暴露的人或沒有條件及時進行暴露后處理的人

簡化

與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量不必使用抗狂犬免疫球蛋白第十四頁，共四十九頁。暴露后分級

I級暴露：接觸或喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔II級暴露：裸露皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷

提示：仔細觀察暴露處皮膚有無破損，當肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損（此法僅適于致傷當時測試用）第十五頁，共四十九頁。暴露后分級

III級暴露：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷

“貫穿性”—至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血破損皮膚被舔

提示：皮膚皸裂、抓撓等導致的微小皮膚破損開放性傷口、粘膜被污染提示：與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染第十六頁，共四十九頁。暴露分級與處置疫苗注射應當在傷口處理和注射完被動免疫制劑后進行

Ⅰ級暴露Ⅱ級暴露Ⅲ級暴露接種疫苗注射被動免疫制劑傷口處理傷口處理如確認皮膚完好且無感染危險接種疫苗*如不能確認一般人群免疫功能低下或被可疑瘋動物傷及頭面部者完好的皮膚被舔裸露的皮膚被輕咬單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷無出血的輕微抓傷或擦傷開放性傷口、粘膜被污染破損皮膚被舔接觸或喂養(yǎng)動物不需處置第十七頁，共四十九頁。暴露后處置原則

犬傷門診醫(yī)師在判定暴露級別，告知患者狂犬病危害及應采取的處置措施后，應立即開展以下處置工作

I級暴露確認病史可靠則不需處置“病史”特指“接觸史”。如能確認與動物接觸過程中皮膚完好、接觸方式沒有感染危險，則不需要進行處置?！敖佑|史”不能確認時，建議參照Ⅱ級暴露進行處置

第十八頁，共四十九頁。暴露后處置原則II級暴露立即處理傷口并接種狂犬病疫苗Ⅱ級暴露者免疫功能低下，或Ⅱ級暴露位于頭面部者，且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置

III級暴露立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗

第十九頁，共四十九頁。傷口處理傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理傷口處理越早越好就診時如傷口已結痂或愈合則不主張進行傷口處理水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感

徹底沖洗和消毒傷口可大大降低暴露者感染的風險第二十頁，共四十九頁。傷口處理步驟

首先檢查受傷情況且記錄：特別是受傷嚴重必須要詳細記錄，主要是查看神經、血管、肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據傷口沖洗：用無菌敷料保護傷口、清洗傷口周圍污染物；用無菌肥皂水清洗傷口周圍、范圍15cm最好是兩遍消毒處理：碘酒、酒精或者碘伏消毒傷口周圍，損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦需要麻醉第二十一頁，共四十九頁。傷口沖洗用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘然后用生理鹽水（可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或清洗劑較深傷口沖洗時，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染第二十二頁，共四十九頁。消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒、3-5%碘伏或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織較多，應首先予以清除清洗或消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字第二十三頁，共四十九頁。傷口處理注意盡量避免傷口縫合，輕微的不包扎，可用透氣性輔料覆蓋創(chuàng)面?zhèn)谳^大或面部重傷影響面容或功能時，確需縫合，在完成清創(chuàng)消毒后，應先用抗狂犬血清或狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數小時（不小于2小時）后再縫合和包扎傷口深而大應放置引流管，必要時酌情進行抗破傷風和使用抗菌素，以控制其他感染第二十四頁，共四十九頁。傷口處理順序沖洗傷口清創(chuàng)應用被動免疫制劑縫合傷口注射疫苗如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑第二十五頁，共四十九頁。特殊部位傷口處理頭部：傷口清創(chuàng)前應剃去傷口局部的頭發(fā)，頭皮的血供豐富，容易出血，處理時需加壓止血，處理后可用彈力網加壓包扎止血，大傷口要縫合止血面部：傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時要用刺激性小的藥物，應該選用碘伏而不用碘酒、酒精，傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合頸部：后頸要剃去傷口周圍頭發(fā)；注意傷口深部的大血管、神經，在麻醉、應用被動免疫制劑時不能將藥品誤入血管，處理傷口時不能誤傷神經第二十六頁，共四十九頁。特殊部位傷口處理四肢：相對簡單，特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要擴創(chuàng)，注意保護神經、肌腱、血管肩背部傷口處理特別是浸潤注射時要注意深度的控制—防止氣胸眼部：用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑，被動免疫制劑可以應用口腔：最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時保持低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息外生殖器或肛門部粘膜：沖洗方向要向外，避免污染深部粘膜污染，傷口較大時要在手術后或創(chuàng)傷后的允許時間內立即縫合傷口，以便功能恢復第二十七頁，共四十九頁。傷口處理小結傷口處理非常重要通過機械及消毒藥品能夠大大降低傷口內病毒含量，降低發(fā)病率及延長潛伏期第二十八頁，共四十九頁。被動免疫制劑被動免疫制劑理論上就是中和抗體種類：人源狂犬病免疫球蛋白和馬源抗狂犬病血清被動免疫制劑適用人群：

III級暴露者免疫功能低下者的II級暴露者傷口位于頭面部且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的II級暴露者（一犬傷多人）原理：直接中和傷口處理時殘留的病毒，最大程度降低傷口內病毒含量，來降低發(fā)病率及延長潛伏期第二十九頁，共四十九頁。被動免疫制劑人源免疫球蛋白優(yōu)點：異源性小，接種不良反應發(fā)生率低，使用較為安全，不需做皮試，半衰期21天左右缺點：理論上存在感染HIV/HCV風險，價格較高，供應量難保證馬源抗狂犬病血清優(yōu)點：不存在感染HIV/HCV的危險，價格較低，供應量保證缺點：有異源性，接種不良反應發(fā)生率高，有過敏風險，必須做皮試，半衰期14天左右第三十頁，共四十九頁。被動免疫制劑的注射方法和要求

應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內注射被動免疫制劑仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射被動免疫制劑盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復針刺進傷口所有傷口均需覆蓋第三十一頁，共四十九頁。被動免疫制劑按照體重計算一次性足量注射狂犬人免疫球蛋白按20IU/㎏計算抗狂犬病血清按40IU/㎏計算如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上，如果允許可浸潤注射當全部傷口浸潤注射后又剩余，應當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉，暴露于胸部以上部位，注射在暴露同側背部肌肉群，疫苗接種對側；暴露于胸部以下部位，注射在暴露同側大腿外側肌群第三十二頁，共四十九頁。被動免疫制劑的注射具體方法在傷口內滴數滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5～1cm沿傷口縱軸進針，作環(huán)形全層注射第三十三頁，共四十九頁。注射注意事項（一）避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應超過傷口的深度浸潤注射時應避免將被動免疫制劑注入血管內手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量體液而使血液循環(huán)受損，引起缺血當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉，可減少抗原抗體中和反應及相互間效價的影響對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上，剩余的免疫制劑，應將其注射到遠離疫苗注射部位深部肌肉內第三十四頁，共四十九頁。注射注意事項（二）深部肌肉注射時，無需強調進行浸潤注射，肌肉注射即可頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側背部肌肉群，如：斜方肌，疫苗接種于對側下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側大腿外側肌群被動免疫制劑可與麻醉劑聯用傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射當被動免疫制劑不足時，先保證頭面部應用，其次是保證深、大傷口。傷口處理要更加徹底，必要時延長傷口沖洗第三十五頁，共四十九頁。注射注意事項（三）高度懷疑是瘋狗時首次在雙側三角肌各注射合格疫苗馬源抗狂犬病血清應做過敏試驗，反應陰性者，可一次性全量注射，但在注射期間應嚴密觀察接種者反應，注射后還須觀察30分鐘皮試反應結果陽性者，建議改用狂犬病免疫球蛋白，如無法實施者，則采用脫敏注射法，并做好搶救準備，以防發(fā)生過敏性休克實施動物源抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構必須具備對過敏反應的搶救能力第三十六頁，共四十九頁。馬源抗狂犬病血清如何做皮試？抽取抗血清原液0.1ml,加0.9ml生理鹽水抽取0.1ml前臂掌側皮內注射0.05ml觀察30分鐘第三十七頁，共四十九頁。皮試結果判定（一）陰性皮丘小于1cm，紅暈小于2cm，同時無其他不適反應陰性反應：先注射0.3ml原液，觀察30分鐘無反應可一次性全量注射，但在注射期間嚴密觀察接種者反應，注射后還須觀察30分鐘弱陽性如注射部位出現皮丘大于1cm或紅暈大于2cm，特別是形似偽足或有癢感者必須用脫敏注射法第三十八頁，共四十九頁。皮試結果判定（二）強陽性局部反應特別嚴重：皮丘大于1.5cm，伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等建議：改用狂犬病免疫球蛋白如無法實施時則采用脫敏注射法，并做好搶救準備，以防發(fā)生過敏性休克第三十九頁，共四十九頁。脫敏注射法將剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理鹽水，配成10ml脫敏夜，分數次做皮下注射第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應則第二次2ml直至第四次4ml，仍然無反應可緩慢全量注射每次注射后觀察30分鐘有反應改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準備第四十頁，共四十九頁。過敏性休克搶救立即停用引起過敏的藥物，平臥、吸氧、抬高下肢，以保證腦和重要臟器供血保持呼吸道通常，以防窒息，緊急情況時可用插管，環(huán)甲膜穿刺或者氣管切開心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化藥物搶救：首選腎上腺素而不是激素，立即皮下或肌肉注射腎上腺素，必要時每15分鐘重復，2-3次，嚴重者腎上腺素0.1mg，5分鐘內靜脈緩慢注入（1：10000）及5%GS250ml+1mg，以1-4ug/分持續(xù)靜脈滴注鹽酸異丙嗪或苯海拉明50mg肌注腎上腺皮質激素的應用:地塞米松10-20mg靜脈注射，氫化考的松200-400mg/次靜脈滴注無心跳，參照心肺復蘇指南第四十一頁，共四十九頁?？袢∫呙?/p>

狂犬病疫苗內含一定量的滅活狂犬病病毒，可刺激機體產生抗狂犬病病毒的免疫力，從而達到預防狂犬病發(fā)生的目的。這種免疫力主要為體液免疫，即病毒糖蛋白誘導產生抗狂犬病病毒的中和抗體，此外也包括如病毒核蛋白誘導的細胞免疫的作用第四十二頁，共四十九頁。疫苗的使用應用人群：Ⅱ、Ⅲ級暴露者，及需接種疫苗的Ⅰ級暴露者狂犬病是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時患有的其他疾病，并不成為接種疫苗的禁忌癥，無論傷人動物是否為狂犬病動物，均應盡早接種狂犬病疫苗接種時間：首次暴露后疫苗接種越早越好人狂犬病潛伏期較長(一般為2-8周，長的可達1年以上，平均約為66.9天，多數病例的潛伏期集中于30-90天)，暴露者只要未發(fā)病，不管距暴露時間多久仍應盡快接種疫苗，將發(fā)生狂犬病的可能性降至最低第四十三頁，共四十九頁。