石大精神醫(yī)學(xué)課件18心理治療

第十八章心理治療第一節(jié)概述

一、概念心理治療是一種以助人、治病為目的，由專業(yè)人員有計(jì)劃實(shí)施的人際互動(dòng)過(guò)程。治療師通過(guò)言語(yǔ)和非言語(yǔ)的方式影響患者，達(dá)到改變行為、減輕痛苦、健全人格、適應(yīng)社會(huì)、治療疾病、促進(jìn)康復(fù)的目的。二、心理治療與心理咨詢區(qū)別對(duì)象不同—心理治療主要針對(duì)臨床病人；心理咨詢針對(duì)普通咨客內(nèi)容不同—心理治療診治病人異常心理；心理咨詢解決正成人遇到的各種心理問(wèn)題目標(biāo)不同—心理治療目標(biāo)為消除或緩解病理癥狀，恢復(fù)正常生活；心理咨詢目標(biāo)為促進(jìn)心理健康發(fā)展三、科學(xué)的心理治療具備的因素由具有社會(huì)認(rèn)可身份、受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人員實(shí)施在專門的醫(yī)療和心理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、場(chǎng)所實(shí)施以助人、促進(jìn)健康為目的，不損害患者身心健康和社會(huì)的利益遵守技術(shù)規(guī)范和倫理原則，符合法律的要求掌握適應(yīng)證和禁忌癥，不濫用誤用對(duì)治療過(guò)程及其后果能夠控制、查驗(yàn)、能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理副作用，能進(jìn)行和理解釋第二節(jié)

心理治療的種類、流派及作用機(jī)制一、心理治療的種類按治療的對(duì)象分類：個(gè)別治療、團(tuán)體治療、夫妻治療、家庭治療按心理治療理論流派分類：精神分析、行為主義、人本主義、系統(tǒng)治療二、心理治療的流派（一）精神分析治療及心理動(dòng)力性治療經(jīng)典精神分析是在19世紀(jì)90年代由弗洛伊德(S.Freud)創(chuàng)立的，其特征是對(duì)于人的潛意識(shí)和人格發(fā)展，提出了內(nèi)容十分豐富、復(fù)雜的一套心理動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)。特點(diǎn)是通過(guò)分析來(lái)了解病人潛意識(shí)的欲望與動(dòng)機(jī)，認(rèn)識(shí)對(duì)挫折、沖突或應(yīng)激的反應(yīng)方式，體會(huì)病理與癥狀的心理意義，并經(jīng)指向解釋，病人獲得對(duì)問(wèn)題之領(lǐng)悟?；纠碚摚喝烁窠Y(jié)構(gòu)理論潛意識(shí)理論（二）認(rèn)知—行為治療20世紀(jì)60年代發(fā)展起來(lái)的行為主義包括：經(jīng)典條件反射學(xué)說(shuō)操作性條件作用學(xué)說(shuō)社會(huì)學(xué)習(xí)學(xué)說(shuō)新近行為治療不僅僅對(duì)外顯行為感興趣，而且注意認(rèn)知因素與行為之間的互動(dòng)關(guān)系，增加了對(duì)內(nèi)在心理過(guò)程的干預(yù)

認(rèn)知行為療法是一組通過(guò)改變思維或信念和行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。具有代表性的有埃利斯的合理情緒行為療法（REBT），貝克和雷米的認(rèn)知療法（CT）和梅肯鮑姆的認(rèn)知行為矯正技術(shù)等。（三）人本主義治療以20世紀(jì)60年代出現(xiàn)的人本主義心理學(xué)為基礎(chǔ)的一類治療方法，重視人的自我實(shí)現(xiàn)、需要層次、情感體驗(yàn)與潛能，提倡治療師應(yīng)該具有高度的同情心，以平等、溫暖、關(guān)切和開放的態(tài)度對(duì)待咨客或病人。代表性先驅(qū)人物是羅杰斯。人本主義

主要理論:對(duì)潛能的理解認(rèn)為人本質(zhì)上具有爭(zhēng)取自我實(shí)現(xiàn)和自我理解的巨大資源，具有維持自我健康成長(zhǎng)，選擇和控制自己命運(yùn)的潛能，而環(huán)境(包括其他人)可阻礙它的發(fā)展。自我論羅杰斯認(rèn)為，嬰兒沒(méi)有自我概念，隨著個(gè)體成長(zhǎng)逐漸分化形成自我。他認(rèn)為每個(gè)人心中有兩個(gè)自我，一個(gè)是實(shí)際的我；一個(gè)是他打算成為的我，即理想的我。羅杰斯認(rèn)為追求積極的關(guān)注，即個(gè)人從他人處得到溫暖、同情、關(guān)心、尊敬、友愛、認(rèn)可等是人類普遍的需要。個(gè)體發(fā)展首先從父母處獲得積極的關(guān)注，孩子習(xí)得了服從父母意旨就能獲得關(guān)注（條件性積極關(guān)注）。這種獲得積極關(guān)注的條件，就是“價(jià)值條件”。兒童反復(fù)體驗(yàn)這些條件，就會(huì)內(nèi)化成自我的一部分，即將他人的評(píng)價(jià)內(nèi)化為自我的評(píng)價(jià)（自我概念），當(dāng)這些自我表現(xiàn)概念和周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)心理障礙。羅杰斯認(rèn)為，自我不協(xié)調(diào)的原因是積極性條件關(guān)注所致，所以，他提倡用“行為結(jié)果導(dǎo)致積極刺激增加（即對(duì)兒童各種行為都給予關(guān)注，不加批判地接受，不作“壞”、“好”的條件評(píng)價(jià)），創(chuàng)造平等、真誠(chéng)、協(xié)調(diào)、理解的環(huán)境，從而幫助兒童實(shí)現(xiàn)態(tài)度和行為的轉(zhuǎn)變。人本主義優(yōu)點(diǎn):能夠認(rèn)識(shí)發(fā)揮人的內(nèi)在潛能，主張個(gè)人“自由選擇”有積極意義；以健康人為研究對(duì)象。缺點(diǎn)：過(guò)分強(qiáng)調(diào)主觀的自我，忽視客觀的作用；強(qiáng)調(diào)無(wú)條件關(guān)注的絕對(duì)作用，否定條件關(guān)注的積極意義；將一切心理障礙都?xì)w于自我失調(diào)，是不全面的。（四）系統(tǒng)思想與家庭治療系統(tǒng)治療是家庭治療的一個(gè)分支家庭治療是以整個(gè)家庭為對(duì)象，把治療焦點(diǎn)放在家庭各個(gè)成員之間關(guān)系的一種治療方法。將家庭作為整體，從系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的視角看待家庭成員的心理問(wèn)題，主要通過(guò)改變家庭成員圍繞癥狀所展現(xiàn)出來(lái)的交往方式，從而達(dá)到治療癥狀的一種治療理論和治療方式。三、心理治療的效用及其機(jī)制心理治療的適應(yīng)癥：1.不同類型的神經(jīng)癥患者都可以得到心理治療的有益幫助。2.神經(jīng)癥、兒童少年期的情緒和品行障礙。3.成人的其他心理問(wèn)題、精神障礙和心身障礙，包括一些與軀體疾病、創(chuàng)傷相關(guān)的適應(yīng)問(wèn)題、情緒障礙等。第三節(jié)心理治療關(guān)系一、治療關(guān)系的意義治療過(guò)程發(fā)生于治療師與患者之間形成的互動(dòng)關(guān)系情境中。治療關(guān)系應(yīng)該是使人增強(qiáng)能力的，能夠與對(duì)方設(shè)身處地進(jìn)行相互理解的關(guān)系?；颊呷绾闻c醫(yī)務(wù)人員建立關(guān)系，是治療師理解患者現(xiàn)有心理問(wèn)題的一把鑰匙；反過(guò)來(lái)，醫(yī)生如何與患者建立關(guān)系，是他能否有效地制造治療性變化的一個(gè)關(guān)鍵；如何將治療師自己變成人際關(guān)系系統(tǒng)中的促變劑，是其操作性技術(shù)的核心問(wèn)題。二、建立、維持治療關(guān)系的技術(shù)（一）擺正治療師的位置與角色就治療師與患者保持的距離來(lái)說(shuō)，各種治療流派的看法不同。在治療開始階段，治療師就得注意調(diào)整與患者之間的價(jià)值觀差異、期待差異，努力與病人及其親屬建立起一種順當(dāng)和有效的互動(dòng)關(guān)系，使他們感到舒服、自在，覺(jué)得受到接納、理解，敢于與治療師一起探索隱秘的情感和思想世界。這樣做可能意味著治療師要暫時(shí)放棄或掩飾自己的價(jià)值取向，目的是保證有適當(dāng)?shù)囊缽男浴Ｔ谶@個(gè)階段，任何一種特殊的技術(shù)都還不可能發(fā)揮作用，治療師甚至還不知道與對(duì)方保持什么距離合適，也知道要使用何種特殊理論取向的技術(shù)。治療師營(yíng)造治療關(guān)系時(shí)要注意激活自己行為上與對(duì)方的需要和期望相符合的那些方面，但同時(shí)又要保持獨(dú)立性。故意迎合不等于完全遷就。要為后來(lái)使對(duì)方逐步適應(yīng)治療過(guò)程留出余地。

（二）開場(chǎng)技術(shù)開場(chǎng)(opening)的首要任務(wù)是建立信任感。要迅速取得信任，需要做好以下幾件事:1）見面互致問(wèn)候根據(jù)當(dāng)?shù)亓?xí)俗、患者或咨客系統(tǒng)成員的年齡、性別和社會(huì)身份，決定需不需要握手、做自我介紹等。2）挑起話題3）空間安排與設(shè)施最好在安靜、整潔、優(yōu)雅的正規(guī)治療室進(jìn)行治療。4）減少神秘感、不安全感（三）接納與反映技術(shù)正式話題開始后，治療師要神情專注。在建立初始關(guān)系之后，需要通過(guò)治療師顯示對(duì)病人情感狀態(tài)的理解來(lái)深化關(guān)系。在病人作有關(guān)自己?jiǎn)栴}、處境的陳述時(shí)，治療師像一面“會(huì)說(shuō)話的鏡子”，不時(shí)用略為不同于對(duì)方的詞匯“接話茬”，或做簡(jiǎn)單的附和、評(píng)述、提問(wèn)，將其話語(yǔ)之下那些沒(méi)有表達(dá)出來(lái)的情感、態(tài)度或思想點(diǎn)明或者映照出來(lái)；或者將對(duì)方以第三人稱表達(dá)的情感、態(tài)度或思想逐漸引回其自身，使其用第一人稱進(jìn)行陳述。這樣的做法，即是情感反映的技術(shù)。及時(shí)有效地識(shí)別、反饋、反映、共享病人的情感體驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)方對(duì)這些隱蔽著的體驗(yàn)的感知和理性化、言語(yǔ)化能力，屬于治療師設(shè)身處地、將心比心對(duì)病人進(jìn)行“投情的理解”的過(guò)程。這是治療師必備的能力。（四）構(gòu)架技術(shù)在對(duì)病人的問(wèn)題、人格特點(diǎn)、人際系統(tǒng)、對(duì)治療的期望、轉(zhuǎn)診背景等有了一定了解之后，應(yīng)對(duì)治療過(guò)程的性質(zhì)、條件、可能的努力方向、局限性和可能達(dá)到的目標(biāo)作適當(dāng)?shù)亩x和解釋，使得病人能夠?qū)ψ约涸谥委熤械奈恢?、?quán)利和義務(wù)有較清晰的定向，避免產(chǎn)生依賴的意向和神秘感、困惑感、不安全感。這有點(diǎn)像與對(duì)方簽一份合同，目的是讓對(duì)方做出“知情同意”與“知情選擇”，提高依從性。（五）傾聽技術(shù)傾聽不僅僅是采集信息的過(guò)程，也是主動(dòng)接納、關(guān)切的過(guò)程；不僅要聽說(shuō)出來(lái)的，還要解析“弦外之音”，有時(shí)還必須聽“無(wú)聲之音”。（六）引導(dǎo)技術(shù)引導(dǎo)指的是治療師指引或影響病人思路的程度。引導(dǎo)的程度隨著訪談的進(jìn)行越來(lái)越強(qiáng)，逐漸凸顯治療師帶自身流派特點(diǎn)的促變干預(yù)意圖。但引導(dǎo)技術(shù)本身卻一直影響治療關(guān)系。應(yīng)注意自然、靈活地轉(zhuǎn)換話題卻又不失主見；避免讓對(duì)方覺(jué)得生硬、傲慢、太具操縱性，否則易引起阻抗。有時(shí)要做許多鋪墊。（七）安慰和承諾技術(shù)使用寬慰和承諾技術(shù)，向病人提供支持、保證。首要的作用是對(duì)其行為及有適應(yīng)性的信念系統(tǒng)進(jìn)行強(qiáng)化性的獎(jiǎng)賞，并培植對(duì)于將來(lái)獎(jiǎng)賞的期望，使其對(duì)不斷深入地探討問(wèn)題、解決問(wèn)題保持興趣。另一個(gè)作用是降低焦慮和不安全感。但適度的焦慮、緊張、困感，對(duì)于激發(fā)和維持有利于發(fā)展和變化的動(dòng)機(jī)是有益的，不一定要讓病人馬上獲得吃定心丸的感覺(jué)，那樣會(huì)助長(zhǎng)依賴（八）暗示技術(shù)治療師做以上工作的時(shí)候，已對(duì)病人產(chǎn)生著一般性的暗示效應(yīng)。治療師的聲望、職業(yè)權(quán)威、柔和而關(guān)切的聲音，安全的環(huán)境，加上正在形成的信任和信心，正在被強(qiáng)化、確認(rèn)的期望，雙方對(duì)于話題的共同關(guān)注，逐漸使對(duì)方情緒和身體放松、安靜，對(duì)治療師發(fā)出的信息接受性逐漸增高，批判性逐漸削弱，注意越來(lái)越集中，意識(shí)相對(duì)狹窄，與主題相關(guān)的想象增加，思流受到誘導(dǎo)。這是一種警覺(jué)放松狀態(tài)，系為導(dǎo)人特異性干預(yù)所必需。（九）終止技術(shù)依據(jù)日常生活中的禮貌，以及各個(gè)治療方法的特殊要求，要在合適的時(shí)刻終止一次訪談。一般而言，40~50分鐘是許多治療流派用來(lái)計(jì)算治療費(fèi)的單位時(shí)間，但家庭治療稍長(zhǎng),常達(dá)到9O~120分鐘的長(zhǎng)度。少于30分鐘，大概做不了專門化的治療，僅能提供有限的咨詢。

第四節(jié)促進(jìn)變化的策略和技術(shù)（一）選擇治療變化的目標(biāo)及干預(yù)方法（二）主要的干預(yù)策略可以大致分為3類:1、重建自我認(rèn)識(shí)的技術(shù)主要用來(lái)幫助病人澄清自己的思想和情感，以新觀點(diǎn)看待和理解病理性問(wèn)題與各種內(nèi)外因素的關(guān)系，獲得領(lǐng)悟，使其能走上自己解決問(wèn)題的新路。1）闡釋技術(shù)指對(duì)病人心理、行為及人際情境中的關(guān)系或意義提出假設(shè)。闡釋在解決問(wèn)題的努力中給予病人更多自由，使其用與以往不同的詞匯、語(yǔ)言，新的參照系來(lái)看待、描述心理和行為現(xiàn)象。做好闡釋注意以下幾條建議：掌握好時(shí)機(jī)和內(nèi)容。積極的闡釋能發(fā)揮良性的塑型作用和強(qiáng)化作用。注意柔和，避免武斷。重復(fù)：重復(fù)是重要的學(xué)習(xí)原則。2）隱喻性闡釋技術(shù)除治療師為患者提出闡釋外，還有一種方法是利用譬喻、比方、象征的手段來(lái)促進(jìn)病人及其相關(guān)系統(tǒng)形成一種自己對(duì)問(wèn)題的理解。3）認(rèn)知重建技術(shù)認(rèn)知技術(shù)焦點(diǎn)是發(fā)展有適應(yīng)性的思維，引導(dǎo)產(chǎn)生建設(shè)性的行為變化。

2、處理軀體和情緒不適的技術(shù)1）漸進(jìn)性放松訓(xùn)練漸進(jìn)性放松訓(xùn)練的目的是幫助病人體會(huì)主要肌群的緊張感與放松感，進(jìn)而學(xué)會(huì)調(diào)控，以后自己進(jìn)行放松練習(xí)。2）靜坐冥想

這是一些宗教修煉中常用的方法，如坐禪、祈禱等等。3）催眠治療

催眠不是一種特殊的治療流派，而是心理治療的基礎(chǔ)技術(shù)，可以單獨(dú)使用，也可