冠脈介入手術的經(jīng)驗教訓

冠脈介入手術的經(jīng)驗教訓關于穿刺其實穿刺是介入的第一步，也是非常重要的一步?，F(xiàn)在一般都是進行的橈動脈穿刺，少有股動脈穿刺了，這里就橈動脈穿刺而言，這個真的沒有什么理論所言。百聽不如一看，百看不如一干，橈動脈穿刺基本上危險并不大，比著葫蘆畫瓢就行，人家什么動作你就什么動作，但是不要試圖創(chuàng)造動作，多給自己創(chuàng)造機會而不是創(chuàng)造動作。什么穿刺角度了、力度了、深度了什么的，都是些感性的東西，感覺非常重要，這個隨著穿刺例數(shù)的增多、經(jīng)驗的積累，自己就會自動糾正的。大概穿刺5例0以上就會有初步的感覺了，一般穿刺都能搞定，穿刺技術的上升其實并不是成一條直線的，是曲線上升的，有時候是有平臺期的，甚至會有短暫的下降趨勢，這個不要擔心，過去這個時期就會好的。心態(tài)也是非常重要的，急診穿刺和普通介入穿刺肯定會有不同的心態(tài)，這就需要熟練的技術水平和好的心態(tài)相結合。但是也有重要一點，對于初學者一些難以穿刺的、急診患者不要輕易嘗試，對于這些患者，最佳穿刺點可能有且只有一個，被你破壞了后別人再想穿刺就會非常難以成功，最終會耽誤了時間和戰(zhàn)機。關于進導絲進導絲一般就是介入的第二部分了，導絲一般分為綠導絲和泥鰍導絲兩種，本人建議首先用綠導絲，不行再換用泥鰍導絲，見過部分單位上來就用泥鰍導絲，不大建議。部分患者，尤其是女性、瘦小、高齡、合并糖尿病患者橈動脈和肱動脈、頭臂干會非常的扭曲、狹窄。這是個非常頭疼的事情，常遇到部分患者綠導絲、泥鰍導絲甚至Si、o導絲換個遍，然后再改左手或是股動脈的例子。先用綠導絲，這種導絲頭部是彎曲的，它會在血管內(nèi)成型前進不會損傷血管，在前送過程中要注意是否有阻力，和阻力的大小，這個一般在經(jīng)過尺動脈、股動脈時一般不用透視，除非遇到比較大的阻力。遇到阻力后一般不要再試圖強行通過，現(xiàn)在換泥鰍導絲，否則會導致動脈痙攣，得不償失。泥鰍導絲一定要在透視下前行，否則穿透血管就不好玩了。這時候前送導絲一定要輕柔，不要有阻力，這個東東和綠導絲是完全不同的兩回事兒。一旦發(fā)現(xiàn)泥鰍導絲頭部有張力、彎曲了，就不要前送了，說明走錯道了，試圖拐個彎前送，如果還不行，就果斷抽點兒造影劑踩個電影，明確一下路線，評估一下狹窄、扭曲水平，決定下一步方案，不行就果斷換左手或是股動脈。當然見過幾個牛人泥鰍導絲也過不去的情況下用的導絲過去的，確實是牛，但是不大建議這樣做，這樣做的時間可能換地方已經(jīng)穿刺好了，再者導絲不是便宜貨，如果只是造影，用過導絲，不上算，如果不是造影，需要治療，就這血管情況，大腔能好到位嗎？所以會陷入兩難境地。導管過肱動脈后會進入頭臂干，這個地方好多人是扭曲的，尤其瘦小人、老年女人。大部分人在吸氣過程中可以通過，如果通過困難，可以試試泥鰍導絲也不錯。少部分患者導絲老是進入降主動脈，這個時候就要前送導管進入動脈弓，然后回抽導絲，旋轉(zhuǎn)導管，借助導管彎頭的指向調(diào)整導絲進入升主動脈。在進入導絲后，導絲會在主動脈竇內(nèi)彎曲，說明導絲已經(jīng)到位，如果導絲繼續(xù)向下，沒有彎曲，進入心影下半部分，同時心電圖見大量室性早搏。說明進入心室了，及時回撤一下就行了，然后就是進入導管了。關于導管到位導絲打鉤后前送導管到竇底部，一定送到位，見部分哥們兒送不到位，一抽導絲，導管回折了。如果導管彎頭指向不對這時候可以輕輕旋轉(zhuǎn)一下讓導管頭指向你認為的左冠開口的大概方向，然后撤出導絲，調(diào)整焦距，接三聯(lián)三通，精確調(diào)整導管頭部，經(jīng)過輕輕那一旋轉(zhuǎn)，大部分導管會在撤出導絲的過程中自動到位了，省心省時省力，不用再自己調(diào)整了。如果不到位的時候，那么就觀察下導管頭的彎度，這樣可以評估動脈竇的寬度，是勾一下好還是坐一下好，大部分通過選擇勾一下都會到位的，除非竇比較寬。如果在前后位調(diào)整管子的話，管子頭部其實并不是成完全向左彎曲的，彎頭部其實是向操作者方向偏的，如果是頭部彎曲向左指向，那肯定沒有到位的。部分人喜歡左前斜4度5進管子，這個管子頭確實是完全向左的，用什么體位進隨意了，只要舒服就好，反正只要結果不要過程。如果你認為管子已經(jīng)到位了，但是導管頭一直在跳動，那么管子一般都沒有到位，這個時候可以冒煙一下，可以適當多冒些，不要心疼那點兒造影劑，可更好觀察冠狀動脈開口位置和形狀。更重要的是，可以觀察是不是有開口病變，如果管子插進去了反倒不好看了。這個時候?qū)Ч茴^其實是在冠脈口的，之所以沒有進去就是因為同軸不好導致的，這個時候不要提管子和前送管子了，只要左右旋轉(zhuǎn)一下就好了。這個時候管子一般是不大跳躍的。部分人就是長得不那么標準，也就是不正經(jīng)，冠脈開口那是個亂開，要不就是都開到左竇里了，要不就是開到無冠竇里了，要不就是開的過高，過低，開口方向也是千奇百怪。有時候，真的不得不說拼人品靠運氣的，記得有次見一老教授訓他的學生：管子進不去那不是你的錯，不是你笨，你說床都搖不好還能說你不笨嗎？這句話很在理，即使老教授他本人進管子也不是所有人他都能進的去。所以我前面說過不要吝惜那點兒造影劑，該冒煙的就來個大冒煙，就是能觀察開口位置和開口方向，如果管子進不去，或是勉強進去老是彈出來，或是造影質(zhì)量較差，不要耽誤時間，不要猶豫，要果斷換管子，不要因為省個管子錢在那浪費時間、精力和生命。大部分人通過換都可以解決問題的，管子型號根據(jù)管子彎曲程度動態(tài)調(diào)整，大部分4.就0解決了，瘦小、女性、老太太3.就行了，前段時間有個患者用到5.也0沒做成功，還是差了一截子，那個竇寬的吆。有的開口向上，就像人的鼻子孔倒過來似的。這時候就要用到管子了。就象下面這個圖一樣，竇是比較寬的需要坐進去才行，這也為后來的選大腔提供依據(jù)，一般很好到位的，說明冠脈竇和匹配的很好，這時候選或者就可5圖片這種情況，選是合適的，可以到位，但估計支撐不是很好，啥都弄好了，就是支架過不去會很煩人的。再上根導絲？還是換大腔？很郁悶吧？還是聊造影，如果管子無法到位，有時候管子頭就在左冠竇口晃悠，就是不進，這時候不要再浪費時間微調(diào)了，可以試著把管子頭順時針旋轉(zhuǎn)一周，有時候自己就彈進去了！比你微調(diào)強多了！右冠一般比左冠好進些，但是也存在以下變異，開口高了，開口低了，開口靠前靠右了什么的，不過大部分是些開口正常的右冠，前期沒什么好的辦法，唯一的方法就是多看，多吃射線，沒別的捷徑，記住管子進入右冠后的形狀以及右冠常規(guī)開口的部位就可，熟能生巧，也沒有什么高深的理論。不過管子頭進入右冠的時候一般都有一個彈入動作，只要看到這個彈入動作，一般都是進入了。另一個比較重要，需要注意的地方就是有時候共管容易彈入圓錐支，如果初學者不注意，冒煙量比較大，直接就搞室顫了！那就可有的玩兒了！所以在感覺掛到右冠后要輕輕滴，輕輕滴冒點兒小煙，看看是否對。一般進圓錐支的時候管子頭是上翹的，形成一個字型，因為圓錐支在右冠上面的原因，這個時候一般稍稍向上提一下管子就進入右冠了，這時候管子頭應該是呈型的。右冠冒煙量不要太多，這個和左冠不一樣，左冠是兩根大血管，容量比較大，右冠就一根血管，再死命的冒煙，弄不好會闖禍的，就見過一哥們兒右冠冒煙時間比較長，患者直接就室顫了！好一陣子折騰??！估計那哥們兒終生難忘了！關于搖床這個對于初學者是基本功，也是無法跳躍的。才開始是非常別扭的，非常非常別扭，圖像和實際情況老是對不上號，總是迷糊，就像對著鏡子給自己薅白頭發(fā)，明明看到白頭發(fā)在那兒，你的手指頭卻總是不聽使喚，道不了位，同時也像你面對南面拿著地圖和實景相對，卻總是對不上號。其實就是因為顯示屏在患者的左面而不是在患者的頭部所導致的，你可以把屏幕拿到或是幻想拿到患者頭部再搖床試試，是不是很好搖了？所以啊，每次搖床的時候，你就把屏幕幻想成在患者頭上。這樣搖床就一搖一準！其實拋棄所有的技巧，你就天天搖床，臉皮厚點兒，別怕挨熊，搖床搖錯又沒有什么風險和并發(fā)癥，帶你的人一般也不會多熊你的，頂多說：真笨。但是，不長時間你就會很熟練的！拋去努力空談方法技巧的都是耍流氓。關于進大腔先說下，如果你到了能進大腔的程度，恭喜你，已經(jīng)進入下一階段了！如果你沒有單獨做50例0以上造影的經(jīng)驗和歷史，奉勸你還是離大腔遠點兒為好，這個可不是那么好玩兒的。要做到耍共管耍到能「指哪打哪」，別人進管子進不去你可以毫不猶豫毫不思索告訴他高了！低了！順旋！逆旋！輕順旋加提！這才是你能進入這一步的客觀依據(jù)。大腔現(xiàn)在一般用的不大多了，以前這兩種管子是常規(guī)用管子，現(xiàn)在大家都在玩了。就是因為前面的那倆管子支撐性太差了！但是前面那倆哥們兒也有好處，管子好到位啊！尤其對于初學者而言，沒發(fā)現(xiàn)嗎？把管子掰一下，讓它打開就是一活脫脫的共管嗎？有時候你把綠導絲一抽，直接就進左冠到位了！簡單方便啊！但是支撐性確實不咋滴，做個型病變，充分預擴下還是不錯的，所以初學者玩?zhèn)€也是個不錯的選擇，比較簡單，共管都玩那么熟了，這倆管子根本就不是什么問題了。還瞎啰嗦啥那？這里要說的是，這個管子硬度相對較高，管子難以到位，即使到位也有時候不能同軸，即使同軸了還有時候超選，反正不好駕馭。但也各有利弊啊。支撐好?。〉倪x型非常重要，甚至有時候會是決定性的，選不好型，到位非常困難的，即使到位也用起來非常別扭。中國人一般常用EBU，3對于瘦小、老太太、女性一般用就行了，對于身材高大、男性、高血壓、年輕的可能要。別忘了我說的是一般，不要和我較勁兒啊！其實選型非常復雜，還和開口位置、穿刺途徑等有關，不可能太詳細。不過掌握了這些十之八九的都可以應付了。下面就要說到進管子了！其實網(wǎng)上有個非常詳細的關于「怎么樣進管子」的帖子，有圖有解釋的，非常好。但有點機械化了。其實沒那么復雜，先送綠導絲到竇底，打個彎兒，然后前送大腔到竇底，注意不要往死里送，把竇底給捅爛嘍！要輕柔。然后輕抽綠導絲到管子彎頭以上，然后，輕輕滴，輕輕滴，慢慢滴，上提管子。這時候管子一般會有個彈跳動作，在前后位時你會發(fā)現(xiàn)管子頭指向左下，說明管子已經(jīng)在左竇里了！到這里，事情基本成功了一半了！然后再輕輕滴上提，你會發(fā)現(xiàn)管子又彈了一下！這時候一般管子就到位了！冒煙一下下，即使不到位，也在洞洞口了，稍微調(diào)整一下左右旋一下也就進去了！但是這個簡單有個前提：你選的管子正合適，患者長的很標準，缺一不可。有人說不行就坐進去，對于初學者一般不要這樣，一次提不進去可以再提一次嘛！實在提不進去了，再相別的法子嘛，為什么？沒發(fā)現(xiàn)嗎？這個方法的兩個動作都是在上提，沒有往下懟的