早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管開放課件

早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)開放李守衛(wèi)(shǒuwèi)第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。DA是胎兒時(shí)期(shíqī)降主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的正常通道第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。出生后正常(zhèngcháng)血流動(dòng)力學(xué)改變肺血管阻力(zǔlì)

→動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉

右室負(fù)荷

左室輸出Prenatal第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。正常(zhèngcháng)的導(dǎo)管關(guān)閉生后10～15小時(shí)功能性關(guān)閉沒(méi)有雜音不能作為(zuòwéi)導(dǎo)管關(guān)閉的證據(jù)第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。正常(zhèngcháng)的導(dǎo)管關(guān)閉<30周伴嚴(yán)重呼吸窘迫者，生后4天以后導(dǎo)管持續(xù)開放的發(fā)生率達(dá)65%；其中仍有一部分可在新生兒期自行關(guān)閉。VLBW67%在生后7天內(nèi)導(dǎo)管會(huì)自行關(guān)閉，94%會(huì)在出院前關(guān)閉。

出院時(shí)仍有PDA的VLBW，86%在1歲前關(guān)閉，14%將終生(zhōngshēng)存在或在1歲時(shí)堵閉。

ELBW導(dǎo)管自行關(guān)閉率僅30%-35%。出院時(shí)仍有PDA的ELBW，75%在1歲前關(guān)閉，25%將接受堵閉術(shù)。

第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。正常(zhèngcháng)的導(dǎo)管關(guān)閉第一階段1、生后PaO2↑，胎盤供應(yīng)PG終止→啟動(dòng)DA關(guān)閉2、管壁平滑肌收縮→生后數(shù)小時(shí)DA功能性關(guān)閉（生理性阻塞）第二階段DA中層缺氧、營(yíng)養(yǎng)不足→炎癥介質(zhì)和生長(zhǎng)因子→誘導(dǎo)纖維化：環(huán)形(huánxínɡ)纖維縮小管腔，縱形纖維縮短DA→DA永久性解剖關(guān)閉管腔內(nèi)血流停止→解剖關(guān)閉（數(shù)日起）第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。PDA定義(dìngyì)定義出生后導(dǎo)管持續(xù)開放>72hPDA發(fā)病率胎齡越小，發(fā)病率越高，尤其(yóuqí)是生后早期足月兒57/100,000活產(chǎn)嬰出生體重501～1500g45%出生體重≤1000g中55%為癥狀性PDA是新生兒最常見的先天性心臟異常第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。

hsPDA導(dǎo)管(dǎoguǎn)水平持續(xù)分流→血流動(dòng)力學(xué)明顯異常（hemodynamic significantPDA,hsPDA）hsPDA定義生后48～96h內(nèi)符合以下任意1項(xiàng)條件導(dǎo)管直徑>1.5mm左心房?jī)?nèi)徑/主動(dòng)脈內(nèi)徑>1.5舒張末期降主動(dòng)脈反流→是PDA分流量大的最好臨床標(biāo)志有PDA的臨床癥狀且合并心功能不全表現(xiàn)：心臟雜音(záyīn)、心率增快、心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)、脈壓差增大及呼吸困難等發(fā)生率40%

是導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)病和死亡的常見原因第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。發(fā)病率早產(chǎn)兒中：20％－與胎齡負(fù)相關(guān)：<1750g45％<1500g37％<1000g80%第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。發(fā)病率

NRDS：（1）NRDS嚴(yán)重程度（2）PS治療（PDA發(fā)生增加、出現(xiàn)更早）液體治療：生后最初數(shù)日內(nèi)負(fù)荷增加先心病中：15～20％－-先心的一部分先天(xiāntiān)綜合征高原地區(qū)︰平原地區(qū)=30：1第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。發(fā)病率與PDA發(fā)生率降低的相關(guān)因素(yīnsù)產(chǎn)前使用類固醇IUGR胎膜早破第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。PDA病理(bìnglǐ)生理功能性關(guān)閉：生后幾小時(shí)或3～4天解剖閉合：生后2～3周收縮(shōusuō)和擴(kuò)張的平衡收縮：PaO2、乙酰膽堿擴(kuò)張：前列腺素PGE1和PGE2、前列環(huán)素胎齡越小，氧氣的收縮作用越小對(duì)PGE2擴(kuò)張作用越敏感第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。PDA病理(bìnglǐ)生理影響導(dǎo)管分流(fēnliú)的量和方向的因素1.血管大小：直徑、長(zhǎng)度2.主肺動(dòng)脈的壓差3.體肺循環(huán)間血管阻力之比第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。PDA病理(bìnglǐ)生理機(jī)制左→右分流肺靜脈回流量左室舒張容量負(fù)荷(fùhè)（前負(fù)荷(fùhè)）左室擴(kuò)張左室舒張末壓繼發(fā)左房壓左心衰、肺水腫右心衰PH導(dǎo)管“盜血”：分流體循環(huán)血流再分布腎、腸、腦血流減少第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。

肺淤血(yūxuè) 肺出血

肺水腫肺動(dòng)脈高壓BPDCLD

充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)NECROP心、肺 功能(gōngnéng) 衰竭肺循環(huán)血流↑

腎臟低灌注PVLIVH體循環(huán)血流↓PDAPDAPDA并發(fā)癥

第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)

生后1～4d或生時(shí)出現(xiàn)(chūxiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)1.呼吸暫停2.RDS患兒好轉(zhuǎn)后呼吸情況惡化：數(shù)d、數(shù)hr3.BPD，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)4.肺出血第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)左心衰、肺水腫、肝大腎功能受損：尿少喂養(yǎng)不耐受(naishòu)、NECIVH死亡第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)體征雜音：胸骨左緣2～3肋間收縮期、連續(xù)性、間歇性聽診時(shí)需脫離呼吸機(jī)心前區(qū)搏動(dòng)(bódòng)：左室血流量所致周圍血管征、脈壓差：分流致舒張壓低血壓：可能是最早的臨床表現(xiàn)→“無(wú)聲”PDA第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。

診斷癥狀體征CXR：早期可無(wú)明顯變化以后：肺血、肺水腫晚期：心臟(xīnzàng)擴(kuò)大動(dòng)態(tài)隨訪：發(fā)現(xiàn)心臟的逐步擴(kuò)大第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。診斷

ECHO：顯示(xiǎnshì)血流方向:LR分流左房與主動(dòng)脈根部的比值>1.3導(dǎo)管直徑>1.5mm主肺動(dòng)脈舒張期血流紊亂評(píng)估心功能、心臟大小排除其它先心第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。處理1.呼吸支持(zhīchí)：機(jī)械通氣、調(diào)整參數(shù)、PEEP呼吸支持：PEEP↑→肺血管阻力↑→肺血流↓→PDA分流↓2.限制液量→分流→肺水腫：生后數(shù)周3.利尿劑4.HCT：>40～45％→分流、雜音消失5.糾正酸堿失衡第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。處理(chǔlǐ)6.非選擇性環(huán)氧化酶（COX-1、2）抑制劑抑制(yìzhì)前列腺素合成療效隨生后日齡的增加而降低生后3～4w后藥物的作用有限第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。消炎痛1.預(yù)防性使用

生后1～6d，伴RDS；BW<1250g或<1000g0.1mg/kg.次，qd結(jié)果：PDA癥狀，永久性關(guān)閉率，IVH，手術(shù)(shǒushù)遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)證據(jù)，且40％患兒可能不需治療心超預(yù)示PDA致心肺功能不全時(shí)可預(yù)防性用藥第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。消炎痛2.早期癥狀出現(xiàn)時(shí)用出現(xiàn)任何(rènhé)臨床體征（雜音），未心衰時(shí)生后2～4d首劑0.2mg/kg，12h、36h后給第2、3劑日齡<7d且BW<1250g0.1mg/kg.次日齡>7d或BW>1250g0.2mg/kg.次第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。消炎痛3.晚期癥狀(zhèngzhuàng)出現(xiàn)時(shí)用充血性心衰時(shí)生后7～10d0.2mg/kg.次存在的問(wèn)題：再次用藥成功率小，可能需手術(shù)第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。消炎痛4.導(dǎo)管再開放和消炎痛無(wú)效時(shí)消炎痛治療后20～30％可再次開放原因：胎齡極低(<26w)、輸液過(guò)多(ɡuòduō)、NEC、感染胎齡越大，再開放的可能性越小消炎痛第一療程后復(fù)ECHO：預(yù)示再開放再次應(yīng)用消炎痛：大部分DA可關(guān)閉第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。消炎痛的禁忌證血清Cr>1.7mg/dL明顯腎臟或胃腸道出血全身(quánshēn)凝血功能障礙NEC敗血癥：控制后可用1次第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。布洛芬1、優(yōu)點(diǎn)：關(guān)閉PDA的作用與消炎痛相當(dāng)不降低腸系膜血流，可能對(duì)腸道有細(xì)胞保護(hù)作用，降低NEC對(duì)腎血流影響小，少尿?qū)δX血流影響?。篒CH2、缺點(diǎn)(quēdiǎn)：可能會(huì)導(dǎo)致高膽紅素血癥3、劑量：第一天10mg/kg.d，第二、三天5mg/kg.d2d第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)?？诜?kǒufú)布洛芬有效、安全第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。處理(chǔlǐ)7、撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）直接抑制前列腺素合成酶活性作用于前列腺素合成酶的過(guò)氧化物酶區(qū)域降低局部氫過(guò)氧化物水平(shuǐpíng)而發(fā)揮抑制作用避免COX抑制劑可能的副作用第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。

對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）另一種(yīzhǒnɡ)非選擇性環(huán)氧酶抑制劑，作用于環(huán)氧化物酶上的POX位點(diǎn)。與環(huán)氧酶抑制劑有同樣的療效(liáoxiào)且不良反應(yīng)較少，是一種很有前景的治療PDA藥物第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。

口服撲熱息痛和布洛芬療效觀察Oncel關(guān)于(guānyú)口服撲熱息痛和布洛芬對(duì)早產(chǎn)兒PDA療效和安全性研究方法前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究共納入90例胎齡≤30周、出生體重(tǐzhòng)≤1250g的早產(chǎn)兒生后48～96h超聲心動(dòng)圖證實(shí)hsPDA分別給予口服撲熱息痛(15mg/kg，q6h，共3d）

或口服布洛芬（初次10mg/kg,24h和48h分別(fēnbié)為5mg/kg）結(jié)果2組總的自然關(guān)閉率為54%第1個(gè)療程后，PDA關(guān)閉：布洛芬組31例(77.5%)

撲熱息痛組29例(72.5%)(P=.6)再開放率：撲熱息痛組24.1%（29例中7）vs布洛芬組16.1%（31中5） 撲熱息痛組高于布洛芬組，但2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=.43).2組第2療程累計(jì)關(guān)閉率均高，撲熱息痛組僅2例(2.5%)、布洛芬組僅3例(5%)需手術(shù)結(jié)扎。第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。結(jié)論(jiélùn)撲熱息痛與布洛芬治療PDA療效(liáoxiào)相同 口服患兒能很好耐受、安全2種藥物的副作用：肝、腎功能、高膽紅素血癥、消化道出血、NEC、IVH、CLD、ROP等無(wú)顯著性差異撲熱息痛可作為另一種治療PDA藥物應(yīng)用于臨床OncelMY.etal.OralParacetamolversusOralIbuprofenintheManagementofPatent

DuctusArteriosusinPretermInfants:ARandomizedControlledTrial.JPediatr2014;164:510-4).第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。處理(chǔlǐ)7.手術(shù)結(jié)扎：藥物治療(zhìliáo)失敗或禁忌并發(fā)癥（1）開胸術(shù)、氣胸、乳糜胸、脊柱側(cè)突、感染（2）增加BPD、ROP、感覺(jué)神經(jīng)受損第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。

手術(shù)治療時(shí)機(jī)北京(běijīnɡ)八一兒童醫(yī)院目的(mùdì)探討(tàntǎo)手術(shù)結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管的最佳時(shí)間對(duì)象2011年2月～2013年1月，共納入353例胎齡<32周伴PDA的早 產(chǎn)兒方法其中出生48h，心血管灌注評(píng)分系統(tǒng)(CVD)評(píng)分≥3分者， 給予1～3個(gè)療程布洛芬，藥物使用禁忌或治療失敗者，進(jìn)行手術(shù) 結(jié)扎。結(jié)果PDA患兒生后CVD評(píng)分持續(xù)≥3分，隨時(shí)間的延長(zhǎng)，布洛芬關(guān)閉PDA的效率降低，PDA與BPD(OR=3.163，P=0.002)、ROP(OR=2.557，P=0.007)發(fā)生率顯著相關(guān)，需手術(shù)的可能性增高。CVD評(píng)分≥3分，經(jīng)2療程布洛芬治療有效者共221例；44例藥物治療失敗后行手術(shù)治療。手術(shù)組較藥物治療組胎齡小[(29．4±2.4)周vs(30.7±1.4)周，P<0.0001]，體質(zhì)量低[(1450±577)gvs(1750±508)g，P=0.004]。第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。動(dòng)脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)未閉的心血管灌注評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。結(jié)論(jiélùn)早產(chǎn)兒PDA持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)(yuèchánɡ)，發(fā)生IVH、ROP、BPD可能性越高。使用2個(gè)療程的布洛芬治療后，若CVD評(píng)分仍≥3分，應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎PDA以改善臨床癥狀，減少BPD及ROP的發(fā)生。PDA手術(shù)結(jié)扎是安全有效的。

封志純等，中華實(shí)用兒科臨床雜志2015年30卷11期第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。

PDA的治療(zhìliáo)策略

預(yù)防性應(yīng)用消炎痛IVH、藥物無(wú)效需手術(shù)不改善神經(jīng)和肺的長(zhǎng)期預(yù)后(yùhòu)，不必要的治療

.早期治療性用藥：消炎痛、布洛芬關(guān)閉70％PDA消炎痛：腎功、NEC、胃腸道出血布洛芬：對(duì)腎功影響小手術(shù)結(jié)扎：藥物治療無(wú)效或禁忌癥第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。理想(lǐxiǎng)的治療策略早期治療新生兒PDA可以減少體循環(huán)低灌注后的不良后果和肺水腫生后第三天仔細(xì)觀察臨床表現(xiàn)，并行心超檢查，有利于發(fā)現(xiàn)PDA根據(jù)超聲來(lái)指導(dǎo)用藥劑量和間隔期，可減少藥物(yàowù)副作用持續(xù)存在的PDA要進(jìn)行結(jié)扎手術(shù)第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。結(jié)論要強(qiáng)調(diào)PDA對(duì)ELBWI產(chǎn)生的全身反應(yīng)早期診斷的重要性常規(guī)第三天行心超檢查早期短療程(liáochéng)應(yīng)用消炎痛保守治療失敗時(shí)，要手術(shù)結(jié)扎第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。導(dǎo)管(dǎoguǎn)依賴的先心

體循環(huán)血流肺循環(huán)血流1.主動(dòng)脈瓣狹窄1.肺動(dòng)脈狹窄2.主動(dòng)脈縮窄2.肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔完整(wánzhěng)3.主動(dòng)脈弓離斷3.三尖瓣閉鎖（T）4.左心室發(fā)育不良4.TOF