2022年醫(yī)學(xué)專題-腸外營(yíng)養(yǎng)支持匯總

營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)

(一)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用

郭志偉ICU第一頁(yè)，共八十二頁(yè)。二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要(zhòngyào)成就抗生素的發(fā)展(fāzhǎn)麻醉技術(shù)的進(jìn)步重癥監(jiān)護(hù)(jiānhù)器官移植FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版

營(yíng)養(yǎng)支持第二頁(yè)，共八十二頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果規(guī)范化的圍手術(shù)(shǒushù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持第三頁(yè)，共八十二頁(yè)。

營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)相關(guān)知識(shí)第四頁(yè)，共八十二頁(yè)。

營(yíng)養(yǎng)不良（Malnutrition）

第五頁(yè)，共八十二頁(yè)。

營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)過高Overfeeding

每天提供給危重病人的總能量(néngliàng)高于人體靜息能量(néngliàng)消耗的1.5倍導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、高血脂、CO2升高、產(chǎn)熱增加等加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全在提供過高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，機(jī)體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì)第六頁(yè)，共八十二頁(yè)。

營(yíng)養(yǎng)不良的診斷(zhěnduàn)

第七頁(yè)，共八十二頁(yè)。

營(yíng)養(yǎng)不良的分類(fēnlèi)

低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良消瘦(xiāoshòu)型營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良第八頁(yè)，共八十二頁(yè)。第九頁(yè)，共八十二頁(yè)。第十頁(yè)，共八十二頁(yè)。第十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評(píng)分(NRS)NRS2002是歐洲(ōuzhōu)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)2002年推薦的，適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查包括4個(gè)方面的評(píng)估內(nèi)容：人體測(cè)量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度由3個(gè)部分構(gòu)成：營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡調(diào)整評(píng)分(如果患者的年齡≥70歲,加1分),三部分評(píng)分之和為總評(píng)分,總評(píng)分為0~7分如果NRS2002的評(píng)分大于或等于3分,可以確定患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)第十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。

營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果(hòuguǒ)第十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatientsInapublishedBritishstudy:46%ofgeneralmedicinepatients45%ofpatientswithrespiratoryproblems27%ofsurgicalpatients43%ofelderlypatientsPercentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission中國(guó)(zhōnɡɡuó)老年外科病人41.6%中國(guó)大城市醫(yī)院調(diào)查10-12%（2005—2007年15098例）McWhirteretal.BrMedJ1994于康，陳偉.外科(wàikē)老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定.營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),1999,21:212-215..第十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率

NutritionalStateAssessment國(guó)家病人類型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率英國(guó)普外科病人24-40美國(guó)普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28中國(guó)老年外科病人41.6梗黃病人40-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陳偉.外科(wàikē)老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定.營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),1999,21:212-215..第十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatients

69%

AdequateNutritionalState21%

ModeratelyMalnourished10%

SeverelyMalnourishedDetskyetal.JPEN1987第十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良的后果(hòuguǒ)

EffectsofMalnutrition重要生命器官功能(gōngnéng)受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長(zhǎng)第十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良的后果(hòuguǒ)

EffectsofMalnutrition呼吸(hūxī)功能正常(zhèngcháng)營(yíng)養(yǎng)不良呼吸肌變薄第十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良的后果(hòuguǒ)

EffectsofMalnutrition心臟(xīnzàng)功能正常(zhèngcháng)營(yíng)養(yǎng)不良心肌變薄第十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良及其后果(hòuguǒ)（外科）體重下降傷口愈合延遲免疫功能下降住院時(shí)間延長(zhǎng)治療費(fèi)用增加(zēngjiā)死亡率上升第二十頁(yè)，共八十二頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加(zēngjiā)（外科)營(yíng)養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率可增加2-20倍

足部截肢無營(yíng)養(yǎng)不良病人，86%傷口(shāngkǒu)正常愈合營(yíng)養(yǎng)不良病人，只有20%正常愈合DickhautSCetal.Surg

Am1984Buzbyetal.AmJSurg1980

Hickmanetal.JPEN1980

Klidjianetal.JPEN1982第二十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。累積(lěijī)死亡率

住院(zhùyuàn)月數(shù)Reprintedfrom:AmericanJournalofMedicine(CederholmT,J?grénC,Hellstr?mK.OutcomeofProtein-EnergyMalnutritioninElderlyMedicalPatients,1995;98:67-74)withpermissionfromExcerptaMedicaInc.Copyright1995.

%死亡率第二十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)不足的后果PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機(jī)械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴(yán)重不良184436413782402867第二十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)–住院費(fèi)用

每個(gè)病人(bìngrén)花費(fèi)(美元)

Pneumonia IntestinalSurgery ComplicationsReillyJetal.JPEN1988

第二十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。住院(zhùyuàn)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)不良增加(zēngjiā)住院時(shí)間和花費(fèi)重度輕度(qīnɡdù)正常

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)天數(shù)Robinsonetal.JPEN1987

第二十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。

規(guī)范化的腸外營(yíng)養(yǎng)支持第二十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。The”Kabifamily”O(jiān)nTPNsince1986第二十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持的發(fā)展概況1952年法國(guó)的外科醫(yī)生RobertAubaniac首先報(bào)告(bàogào)了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液，解決了應(yīng)用高滲糖的胃腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑問題。第二十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。

腸外營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)的發(fā)展概況

1961年瑞典的Karolinska(卡洛斯林卡)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)科的Arvidwretlind首先制造及安全地應(yīng)用靜脈脂肪乳劑于臨床。

1967—1968年，美國(guó)費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的StanleydudrickWilmore,Hanrryvars與JonathanRoads等完成了從動(dòng)物到臨床的應(yīng)用研究，均證實(shí)了胃腸外營(yíng)養(yǎng)的有效性，引起了全世界的重視。第二十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。

腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持的發(fā)展概況70年代后期國(guó)內(nèi)開始(kāishǐ)報(bào)告應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)制劑國(guó)內(nèi)已全部能夠制造，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療開始(kāishǐ)普及到基層醫(yī)院。

80年代末到90年代初，過高的營(yíng)養(yǎng)供給的危害已被認(rèn)識(shí)到，“高營(yíng)養(yǎng)”一詞不在被應(yīng)用，提出了營(yíng)養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調(diào)理等新的概念。第三十頁(yè)，共八十二頁(yè)。著名(zhùmíng)的Dudrick和Wilmore犬口服營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)Oralfood靜脈營(yíng)養(yǎng)PNDudrickWilmoreVar&Rhoads.SurgForum.1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)第三十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)與臨床結(jié)局當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論重度營(yíng)養(yǎng)不良患者PN可以減少術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；輕度或沒有營(yíng)養(yǎng)不良患者PN可能增加感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療(yīliáo)費(fèi)用（營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）。TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.第三十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。Indications:

ParenteralNutritionNon-functionalgastrointestinaltract（非功能性胃腸道）Inabilitytousethegastrointestinaltract（不能使用(shǐyòng)的胃腸道）intestinalobstruction（腸梗阻）peritonitis（腹膜炎）intractablevomiting（頑固性嘔吐）severediarrhea（嚴(yán)重腹瀉）high-outputenterocutaneousfistula（高輸出腸外樓）shortbowelsyndrome（短腸綜合征）severemalabsorption.

（嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）Palliativeuseinterminalpatientsiscontroversial.ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:83SA第三十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。圍手術(shù)期PN推薦(tuījiàn)意見（自CSPEN）1.圍手術(shù)期患者按照NRS2002評(píng)分大于或等于3分即有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)治療（A）；2.腸外營(yíng)養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后方可按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進(jìn)行（A）；第三十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。推薦(tuījiàn)意見3.圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5-10天無法經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（A）。4.中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予7-10天的營(yíng)養(yǎng)支持；（A）5.術(shù)后PN支持：(1)術(shù)前接受TPN支持者；（2）顯著營(yíng)養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營(yíng)養(yǎng)支持者；（3）任何手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)1周或1周以上不能正常進(jìn)食者(A）第三十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。推薦(tuījiàn)意見6.圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可添加(tiānjiā)特殊營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺（A）；7.圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，尤其是危重患者，可添加富含ω-3脂肪酸的脂肪乳（A）；第三十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。推薦(tuījiàn)意見8.大多數(shù)無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)(yǐjing)足夠。無須給予營(yíng)養(yǎng)支持（A）；9.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3-4分的腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后低氮低熱卡的腸外營(yíng)養(yǎng)能降低高血糖、全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院日（B）。第三十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)（根據(jù)(gēnjù)指南而來）1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)；2.“全合一”是腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦模式；

不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3.采用雙能源方式供能；脂肪供熱以提供(tígōng)30－50％的熱量為宜；4.PICC是腸外營(yíng)養(yǎng)推薦的輸注途徑；第三十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。重癥病人營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持的要點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂并易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)及早開始危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受(naishòu)能力任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合血糖控制，以改善營(yíng)養(yǎng)底物利用和減少代謝性并發(fā)癥第三十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。1.胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)胃腸功能恢復(fù)者。2.不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。3.嚴(yán)重的心血管功能障礙或代謝(dàixiè)紊亂需要控制的患者(早起復(fù)蘇階段、嚴(yán)重高血糖尚未控制、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿失衡，嚴(yán)重肝功能衰竭、肝性腦病、急性腎衰合并氮質(zhì)血癥時(shí))腸外營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)治療的禁忌癥

第四十頁(yè)，共八十二頁(yè)。NutritionalRequirements營(yíng)養(yǎng)素

碳水化合物脂肪(zhīfáng)氨基酸、蛋白質(zhì)水電解質(zhì)微量元素維生素

第四十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。

碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的主要部分，臨床常用的是葡萄糖(4kcal/g)葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)(wùzhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每日需要量>100g乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參與，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸或尿酸血癥第四十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。

脂肪(zhīfáng)1g脂肪相當(dāng)于9kcal能量脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）應(yīng)在24h內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12h高甘油三酯血癥>4~5mmol/L停用尤其(yóuqí)適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。第四十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。

脂肪(zhīfáng)乳劑長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）：16~20碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進(jìn)入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。中鏈脂肪酸（MCT）：6~12碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積?？焖俅罅枯斎牒?，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上LCT/MCT物理混合中-長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(rǔjì)。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、ω-3-脂肪乳、含vit-E

脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳、SMOF。第四十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。

氨基酸機(jī)體的氨基酸可分為兩類：必須氨基酸(EAA)：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸(NEAA)：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等*臨床常用劑型中的平衡型氨基酸溶液，不但含有各種EAA，也含有各種NEAA，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有(jùyǒu)較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)第四十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。第四十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。

谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量來源，具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素入血。正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點(diǎn)(tèdiǎn)，分解代謝狀態(tài)下，，是一種必須氨基酸。第四十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。魚油(yúyóu)(ω-3PUFA)下調(diào)過度(guòdù)的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫功能影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油（B級(jí)）第四十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。電解質(zhì)鉀鈉氯鈣鎂磷第四十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。維生素和微量元素在長(zhǎng)期完全靜脈營(yíng)養(yǎng)狀況下，如無維生素的補(bǔ)充，2~3周后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，對(duì)維生素的需要量可能顯著增加。生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA，DNA，的合成，抗體的生成……腸外營(yíng)養(yǎng)1個(gè)月以上(yǐshàng)的必須給予補(bǔ)充第五十頁(yè)，共八十二頁(yè)。

營(yíng)養(yǎng)液配方(pèifāng)的確定營(yíng)養(yǎng)支持治療的原則(yuánzé)營(yíng)養(yǎng)支持的底物應(yīng)由糖，脂肪，氨基酸混合組成應(yīng)采用雙能源供給熱量，30~50%的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪供給熱/氮比應(yīng)在100~150kcal/1g范圍內(nèi)應(yīng)根據(jù)不同疾病及狀態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)底物的變化（個(gè)體化）根據(jù)情況不同加入促進(jìn)底物利用的胰島素、rhGH等第五十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。

全合一(héyī)營(yíng)養(yǎng)液(AIO)

第五十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。

卡文結(jié)構(gòu)圖

第五十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。第五十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。

腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥損傷并發(fā)癥------血?dú)庑丶吧窠?jīng)血管損傷等并發(fā)癥。感染并發(fā)癥------局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥。代謝(dàixiè)并發(fā)癥------糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；酸堿平衡紊亂；臟器損害等。第五十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。

胃腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的輸入途徑根據(jù)病情和輸入營(yíng)養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入可采用留置套管(tàoɡuǎn)針于周圍靜脈，但輸入的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓。第五十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。腸外營(yíng)養(yǎng)（PareteralNutrition,PN）

與中心(zhōngxīn)靜脈導(dǎo)管腸外營(yíng)養(yǎng)（PareteralNutrition,PN）是危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷和營(yíng)養(yǎng)不良的重要治療手段；PN的治療時(shí)間一般在7天以上，或長(zhǎng)期(chángqī)；許多藥物的血管有刺激。第五十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。中心靜脈(jìngmài)導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免(bìmiǎn)多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術(shù)置管；長(zhǎng)時(shí)間留置；部分可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；減少護(hù)理工作；第五十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。中心(zhōngxīn)靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥插管并發(fā)癥：－血胸和氣胸；－血腫：動(dòng)脈和靜脈損傷；－神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)；－胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)(zuǒcè)易見；－縱隔損傷：積液，血腫；－空氣栓塞；－位置異常：頸內(nèi)、對(duì)側(cè)；－心率失常。第五十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。中心靜脈(jìngmài)導(dǎo)管并發(fā)癥2.導(dǎo)管感染并發(fā)癥：1－3％－穿刺點(diǎn)局部感染，細(xì)菌沿導(dǎo)管入血；－營(yíng)養(yǎng)液污染；－細(xì)菌易位。3.導(dǎo)管置留期并發(fā)癥；－靜脈血栓(xuèshuān)（材料相關(guān)）；－空氣栓塞。第六十頁(yè)，共八十二頁(yè)。導(dǎo)管(dǎoguǎn)感染并發(fā)癥第六十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。電鏡掃描(sǎomiáo)圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導(dǎo)管外表面.導(dǎo)管經(jīng)過48小時(shí)的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.第六十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。第六十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。第六十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。第六十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。第六十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。穿刺(chuāncì)作時(shí)采用最大無菌屏障第六十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。穿刺(chuāncì)操作時(shí)采用最大無菌屏障第六十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。第六十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。第七十頁(yè)，共八十二頁(yè)。PICC第七十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供(tígōng)中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年第七十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。

PICC導(dǎo)管(dǎoguǎn)特點(diǎn)導(dǎo)管材料為硅膠(ɡuījiāo)，柔軟，彈性好。是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)，可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。導(dǎo)管總長(zhǎng)度通常為65厘米，可根據(jù)個(gè)體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁減。導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。第七十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。PICC適應(yīng)癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性藥物治療(zhìliáo)長(zhǎng)期靜脈輸液外周靜脈限制23-30周的早產(chǎn)兒(極低