2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-常見(jiàn)感染指標(biāo)解讀

臨床常見(jiàn)(chánɡjiàn)感染指標(biāo)的意義第一頁(yè)，共三十頁(yè)。Contents血常規(guī)CRP血沉(xuèchén)

PTC4123血常規(guī)1內(nèi)毒素5真菌(zhēnjūn)相關(guān)檢查6第二頁(yè)，共三十頁(yè)。白細(xì)胞（WBC）概念：測(cè)定血液(xuèyè)中各種白細(xì)胞的總數(shù)（WBC*109L）參考值:成人:4～10x109/L兒童：5～12x109/L新生兒：15～20x109/L

白細(xì)胞增多：WBC>10x109/L；白細(xì)胞減少：WBC<4x109/L第三頁(yè)，共三十頁(yè)。白細(xì)胞分類(lèi)(fēnlèi)計(jì)數(shù)名稱(chēng)%絕對(duì)值粒細(xì)胞中性桿狀核粒細(xì)胞1～5（0.04～0.5)x109/L分葉核粒細(xì)胞50～70（2.0～7.0)x109/L嗜酸性粒細(xì)胞0.5～5（0.02～0.5)x109/L嗜堿性粒細(xì)胞0～1

<（0.1）x109/L淋巴細(xì)胞20～40（0.8～4.0)x109/L單核細(xì)胞3～8（0.12～0.8)x109/L第四頁(yè)，共三十頁(yè)。中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞異常中性粒細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)中性粒細(xì)胞的核象變化中性粒細(xì)胞的毒性變異第五頁(yè)，共三十頁(yè)。中性粒細(xì)胞增多是白細(xì)胞增多的主要原因,見(jiàn)于：化膿性感染嚴(yán)重的組織損傷急性中毒急性大出血血液病及腫瘤某些寄生蟲(chóng)感染生理性：新生兒、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)、飽餐中性粒細(xì)胞減少常見(jiàn)原因：某些細(xì)菌、病毒感染：流感、麻疹、傷寒、登革熱等造血功能異常：再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、白細(xì)胞不增多性白血病藥物及理化因素的作用：化療(huàliáo)、放療自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡脾功能亢進(jìn)第六頁(yè)，共三十頁(yè)。中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞核象變化核左移:周?chē)袟U狀核粒細(xì)胞增多>5%并可出現(xiàn)更幼稚的粒細(xì)胞.臨床意義：骨髓造血功能旺盛，釋放功能良好(liánghǎo)。常見(jiàn)于各種病原體感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等。核右移:若分5葉者超過(guò)3%；或中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，大部分為4～5葉或更多.臨床意義：骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血、化療之后。第七頁(yè)，共三十頁(yè)。第八頁(yè)，共三十頁(yè)。中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞的毒性變異中毒顆粒：嚴(yán)重化膿性感染(gǎnrǎn)、大面積燒傷等在N胞漿中出現(xiàn)的大小不等、分布不均、染色較深的紫紅色顆粒?？张葑冃裕阂?jiàn)于嚴(yán)重感染特別是敗血癥。核變性：核固縮、核溶解第九頁(yè)，共三十頁(yè)。淋巴細(xì)胞的改變(gǎibiàn)淋巴細(xì)胞增多:見(jiàn)于某些病毒或桿菌感染、某些血液病和各種急性傳染病的恢復(fù)期。淋巴細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)：見(jiàn)于接觸放射線(xiàn)和應(yīng)用皮質(zhì)激素異型淋巴細(xì)胞：形態(tài)上分三型：泡沫型、單核細(xì)胞型和幼稚型。見(jiàn)于1）傳染性單核細(xì)胞增多癥:>10%；2）病毒性肝炎；3）風(fēng)疹第十頁(yè)，共三十頁(yè)。嗜酸性(suānxìnɡ)粒細(xì)胞的改變嗜酸性(suānxìnɡ)粒細(xì)胞增多嗜酸性(suānxìnɡ)粒細(xì)胞減少急性傳染病（傷寒，副傷寒）（1）過(guò)敏性疾病（2）寄生蟲(chóng)?。?）某些皮膚?。?）某些血液病第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。嗜堿性(jiǎnxìnɡ)粒細(xì)胞的改變嗜堿性(jiǎnxìnɡ)粒細(xì)胞增多嗜堿性(jiǎnxìnɡ)粒細(xì)胞減少（1）慢粒白血病（2）嗜堿性粒細(xì)胞白血?。?）轉(zhuǎn)移瘤（4）骨髓纖維化無(wú)意義第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。單核細(xì)胞的改變(gǎibiàn)單核細(xì)胞增多(zēnɡduō)單核細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)無(wú)意義生理性嬰幼兒病理性（1）某些感染（2）某些寄生蟲(chóng)?。?）單核細(xì)胞性白血病（4）傳染病恢復(fù)期第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。C-反應(yīng)(fǎnyìng)蛋白上世紀(jì)80年代,人們明確了CRP是主要的急性期蛋白,且與急性感染、組織損傷等關(guān)系密切。近年來(lái),隨著實(shí)驗(yàn)(shíyàn)方法和儀器的進(jìn)步,CRP與急性感染、組織損傷等之間的關(guān)系愈來(lái)愈受到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的重視關(guān)注。許多研究結(jié)果表明,CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白（APP）中最重要的蛋白之一,被稱(chēng)為炎癥標(biāo)志物。CRP檢測(cè)結(jié)果的定量化、簡(jiǎn)便化、微量化、快速化，以及可以進(jìn)行全病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),使得CRP在臨床中的應(yīng)用價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了傳統(tǒng)的檢查項(xiàng)目。第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。CRP在細(xì)菌或病毒感染鑒別(jiànbié)診斷中的應(yīng)用國(guó)外研究結(jié)果表明,細(xì)菌性感染CRP濃度升高,陽(yáng)性率達(dá)90%以上，超過(guò)40mg/Ｌ時(shí)基本確定(quèdìng)有細(xì)菌性感染的存在,且與感染程度呈正相關(guān),敗血癥時(shí),CRP濃度多在148mg/Ｌ以上,因此有學(xué)者稱(chēng)CRP是敗血癥的靈敏指標(biāo)當(dāng)病毒感染時(shí),血清濃度變化不大,陽(yáng)性率極低,這是由于完整的機(jī)體細(xì)胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì),不能觸發(fā)CRP的產(chǎn)生和結(jié)合;相反,直接的創(chuàng)傷和多數(shù)細(xì)菌感染發(fā)生在細(xì)胞外,足以使兩邊細(xì)胞膜分離,借此暴露出膽堿磷酸分子和提供CRP的附著點(diǎn),結(jié)果通過(guò)IL-6將信息傳遞給肝臟,刺激產(chǎn)生有活性的CRP。因此，測(cè)定CRP可作為細(xì)菌感染的指標(biāo)，又可作為細(xì)菌與病毒感染的鑒別診斷。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。對(duì)CRP進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)定,可指導(dǎo)創(chuàng)傷或外科手術(shù)后的抗感染合理用藥:

創(chuàng)傷或外科手術(shù)后,CRP會(huì)升高,第二天即達(dá)到峰值,3～4天后下降,若5～7天內(nèi)未降到正常(zhèngcháng)范圍或者3～4天后仍繼續(xù)升高應(yīng)考慮合并感染第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。紅細(xì)胞沉降(chénjiàng)率檢查(ESR)定義(dìngyì)：紅細(xì)胞沉降率簡(jiǎn)稱(chēng)血沉，是指在一定條件下紅細(xì)胞沉降的速度。參考值：男0～15mm/h

女0～20mm/h影響因素：紅細(xì)胞本身因素（大小、形態(tài)、Hb含量）血漿因素使ESR↑:TC,TG

使ESR↓:卵磷脂第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。ESR測(cè)定(cèdìng)臨床意義動(dòng)態(tài)觀察(guānchá)病情變化（結(jié)核病和風(fēng)濕熱的活動(dòng)期或靜止期）良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別參考（良性多正常，惡性腫瘤多增快，晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)又見(jiàn)增快）功能性與器質(zhì)性病變的鑒別（心梗與心絞痛，胃癌與胃潰瘍，無(wú)并發(fā)癥卵巢囊腫與盆腔炎）多發(fā)性骨髓瘤注意：ESR測(cè)定對(duì)臨床診斷有一定參考價(jià)值，但并無(wú)特異性第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。降鈣素原PTCPCT是1992年發(fā)現(xiàn)的人類(lèi)(rénlèi)降鈣素的前體物質(zhì)，是由肺和小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的含116個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，由N末端、降鈣素、C末端3個(gè)部分組成，它不會(huì)降解為降鈣素，不受體內(nèi)激素水平的影響.其體內(nèi)的T1/2為25h～30h。健康人血清中水平極低，幾乎檢測(cè)不到新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。PCT的參考值說(shuō)明(shuōmíng)參考值（ng/ml）說(shuō)明PCT＜0.05正常人（基本沒(méi)有細(xì)菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生小于48小時(shí)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。降鈣素原的臨床價(jià)值——鑒別(jiànbié)診斷發(fā)熱原因待查病毒感染、自身免疫性疾病、腫瘤等不/輕度升高ARDS細(xì)菌性vs非感染急性胰腺炎膽源性vs酒精性腦膜炎細(xì)菌性vs病毒性移植術(shù)后細(xì)菌感染vs排異反應(yīng)一、早期診斷細(xì)菌感染和Sepsis，并判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后二、鑒別病毒和細(xì)菌性感染（病毒感染時(shí)PCT正?；蜉p中度升高，極少超過(guò)2.0ng/ml）三、觀察療效，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用：

PCT持續(xù)不降，說(shuō)明抗菌無(wú)效!四、創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估：嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起PCT輕中度升高，一般(yībān)不超過(guò)2ng/ml；再次升高提示合并感染五、重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時(shí)，PCT持續(xù)增高六、自身免疫性疾病：急性發(fā)作時(shí)PCT正常；七、感染與排斥的鑒別：排斥時(shí)PCT正常；感染時(shí)明顯升高第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。內(nèi)毒素鱟試驗(yàn)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道革蘭氏陰性菌感染有逐年增加的趨勢(shì)，故快速診斷(zhěnduàn)革蘭氏陰性細(xì)菌所致的敗血癥和內(nèi)毒素血癥已被越來(lái)越重視。但現(xiàn)有的細(xì)菌學(xué)檢查需時(shí)間較長(zhǎng)，且由于抗生素的廣泛應(yīng)用使培養(yǎng)陽(yáng)性率降低。以鱟實(shí)驗(yàn)來(lái)檢測(cè)內(nèi)毒素，能對(duì)內(nèi)毒素血癥、革蘭氏陰性細(xì)菌敗血癥和革蘭氏陰性細(xì)菌感染的病人做出早期診斷和治療。

第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。內(nèi)毒素鱟試驗(yàn)內(nèi)毒素在2h就可以出結(jié)果，不必等漫長(zhǎng)的細(xì)菌培養(yǎng)過(guò)程，有助于早期(zǎoqī)判斷感染的細(xì)菌種類(lèi)判斷（是革蘭氏陰性菌或是陽(yáng)性菌感染）；及是否存在內(nèi)毒素血癥.內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重，隨病情緩解而減輕。因此,內(nèi)毒素可以作為一個(gè)衡量病情和判斷預(yù)后的參考指標(biāo).可用于指導(dǎo)臨床治療、判斷療效和篩選恰當(dāng)?shù)乃幬铩ｗc試驗(yàn)是一種內(nèi)毒素檢測(cè)，不能檢測(cè)到病源菌；確定診斷要靠血培養(yǎng)作細(xì)菌學(xué)檢查證明.第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。真菌(zhēnjūn)的相關(guān)檢查深部真菌的治療，對(duì)很多臨床醫(yī)生而言，都是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。過(guò)度治療和過(guò)晚治療的情況經(jīng)常難以避免地出現(xiàn)。這是因?yàn)?，深部真菌感染病原學(xué)真菌流行病學(xué)特點(diǎn)決定了對(duì)該病的及早正確(zhèngquè)診斷和適宜治療策略的實(shí)施仍然是改觀其預(yù)后的關(guān)鍵，然而，由于許多客觀存在的技術(shù)因素，深部真菌感染的早期診斷通常比較困難。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。真菌的實(shí)驗(yàn)室診斷目前一般以常規(guī)方法為主，如直接鏡檢、培養(yǎng)、組織病理檢查等。由于真菌在外環(huán)境和體內(nèi)廣泛存在，痰鏡檢和培養(yǎng)陽(yáng)性(yángxìng)結(jié)果可能是污染所致，不能確定為真菌感染。國(guó)內(nèi)以痰或支氣管灌洗液真菌培養(yǎng)(多為念珠菌)作為肺部真菌感染的診斷依據(jù)的作法值得商榷，因?yàn)槟钪榫侨祟?lèi)口腔的正常定植菌，痰培養(yǎng)難免出現(xiàn)假陽(yáng)性。這提示我們，住院患者痰中培養(yǎng)出念珠菌屬并不足以確定“念珠菌肺炎”的診斷，這往往導(dǎo)致過(guò)度治療，同時(shí)，更需要加強(qiáng)對(duì)曲霉菌感染的分析和判斷，由于沒(méi)能及時(shí)判斷往往導(dǎo)致過(guò)晚治療.第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。血培養(yǎng)歷時(shí)太長(zhǎng)，且陽(yáng)性率較低.血液標(biāo)本真菌(zhēnjūn)抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷.金標(biāo)準(zhǔn):組織病理學(xué)診斷需要侵入性操作，對(duì)于低血小板患者和臨床狀態(tài)很差的患者都是不適用的.系統(tǒng)性真菌感染時(shí)，真菌可在宿主血、尿及其他體液中持續(xù)釋放其抗原成分及代謝產(chǎn)物，如(1-3)-β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖、甘露聚糖、D-阿拉伯糖醇等，而這些成分又是細(xì)菌、人和動(dòng)物所不具備的。因此，檢測(cè)這些特異性的真菌抗原成分及代謝產(chǎn)物，可用于系統(tǒng)性真菌感染的早期診斷、高危人群的監(jiān)測(cè)以及療效、預(yù)后的評(píng)價(jià).第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。葡聚糖試驗(yàn)(shìyàn)（G-test）診斷深部念珠菌和曲霉感染β葡聚糖廣泛分布于多種真菌胞壁中，是真菌的特有成分。其中(1-3)-β-D-葡聚糖占真菌胞壁成分50％以上(yǐshàng)，尤以酵母樣真菌中含量為高。

系統(tǒng)性真菌感染時(shí)真菌經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬處理后，(1-3)-β-D-葡聚糖持續(xù)釋放，使其在血液及其他體液中含量增高。淺部真菌感染則無(wú)類(lèi)似現(xiàn)象。因此葡聚糖可作為診斷真菌感染的一種方法。這種方法具有早期、快速、及適用范圍廣的優(yōu)勢(shì)，目前主要用于深部