2022年醫(yī)學(xué)專題-常見危重病重癥的急救講義

第六章常見(chánɡjiàn)危重病重癥的急救

第一節(jié)危重病癥(bìngzhèng)的現(xiàn)場急救原則、現(xiàn)場急救步驟（詳見第一章第二節(jié)）第二節(jié)現(xiàn)場常見的危重病癥第一頁，共一百三十頁。第二頁，共一百三十頁。第三頁，共一百三十頁。第四頁，共一百三十頁。第五頁，共一百三十頁。第六頁，共一百三十頁。第七頁，共一百三十頁。第八頁，共一百三十頁。第九頁，共一百三十頁。第十頁，共一百三十頁。第十一頁，共一百三十頁。第十二頁，共一百三十頁。第十三頁，共一百三十頁。第十四頁，共一百三十頁。第十五頁，共一百三十頁。第十六頁，共一百三十頁。第十七頁，共一百三十頁。第十八頁，共一百三十頁。第十九頁，共一百三十頁。第二十頁，共一百三十頁。第二十一頁，共一百三十頁。第二十二頁，共一百三十頁。第二十三頁，共一百三十頁。第二十四頁，共一百三十頁。第二十五頁，共一百三十頁。第二十六頁，共一百三十頁。第二十七頁，共一百三十頁。第二十八頁，共一百三十頁。第二十九頁，共一百三十頁。第三十頁，共一百三十頁。第三十一頁，共一百三十頁。第三十二頁，共一百三十頁。第三十三頁，共一百三十頁。第三十四頁，共一百三十頁。第三十五頁，共一百三十頁。第三十六頁，共一百三十頁。第三十七頁，共一百三十頁。第三十八頁，共一百三十頁。第三十九頁，共一百三十頁。第四十頁，共一百三十頁。第四十一頁，共一百三十頁。第四十二頁，共一百三十頁。第四十三頁，共一百三十頁。第四十四頁，共一百三十頁。第四十五頁，共一百三十頁。第四十六頁，共一百三十頁。第四十七頁，共一百三十頁。第四十八頁，共一百三十頁。第四十九頁，共一百三十頁。第五十頁，共一百三十頁。第五十一頁，共一百三十頁。第五十二頁，共一百三十頁。第五十三頁，共一百三十頁。第五十四頁，共一百三十頁。第五十五頁，共一百三十頁。第五十六頁，共一百三十頁。第五十七頁，共一百三十頁。第五十八頁，共一百三十頁。第五十九頁，共一百三十頁。第六十頁，共一百三十頁。第六十一頁，共一百三十頁。第六十二頁，共一百三十頁。第六十三頁，共一百三十頁。第六十四頁，共一百三十頁。第六十五頁，共一百三十頁。第六十六頁，共一百三十頁。第六十七頁，共一百三十頁。第六十八頁，共一百三十頁。第六十九頁，共一百三十頁。第七十頁，共一百三十頁。第七十一頁，共一百三十頁。第七十二頁，共一百三十頁。第七十三頁，共一百三十頁。第七十四頁，共一百三十頁。第七十五頁，共一百三十頁。第七十六頁，共一百三十頁。第七十七頁，共一百三十頁。第七十八頁，共一百三十頁。第七十九頁，共一百三十頁。第八十頁，共一百三十頁。第八十一頁，共一百三十頁。第八十二頁，共一百三十頁。第八十三頁，共一百三十頁。第八十四頁，共一百三十頁。第八十五頁，共一百三十頁。現(xiàn)場常見(chánɡjiàn)的危重病癥一昏迷（包括昏迷、昏厥）二休克三急性(jíxìng)冠脈綜合癥四心律失常五急性腦血管病六支氣管哮喘七糖尿病昏迷八咯血九氣胸

十急產(chǎn)十一宮外孕第八十六頁，共一百三十頁?；杳?hūnmí)昏迷是由于腦功能障礙而出現(xiàn)的意識不清、不省人事、用任何刺激不能喚醒的急癥。昏迷常為意識障礙的最嚴(yán)重階段,是疾病的危險信號。根據(jù)昏迷的程度可分為(fēnwéi)：淺昏迷、重度昏迷和深昏迷。首要的是針對病因積極治療。因為昏迷時常有一系列嚴(yán)重的合并癥，這些合并癥常為致死的主要原因，所以對這些合并癥的處理也是至關(guān)重要的。預(yù)防感染非常重要,需要細(xì)致而耐心的護理。若有高熱或低溫應(yīng)對癥處理。發(fā)生驚厥時，應(yīng)積極有效地控制發(fā)作。若出現(xiàn)嘔吐、呃逆、尿潴留亦應(yīng)及時處理。昏迷病人常有生命體征的急劇變化。必須密切觀察病情變化,及早發(fā)現(xiàn)。多種生理參數(shù)(心功能、呼吸功能、體溫、腦電圖,各種生理反射等)的監(jiān)測是必不可少的。若合并休克、呼吸衰竭、顱內(nèi)壓增高及腦水腫、心力衰竭則應(yīng)及時處理。必須及時應(yīng)用強心劑。第八十七頁，共一百三十頁。休克(xiūkè)休克是由于急性有效循環(huán)血量減少，心搏出量不足或周圍血流分布失常，引發(fā)的組織器官血液灌注不足，普遍性細(xì)胞功能受損、重要器官功能障礙的一種綜合征。休克的典型表現(xiàn)是面色蒼白、四肢濕冷、血壓降低、脈搏微弱、神志模糊。休克的現(xiàn)場(xiànchǎng)急救原則：現(xiàn)場將患者置平臥位，下肢略抬高，頭后仰并偏向一側(cè)，保持呼吸通暢；給低體溫者保暖，高熱者降溫；對外傷出血引起者，立即止血；有條件的給予輸氧，測血壓，并注意生命體征心率、血壓、呼吸的變化；緊急呼叫EMS，或送至就近醫(yī)院救治。及時診斷、積極治療引起休克的病因是防止休克發(fā)生的最有效措施。第八十八頁，共一百三十頁。休克(xiūkè)的種類1．失血性休克：急性失血超過全身血量的20%（成人(chéngrén)約800毫升）即發(fā)生休克，超過40%（約1600毫升）瀕于死亡。嚴(yán)重的腹瀉、嘔吐所致休克亦屬此類型。2．心原性休克：由急性心臟射血功能衰竭所引起，最常見于急性心肌梗塞，死亡率高達80%。3．中毒性休克：主要見于嚴(yán)重的細(xì)菌感染和敗血癥，死亡率為30～80%。4．過敏性休克：發(fā)生于具有過敏體質(zhì)的患者。致敏原刺激組織釋放血管活性物質(zhì)，引起血管擴張，有效循環(huán)血量減少而發(fā)。常見者如藥物和某些食物（菠蘿等）過敏，尤以青霉素敏最為多見，嚴(yán)重者數(shù)分鐘內(nèi)不治而亡。5．神經(jīng)原性休克：劇烈的疼痛刺激通過神經(jīng)反射引起周圍血管擴張，血壓下降，腦供血不足，導(dǎo)致急劇而短暫的意識喪失，類似于暈厥。有時虛脫與休克相仿，但虛脫的周圍循環(huán)衰竭發(fā)生突然，持續(xù)時間短，尤在及時補液后可迅速矯正，主要發(fā)生于大量失水、失血和大汗時，休克的死亡多由于腎、心、肺功能衰竭所致。第八十九頁，共一百三十頁。休克的處理(chǔlǐ)原則（１）低血容性休克：①盡快糾正和去除(qùchú)病因；②迅速補足血容量，以嚴(yán)重失血者，應(yīng)輸入膠體液為主；③及時止血、清創(chuàng)和處理外科情況，并預(yù)防感染。（２）感染性休克：①控制感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇殺菌性抗菌素，并及時處理感染灶；②補充血容量；③糾正代謝性酸中毒；④合理選用血管活性藥；⑤大劑量、短期使用糖皮質(zhì)激素。（３）心源性休克：①積極治療原發(fā)心臟??；②血管活性藥物的使用，首選多巴胺、芐胺唑林、其次為間羥胺、硝普鈉等；③強心藥，可選用洋地黃、多巴酚丁胺或二聯(lián)吡啶酮；④機械輔助循環(huán)或手術(shù)治療。（４）過敏性休克：①立即脫離或去除致敏原；②即刻肌注１：1000腎上腺素０.５～１ｍｌ；③糖皮質(zhì)激至少推注；④５％氯化鈣２０ｍｌ靜注；⑤維持呼吸道通暢及有效呼吸；⑥氨茶堿０.２５ｇ加入２０ｍｌ液體中靜脈緩注；⑦必要時補液擴容及選用血管活性藥物。第九十頁，共一百三十頁。急性(jíxìng)冠脈綜合癥

急性冠脈綜合癥是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，它是包括不穩(wěn)定心絞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列臨床病征。表現(xiàn)：病人(bìngrén)胸前區(qū)突然出現(xiàn)壓榨性的疼痛，常向左或右上肢、下頜、上腹部、后背等放射，疼痛一般持續(xù)幾分鐘，多不超過十多分鐘。如病人(bìngrén)表現(xiàn)為：近期心絞痛發(fā)作頻繁、劇烈，口含硝酸甘油片無效，病人(bìngrén)發(fā)病后還出現(xiàn)氣短、煩躁不安、大汗，皮膚濕冷、面色蒼白等癥狀，則說明心膠痛有可能在向心肌梗死方向發(fā)展。第九十一頁，共一百三十頁。急性冠脈綜合癥的現(xiàn)場(xiànchǎng)急救原則立即臥床，安靜，不要隨便搬動，應(yīng)迅速撥打急救電話，說清楚病情；幫助病人處于疼痛最輕的體位，解開衣領(lǐng)和腰帶，保持病人平靜，并對病人進行鼓勵；有條件，可吸氧；舌下含服硝酸甘油片，1～2分鐘即可發(fā)揮藥效。如無效可每隔10分鐘含服一次，多次含藥仍不見效，且癥狀在不斷加重，應(yīng)懷疑有心肌梗死的發(fā)生(fāshēng)，必要時開始CPR；專業(yè)急救人員到達，遵從醫(yī)囑。第九十二頁，共一百三十頁。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)各種原因引起的心動過緩、心律不齊或心動過速，這些我們稱之為心律失常。心律失常的表現(xiàn)：程度較輕的心律失常，如各種早搏，僅引起心悸不適及心跳失落感，對人體不產(chǎn)生明顯影響。但嚴(yán)重的心律失常，如心率過分緩慢或室上性或室性心動過速，則引起明顯的頭暈、心悸、胸痛、甚至?xí)炟?。心房顫動則可伴有明顯的心悸、胸悶、氣急(qìjí)的感覺。最嚴(yán)重的心律失常，如心室撲動、心室顫動，發(fā)生時常危及生命，被稱為致命性心律失常，此時需要迅速予以搶救。第九十三頁，共一百三十頁。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的種類1快速性心律失常

（1）過早搏動（房性、房室交界性、室性）。

（2）心動過速。包括：竇性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速非折返性房性心動過速非陣發(fā)性交界性心動過速、室性心動過速（陣發(fā)性、持續(xù)性），尖端扭轉(zhuǎn)型，加速性心室自主心律(xīnlǜ)。

（3）撲動和顫動。包括：心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動。

（4）可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征2緩慢性心律失常

（1）竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。（2）房室交界性心律。（3）心室自主心律。（4）引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯，包括：房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度、三度）；心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯、雙側(cè)束支阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯合并分支傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯）。第九十四頁，共一百三十頁。心律失常的現(xiàn)場(xiànchǎng)急救原則

首先要讓患者安靜臥床休息，切忌活動。吸氧氣。呼叫"120"急救服務(wù)，爭取在發(fā)病現(xiàn)場做心電圖檢查。急救醫(yī)生在現(xiàn)場進行針對性治療。病情穩(wěn)定之后護送醫(yī)院進一步治療。⑴當(dāng)出現(xiàn)惡性心律失常如心室纖顫，病人突然意識喪失(sàngshī)，脈搏摸不到，血壓測不到時，必須先開放氣道，解開衣領(lǐng)，頭向后傾，拳擊心前區(qū)2～3次，觀察心跳是否恢復(fù)，若未恢復(fù)可行胸外心臟按壓，同時進行人工呼吸。心臟按壓與口對口呼吸以15∶2的比例進行，心臟按壓的次數(shù)以100次／分左右為宜。在急救車和醫(yī)生未到之前，一定要連續(xù)地進行心肺復(fù)蘇。⑵藥物治療。①心得安5-10mg,口服，3次/天；②異博定40-80mg,口服，3次/天；③乙胺碘呋酮100mg,口服，3次/天，有效后減為50mg,口服，3次/天。⑶洋地黃中毒引起者，停用洋地黃。可用10%氯化鉀10-20ml,口服，3次/天；苯妥英鈉，第1天0.3g,口服3次，第2天0.2g，口服3次，以后0.1g，口服，3次/天。第九十五頁，共一百三十頁。急性(jíxìng)腦血管病急性腦血管病是一組急劇發(fā)病，造成病人死亡或癥狀(可)持續(xù)24小時(xiǎoshí)的局部腦血管病，又稱卒中或中風(fēng)(apoplexy或stroke)。因腦部或支配腦的頸部動脈病變，引起腦局灶性血液循環(huán)障礙，致該部腦組織缺氧、水腫和功能受損，出現(xiàn)卒然昏仆、口眼喝斜、半身不遂、言語不利等為主癥的一種疾病。第九十六頁，共一百三十頁。急性(jíxìng)腦血管病的表現(xiàn)1、急性腦血管病共同的先兆表現(xiàn)：頭痛、頭昏、耳鳴、半身麻木、惡心。2、急性腦血管病共同的重要表現(xiàn)：昏迷、嘔吐、偏癱、失語。3、具體表現(xiàn)：每個病人的發(fā)病表現(xiàn)有所不同，可表現(xiàn)為以下的一項或幾項。（1）意識障礙:嚴(yán)重者突然昏迷。輕者神志恍惚、昏睡、叫醒后又很快入睡。（2）肢體無力或麻木，面部、上肢、下肢感覺障礙：有蟻行感、無痛覺感。（3）單側(cè)上肢或下肝運動不靈活，不能提舉重物，易摔跤。（4）語言障礙，突然說話不利索或說不出話來。（5）瞳孔變化。①一側(cè)大一側(cè)小。②雙側(cè)針尖大小。③兩側(cè)擴大。（６）理解能力下降(xiàjiàng)，或突然記憶力減退。（７）視覺障礙，單側(cè)眼視物不清。（８）眼球轉(zhuǎn)動不靈活。（９）小便失禁。（１０）平衡功能失調(diào)，站立不穩(wěn)。第九十七頁，共一百三十頁。急性(jíxìng)腦血管病的種類1、腦出血：腦出血又叫腦溢血，通常是由高血壓引起。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血：中青年人發(fā)病率高，病因多是由于腦血管畸形、腦動脈瘤。3、腦血栓形成與腦梗死：腦血栓形成后由于缺氧缺血使部分腦組織發(fā)生壞死，醫(yī)學(xué)上叫做腦梗塞或腦梗死，死亡率為10%～15%。4、腦栓塞：在心臟或其他部位形成的血栓脫落后隨血流進入腦血管，梗塞在腦內(nèi)某部位或腦血管內(nèi)阻斷了血流，其結(jié)果與腦血栓一樣(yīyàng)，導(dǎo)致腦梗死，這種占腦血管病發(fā)病率的5%～10%。5、短暫性腦缺血發(fā)作：（簡稱TIA）既是腦血管病的一種類型，又是其他腦血管病的前驅(qū)癥狀之一。大約有36%病人在發(fā)病1個月內(nèi)發(fā)生腦梗死，半數(shù)的TIA病人如果不加以必要的治療，在一年之內(nèi)將會發(fā)生腦梗死。一般來說，約有10%腦中風(fēng)的病人以前至少經(jīng)歷過一次TIA發(fā)作。第九十八頁，共一百三十頁。急性腦血管病的現(xiàn)場急救(jíjiù)原則1、腦中風(fēng)急救要點①病人摔倒在地，應(yīng)就近移至易于處置的地方(dìfāng)，移動時，應(yīng)由１人托住頭部，與身體保持水平的位置。②昏迷病人應(yīng)平臥位，頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢，并防止嘔吐物誤吸。③病人呼吸停止，應(yīng)立即進行人工呼吸。④盡快呼叫“１２０”急救服務(wù)，請急救醫(yī)生前來搶救病人。⑤病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護下送醫(yī)院進一步檢查治療。搬運病人時盡量保持平穩(wěn)。第九十九頁，共一百三十頁。急性(jíxìng)腦血管病的現(xiàn)場急救原則急救的目的是保住病人生命，降低失語、偏癱的殘疾率。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人摔倒在地、昏迷、嘔吐、偏癱、過去有高血壓史，懷疑腦中風(fēng)，按下列原則急救：（１）病人去枕或低枕平臥，頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢，避免將嘔吐物誤吸入呼吸道，造成窒息。切忌用毛巾等物堵住口腔，妨礙呼吸。（２）摔倒在地的病人，可移至寬敞通風(fēng)的地方，便于急救。上半身稍墊高一些，保持安靜，檢查有無外傷，出血可給予包扎。（３）盡量不要移動病人的頭部和上身，如須移動。應(yīng)由１人托住頭部，與身體保持水平的位置。（４）撥打“１２０”電話呼救，請急救人員前來急救。（５）吸氧，血壓顯著升高但神志清醒者可給予口服降血壓藥物。（６）守候在病人身旁，一旦發(fā)現(xiàn)嘔吐物阻塞呼吸道，采取各種措施使呼吸道暢通，可用手掏取。呼吸停止時進行口對口人工呼吸。（７）腦中風(fēng)應(yīng)送醫(yī)院進行CT檢查，區(qū)分腦中風(fēng)的類型，針對病因進一步治療。腦中風(fēng)檢查依靠(yīkào)大型的先進器械、設(shè)備，必須到醫(yī)院才能進行，所以，一旦發(fā)生腦中風(fēng)，應(yīng)盡快就近送到有檢查條件、治療條件的醫(yī)院去。第一百頁，共一百三十頁。支氣管哮喘(xiàochuǎn)支氣管哮喘（bronchialasthma，哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作(fāzuò)性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作(fāzuò)、加劇，廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可經(jīng)治療緩解和自行緩解。其主要內(nèi)容歸納為:（1）支氣管哮喘是氣道的慢性炎癥性疾病;（2）氣道的高反應(yīng)性，氣流受阻及呼吸道癥狀均與氣道炎癥密切相關(guān);（3）存在可逆性氣道阻塞。第一百零一頁，共一百三十頁。支氣管哮喘(xiàochuǎn)的表現(xiàn)典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴張藥或自行緩解(huǎnjiě)。早期或輕癥的患者多數(shù)以發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。這些表現(xiàn)缺乏特征性。哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重。②時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解(huǎnjiě)癥狀，可有明顯的緩解(huǎnjiě)期。認(rèn)識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別。第一百零二頁，共一百三十頁。支氣管哮喘(xiàochuǎn)的種類

外源性內(nèi)源性病史家庭及個人過敏史常有少有起病年齡童年或青少年中年后多見發(fā)病季節(jié)明顯季節(jié)性，春、秋季好發(fā)可終年發(fā)作先驅(qū)癥狀鼻、眼癢，打噴嚏，流清水涕以咳嗽多見發(fā)病較快逐漸起病發(fā)作頻率間歇較為經(jīng)常哮喘持續(xù)狀態(tài)少見多見阿司匹林性哮喘少見較多見色甘酸鈉、酮替芬療效較好較差第一百零三頁，共一百三十頁。支氣管哮喘急性(jíxìng)發(fā)作的救治（1）消除病因：最好是戒煙戒毒，并抗過敏。（2）控制發(fā)作。①氨茶堿0.25克加入50%葡萄糖液４０毫升中緩慢靜脈注射（應(yīng)不短于５分鐘），可重復(fù)應(yīng)用，但24小時內(nèi)用量不宜超過克（伴有冠心病、心律失常、低血壓、甲亢患者慎用）。亦可用喘定0.25克肌注或加入50%葡萄糖液40毫升中靜注。②1：1000溶液腎上腺素毫升皮下注射，必要時每隔10-15分鐘再注射，但不宜超過2-3次（高血壓和心臟病者忌用）。③上述藥物未緩解或哮喘呈持續(xù)狀態(tài)者，可用氫化可的松100-200毫克或地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)5-10毫克靜注，必要時可重復(fù)給藥，但連續(xù)應(yīng)用不宜超過５日，停用時應(yīng)逐漸減量。(3)改善通氣功能：給氧，呼吸功能衰竭者應(yīng)及時予氣管插管或氣管切開，吸痰，必要時上人工呼吸機搶救。(4)抗感染：以青霉素或青、鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用為首選。第一百零四頁，共一百三十頁。支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)(zhuàngtài)的救治

哮喘持續(xù)狀態(tài)是指哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時，應(yīng)用一般平喘藥物包括靜脈滴注氨茶堿而仍不能緩解在24小時以上者。(1)補液根據(jù)失水及心臟情況，靜脈給等滲液體，用量2000～3000ml/d，以糾正失水，使痰液稀釋(xīshì)。(2)糖皮質(zhì)激素是控制和緩解哮喘嚴(yán)重發(fā)作重要治療措施。常用甲基強的松龍每次40～120mg靜脈注射，在6～8h后可重復(fù)注射。(3)沙丁胺醇（舒喘靈）霧化吸入、靜脈或肌肉注射①霧化吸入：濃度為0.5%（W/V，5mg/ml）的沙丁胺醇溶液1ml，用適量生理鹽水稀釋后霧化吸入。以后可根據(jù)病情在2～6h后重復(fù)用藥。②皮下或肌肉注射沙丁胺醇：500μg/次（每次8μg/kg體重），4～6h可重復(fù)注射。③靜脈注射沙丁胺醇250μg/次94μg/kg體重·次），注射速度宜慢（約10min左右），必要時重復(fù)用藥。(4)異丙托溴銨溶液霧化吸入。第一百零五頁，共一百三十頁。支氣管哮喘(xiàochuǎn)持續(xù)狀態(tài)的救治(5)氨茶堿靜脈滴注和靜脈注射：測定或估計患者血漿茶堿濃度，若患者的血漿茶堿濃度＜5mg/L，則可給予負(fù)量氨茶堿（5mg/kg體重）用5%葡萄糖溶液20～40ml稀釋后緩慢靜脈注射，需15min以上注射完；如果血漿茶堿濃度已達10～15mg/L，則按0.7mg/kg·h的維持量氨茶堿靜脈滴注，并注意血漿茶堿濃度的監(jiān)測，及時調(diào)整藥物用量。(6)氧療:一般吸入氧濃度為25%～40%，并應(yīng)注意濕化。如果患者低氧血癥明顯，又PaCO2＜4.66kPa(35mmHg)，則可面罩給氧。當(dāng)吸入氧濃度＞50%時，則應(yīng)嚴(yán)格控制吸入氧濃度和高濃度氧療的時間，使PaO2＞6.65kPa(50mmHg)，注意預(yù)防氧中毒。(7)糾正酸中毒:因缺氧、補液量不足等，可并發(fā)(bìngfā)代謝性酸中毒。(8)注意電解質(zhì)平衡：如果應(yīng)用沙丁胺醇，部分患者可能出現(xiàn)低血鉀，注意適量補足。(9)糾正二氧化碳潴留：當(dāng)出現(xiàn)二氧化碳潴留，則病情危重，提示已有呼吸肌疲勞。并應(yīng)注意有無肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。如果并發(fā)氣胸則需立即抽氣和水封瓶引流。必要時作經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開和機械通氣。第一百零六頁，共一百三十頁。糖尿病昏迷(hūnmí)糖尿病昏迷是由糖尿病引起的一組以意識障礙(zhàngài)為特征的臨床綜合征。(二)糖尿病昏迷的癥狀常有數(shù)天“三多”加重的先驅(qū)癥狀，然后出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹部不適、腹痛、氣急、意識障礙，后期出現(xiàn)脫水、休克、尿少、昏迷。臨床上如糖尿病患者出現(xiàn)原因不明的精神萎糜或意識障礙、極度乏力、厭食、氣急、血壓下降，或應(yīng)激情況下出現(xiàn)不能解釋的上述癥狀，尤其是尿量較多，呼吸加深或有爛蘋果樣酮昧者，應(yīng)高度警惕糖尿病酮性酸中毒性的糖尿病昏迷。第一百零七頁，共一百三十頁。糖尿病的種類(zhǒnglèi)1、與糖尿病直接有關(guān)的昏迷：（1）酮癥酸中毒；（2）非酮癥高滲性昏迷；（3）糖尿病性乳酸性酸中毒；（4）腦水腫昏迷；（5）混合性昏迷(上述(shàngshù)兩種以上的昏迷并存)；（6）低血糖昏迷。2、與糖尿病間接有關(guān)的昏迷：（1）腦血管意外；（2）急性心肌梗死；（3）糖尿病性腎小球硬化癥并發(fā)腎功能衰竭；（4）乙醇中毒；（5）藥物中毒(降糖藥物過量)。第一百零八頁，共一百三十頁。糖尿病昏迷的現(xiàn)場(xiànchǎng)急救原則如果糖尿病人突然意識喪失的話，第一目擊者應(yīng)立即將病人的衣服解開，并讓病人成昏睡體位(tǐwèi)，保證呼吸道暢通。急救低血糖昏迷的有效辦法是讓病人喝糖水。而對于高血糖昏迷則讓病人喝加有食鹽的茶。如果不能區(qū)分兩種昏迷的話，在救護車到來之前最好不作其他處置。注意事項：

1.糖尿病患者由于治療用藥不夠，或是還患有其他疾病，這樣使血糖急劇增高而引起的昏迷，叫高血糖昏迷。另一種是由于胰島素注射過量或又加上沒有吃飯，這樣使血糖過低而發(fā)生的昏迷，叫低血糖昏迷。

2.在急救時，如果錯誤地讓高血糖患者喝糖水，等于火上澆油。此時能認(rèn)真作到保證病人呼吸道暢通就是高明的辦法。

3.高血糖時，病人非?？诳剩つw、口唇干燥，呼出的氣體有甜的氣味；低血糖時，皮膚潮濕，呼吸無特殊氣味。上述這些方法僅供區(qū)別高血糖和低血糖時參考。第一百零九頁，共一百三十頁?？┭┭且粋€臨床癥狀，指經(jīng)口腔排出的、喉部以下任何部位的出血。大咯血是24～48h內(nèi)咯血量在200～600ml之間。大咯血常見于支氣管擴張，支氣管肺癌，肺結(jié)核空洞等患者，發(fā)病時起病急，病情(bìngqíng)危重，發(fā)展變化迅速;隨時可有生命危險。第一百一十頁，共一百三十頁?？┭?kǎxiě)的原因一般較常見的是支氣管疾病、肺部疾病，心臟病及某些全身性疾病。肺結(jié)核大咯血主要原因，一是在肺結(jié)核進展時，發(fā)生干酪壞死，組織崩潰，肺部血管受到侵蝕破壞。因支氣管動脈來自體循環(huán)，血流量較小，壓力較高，當(dāng)其壓力比肺動脈壓力高出6倍時，咯血量大而迅猛。二是空洞型肺結(jié)核空洞壁中的動脈壁失去正常組織的襯托，逐漸膨出形成動脈瘤（Rasmssen動脈瘤），該動脈瘤的管壁彈力纖維被破壞，脆性增加，在劇咳或過度擴胸等外因的影響下，可導(dǎo)致(dǎozhì)血管內(nèi)的壓力突然改變或空洞壁的壞死血管斷裂，造成致命性的大出血。其次是支氣管擴張癥，可分為化膿性支氣管擴張和結(jié)核性支氣管擴張，咯血量多少不一，少數(shù)可出現(xiàn)大咯血，一般咯血常伴有膿痰;干性支氣管擴張癥以反復(fù)咯血為主要癥狀，咯血量可達300～500ml以上，主要是來自支氣管動脈，因壓力高，色鮮紅而內(nèi)科治療難以止血，是手術(shù)治療的適應(yīng)癥。肺膿腫咯血的特征是咯血伴有大量膿痰，約5%的患者因肺膿腫病灶腐蝕大血管或支氣管動脈而發(fā)生大咯血。支氣管結(jié)石患者，當(dāng)結(jié)石損傷支氣管壁較大的血管時，有1/3的可發(fā)生大咯血。第一百一十一頁，共一百三十頁?？┭?kǎxiě)的表現(xiàn)1、咯血前兆。（1）喉癢，病人恐怖(kǒngbù)不安。（2）突然胸悶，掙扎坐起。（3）呼吸困難增劇，面色青紫，繼而發(fā)生窒息、昏迷。2、判斷?？┏龅难：吞祷煸谝黄穑涮攸c是：出血性狀與疾病有關(guān)，痰中有小血點或血絲為外傷、支氣管肺癌、肺結(jié)核血膿痰相混肺炎、肺膿腫急性期（有毒腥氣）。支氣管擴張病人的痰，存放后分層，瞇泡沫，中為粘液，下為膿塊粉紅帶泡沫肺水腫，左心衰竭鮮紅色痰；呼吸道外傷、肺部結(jié)炎癥、梗塞、瘀血、血液疾病、支氣管擴張、肺膿腫為鐵銹色痰；大葉性肺炎為巧克力色血痰；阿米巴肝膿腫穿破到肺暗紅色痰；塵肺感染綠膿桿菌感染痰為藍綠色。24小時咯出血量在100ml（痰中帶血）以內(nèi)為小量咯血，24小時咯出的血量在100～500ml為中等量咯血，24小時咯出的血量達500ml以上，或一次咯血量超過300ml者為大咯血。小量咯血，見于支氣管炎、肺炎、支氣管肺癌的病人。中等量咯血，見于支氣管異物、外傷、急性肺水腫、支氣管擴張、肺結(jié)核的病人。大量咯血，見于肺結(jié)核空洞內(nèi)小動脈破裂等病人。第一百一十二頁，共一百三十頁?？┭默F(xiàn)場急救(jíjiù)原則急救(jíjiù)原則主要是止血，使呼吸道通暢，同時進行病因搶治。1、少量咯血。保持絕對安靜，不需特殊治療，臥床休息；口服棕色合劑10mg，3次/日；注意觀察病情。2.中等量咯血。細(xì)心觀察，安慰病者，讓患者向患側(cè)臥位，床腳抬高。心血管病引起者取半坐位，保持呼吸道通暢，使積血易于咯血。3.大咯血。同中等量咯血。必要時送醫(yī)院搶救。4.劇咯肘?？诜缺厍?0mg，囑病人要輕咳，不要咽血，可輕輕拍背助咯。5.鎮(zhèn)靜?？诜捕?0mg，或非那根25mg，或肌肉注射苯巴比0.1～0.2g，但不應(yīng)多用。第一百一十三頁，共一百三十頁?？┭默F(xiàn)場(xiànchǎng)急救原則6.止血：（1）安絡(luò)血口服2.5～5mg，每6小時一次。（2）6-氨基已酸4～6g，以5%葡萄糖液或生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)100ml稀釋，于15～30分鐘內(nèi)靜脈滴完，維持量每小時1g，持續(xù)2～24小時或更久。（3）對羧基芐胺0.1～0.2g，以5%葡萄糖或生理鹽水100ml稀釋后靜脈點漳，最大量0.6g/日。（4）垂體后葉素5～10單位，溶于20ml生理鹽水稀釋，靜脈緩慢推注10分鐘以上，或以10～20單位加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈點滴，必要時6～8小時重復(fù)一次。7.復(fù)蘇。如出現(xiàn)窒息時應(yīng)口對口呼吸，立即吸氧。讓病人取頭低腳高位。用手巾將口咽鼻內(nèi)積血清除，并立即將舌拉出，必要時胸外心臟按壓，并迅速請醫(yī)生急救。8.體位。讓患者向患側(cè)臥位，避免血液流向健側(cè)。9.飲食。飲食以流質(zhì)食物為主，若大量咯血，絕對禁食。飲用溫?zé)岬纳疤撬?，有止咳及安撫患者心情的作用。第一百一十四頁，共一百三十頁。氣胸氣胸是空氣進入胸膜腔使胸膜腔內(nèi)積氣的現(xiàn)象。胸膜腔由壁層胸膜(緊貼于胸壁內(nèi)側(cè))和臟層胸膜（緊貼于肺組織表面）共同包繞而成,為不含空氣的潛在的密閉空腔。在正常情況下,胸膜腔內(nèi)沒有氣體只有少量液體(約3～15ml)以使胸膜保持滑潤，維持正常功能?？糠闻K內(nèi)收和胸壁外展，胸膜腔內(nèi)經(jīng)常保持負(fù)壓（約-5～-8cmH2O）,當(dāng)肺組織及其臟層胸膜破裂(pòl(fā)iè)，或胸壁及壁層胸膜被穿透，空氣進入胸膜腔，即形成胸膜腔內(nèi)積氣。主要癥狀為突然發(fā)作的胸痛，并放射到患側(cè)的肩部或臂部，伴呼吸困難。第一百一十五頁，共一百三十頁。氣胸(qìxiōnɡ)的表現(xiàn)氣胸的臨床表現(xiàn)取決于發(fā)生的快慢、肺萎縮程度和肺部原有的病變。患者常有咳嗽、提重、劇烈運動等誘因，不少在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)病。多為急驟發(fā)病。典型癥狀呈突發(fā)胸痛、銳痛，常位于氣胸同側(cè)。繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳。氣胸量大或肺部原有病變者往往氣急顯著，紫紺，不能平臥。少量氣胸時體征不明顯。氣胸在30％以上，患側(cè)胸廓(xiōngkuò)膨隆，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語顫和呼吸音均減弱或消失。左側(cè)少量氣胸時，可在左心緣處聽到與心跳同步的劈拍聲，稱Hamman征，病人左側(cè)臥位呼氣時最清楚。大量氣胸可使心臟、氣管向健側(cè)移位。有水氣胸時可聞及胸內(nèi)振水聲。第一百一十六頁，共一百三十頁。氣胸(qìxiōnɡ)的表現(xiàn)張力性氣胸時病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重，如此表現(xiàn)亦有助于診斷。急性(jíxìng)氣胸肺萎縮大于20％時，肺容量和肺活量減低，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。萎縮的肺泡無通氣，但血液灌流仍正常，肺動脈內(nèi)靜脈血得不到充分氧合而進入肺靜脈內(nèi)，引起右至左分流，產(chǎn)生缺氧。隨后，由于萎縮肺血流減少，分流不再存在，缺氧減輕。慢性氣胸主要表現(xiàn)為肺容量減少、肺活量降低、肺順應(yīng)性下降、呈限制性通氣障礙。第一百一十七頁，共一百三十頁。氣胸(qìxiōnɡ)的種類根據(jù)發(fā)病原因氣胸可分為以下幾種類型：

1、創(chuàng)傷后氣胸。胸部被銳器刺傷后引起。

2、原發(fā)性氣胸。沒有肺部明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，多見于20-40歲的青壯年，男性多見。

3、繼發(fā)性氣胸。繼發(fā)于肺部各種疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸，如慢性(mànxìng)支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、肺癌等。

第一百一十八頁，共一百三十頁。氣胸(qìxiōnɡ)的種類根據(jù)病理(bìnglǐ)結(jié)構(gòu)氣胸又分為以下類型：

1、閉合型氣胸（單純性氣胸）。肺受胸膜腔內(nèi)氣體壓迫而萎縮，破口閉合不再漏氣。

2、開放性氣胸。實際上是支氣管胸膜瘺，破口始終開放，抽氣后壓力不變，此型氣胸較少見，在呼吸周期中產(chǎn)生縱隔擺動，嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)生理。

3、張力性氣胸（高壓性氣胸）。破口形成單向活瓣，吸氣時活瓣開放，空氣進入肺內(nèi)時活瓣關(guān)閉，空氣不能逸出，胸膜腔內(nèi)壓力逐漸升高，抽氣后可短時降低，不久再度升高，此型為內(nèi)科急癥，可引起呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙，甚至產(chǎn)生缺氧和休克。第一百一十九頁，共一百三十頁。氣胸(qìxiōnɡ)的現(xiàn)場急救原則1、氣胸發(fā)生后應(yīng)立即安靜休息，家中備有氧氣的可以(kěyǐ)吸氧。癥狀輕者無需特殊治療，可讓進入胸膜腔的空氣慢慢吸收，傷口逐步愈合。但應(yīng)去醫(yī)院檢查找出病因，進行治療。2、有嚴(yán)重的呼吸困難，明顯紫紺、胸痛的病人，則不能拖延，必須立刻就近送醫(yī)院做胸腔穿刺抽氣，然后持續(xù)閉式引流24～72小時，直至胸膜裂口閉合，胸膜腔空氣不能進入，萎陷的肺組織重新膨脹，恢復(fù)換氣功能為止。3、緊急簡易排氣法：張力性氣胸的急救處理，是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。在危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，即能收到排氣減壓效果。在病人轉(zhuǎn)送過程中，于插入針的接頭處，縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一lcm開口，可起活瓣作用，在呼氣時能排氣，吸氣時閉合，防止空氣進入；或用一長橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣。張力性氣胸的正規(guī)處理，是在積氣最高部位放置胸腔引流管(通常是第2肋間鎖骨中線)，連接水封瓶。有時尚需用負(fù)壓吸引裝置，以利排凈氣體，促使肺膨脹。同時應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。經(jīng)閉式引流后，一般肺裂口多可在3～7日內(nèi)閉合。待漏氣停止24小時后，經(jīng)X線檢查證實肺已膨脹，方可拔除插管。長時期漏氣者應(yīng)進行剖胸修補術(shù)。如胸膜腔插管后，漏氣仍嚴(yán)重，病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應(yīng)及早剖胸探查，修補裂口，或作肺段、肺葉切除術(shù)。4、外科治療。合適的外科治療不僅加快治愈氣胸，利于早日肺復(fù)張，而且可以確切了解自發(fā)性氣胸的基礎(chǔ)病變，以便采取可靠的根治性治療措施，防止復(fù)發(fā)。第一百二十頁，共一百三十頁。急產(chǎn)急產(chǎn)的現(xiàn)場急救原則，出現(xiàn)處理急產(chǎn)要遵循以下要點：破水或出現(xiàn)一陣一陣的腹痛(fùtònɡ)時，要馬上送醫(yī)院。來不及的話，要幫助產(chǎn)婦生產(chǎn)，及給予產(chǎn)后幫助。妊娠初、中期出現(xiàn)出血和疼痛，可能是流產(chǎn)，保持安定，叫救護車。（一）當(dāng)突然陣痛開始時。1、馬上把病人引入居室，床上墊上清潔的布毯，讓病人躺下。2、帶上準(zhǔn)備好的住院生活用品，送產(chǎn)婦入院。3、準(zhǔn)備好有可能在半路上急產(chǎn)時的用品，如干凈的塑料布等。4、來不及的情況下，要準(zhǔn)備好干凈的毛巾、布、紗布、過氧化氫溶液、大水盆、熱水（不能太燙）、剪刀、粗線、包袱布、熱水袋、產(chǎn)婦的衣褲、尺等等。以上東西一定要注意清潔。第一百二十一頁，共一百三十頁。急產(chǎn)（二）當(dāng)分娩開始時。在沒有醫(yī)生在場的情況下，助產(chǎn)人首先要迅速準(zhǔn)備好上述接產(chǎn)用的東西，然后用肥皂洗凈(xǐjìnɡ)雙手等待。1、注意誘導(dǎo)產(chǎn)婦慢慢地屏氣、使勁，用胸式呼吸的方法。2、嬰兒頭部露出時，用雙手托住頭部，注意千