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敬老院入住評估表敬老院入住評估表敬老院入住評估表xxx公司敬老院入住評估表文件編號:文件日期:修訂次數:第1.0次更改批準審核制定方案設計,管理制度敬老院入住老年人綜合評估表填表日期:姓名性別籍貫出生日期民族文化程度政治面貌血型身份證號聯(lián)系電話原家庭住址經濟來源養(yǎng)老保險健康狀況一般□差□很差□婚姻狀況已婚□未婚□離異□喪偶□原居住情況獨居□孤老□與配偶居住□與其他監(jiān)護人居住□生活自理能力能自理□基本能自理□半能自理□不能自理□完全不能自理□溝通能力正常交談□經解釋能聽懂□需反復解釋□聽不懂也不會交談□定向能力正?!踔艄照茸摺跣钄v扶走□臥床不起□能上樓梯□不能上樓梯□日常生活自理情況核頭□洗臉□洗頭□刷牙□洗腳□剃須□修指甲□洗衣□洗澡:自理□部分幫助□全部幫助□穿脫衣服:自理□別人備衣自己能穿□部分幫助□全部幫助□排泄情況自理□偶然排在身上□知道要排,來不及上廁所□完全不能自理排便□飲食情況正?!跣鑾椭鷶嚢杌蚍鬯槌浴跣枞宋故场跻暳η闆r一般□視力模糊□基本看不見□聽力情況一般□聽不清□全耳聾□記事能力記憶正?!跄苡浧?分鐘前的事□提醒后能記起5分鐘之前的事□不能記起□認識家人□能分清早、中、晚□知道自己所在方位□患病情況無重大疾病□高血壓□老年心力衰竭□冠心病□心律失?!趼灾夤苎住豕琴|疏松□老年癡呆癥□糖尿病□痛風□腎臟疾病□肢體骨折□肩周炎□頸椎病□類風濕性關節(jié)炎□肝膽疾病□白內障□青光眼□失聰□腫
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