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敬老院入住評估表敬老院入住評估表敬老院入住評估表xxx公司敬老院入住評估表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度敬老院入住老年人綜合評估表填表日期：姓名性別籍貫出生日期民族文化程度政治面貌血型身份證號聯(lián)系電話原家庭住址經(jīng)濟(jì)來源養(yǎng)老保險健康狀況一般□差□很差□婚姻狀況已婚□未婚□離異□喪偶□原居住情況獨(dú)居□孤老□與配偶居住□與其他監(jiān)護(hù)人居住□生活自理能力能自理□基本能自理□半能自理□不能自理□完全不能自理□溝通能力正常交談□經(jīng)解釋能聽懂□需反復(fù)解釋□聽不懂也不會交談□定向能力正常□拄拐杖走□需攙扶走□臥床不起□能上樓梯□不能上樓梯□日常生活自理情況核頭□洗臉□洗頭□刷牙□洗腳□剃須□修指甲□洗衣□洗澡：自理□部分幫助□全部幫助□穿脫衣服：自理□別人備衣自己能穿□部分幫助□全部幫助□排泄情況自理□偶然排在身上□知道要排，來不及上廁所□完全不能自理排便□飲食情況正?！跣鑾椭鷶嚢杌蚍鬯槌浴跣枞宋故场跻暳η闆r一般□視力模糊□基本看不見□聽力情況一般□聽不清□全耳聾□記事能力記憶正常□能記起5分鐘前的事□提醒后能記起5分鐘之前的事□不能記起□認(rèn)識家人□能分清早、中、晚□知道自己所在方位□患病情況無重大疾病□高血壓□老年心力衰竭□冠心病□心律失常□慢性支氣管炎□骨質(zhì)疏松□老年癡呆癥□糖尿病□痛風(fēng)□腎臟疾病□肢體骨折□肩周炎□頸椎病□類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□肝膽疾病□白內(nèi)障□青光眼□失聰□腫

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