檢驗科3季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃總結(jié)和分析已修改

檢驗科3季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃總結(jié)和解析已更正檢驗科3季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃總結(jié)和解析已更正18/18檢驗科3季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃總結(jié)和解析已更正目錄一、第3季度醫(yī)學檢驗科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及解析2二、項目指標趨勢解析3四、不良事件上報情況12五、核心制度落實情況13六、醫(yī)學裝備管理落實情況14七、院感解析14九、總結(jié)及工作安排15附件：科室醫(yī)療質(zhì)量PDCA案例解析表17專業(yè)資料一、第3季度醫(yī)學檢驗科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及解析檢驗科醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（2018年）序號項目指標項目目標二季度三季度1標本種類錯誤率≤0.03%0.02%0.01%2標本容器錯誤率≤0.05%0.03%0.02%標本采3標本采集量錯誤率≤0.10%0.05%0.02%集4血培養(yǎng)污染率≤1.50%0.92%0.63%5抗凝標本凝集率≤0.15%0.10%0.04%操作規(guī)6儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%99.67%100%范7特種設(shè)備圓滿率100%100%100%8室內(nèi)質(zhì)控項目睜開率≥90%92.93%93.20%9室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率≤10%6.25%4.66%10臨床化學室間質(zhì)評PT≥95%99%本季度未參加質(zhì)量管11免疫室間質(zhì)評合格率PT≥90%98%本季度未參加理12細菌室間質(zhì)評全年判斷正確率PT≥90%95%本季度未參加13室間質(zhì)評項目參加率（實驗室已睜開項目）100%88.00%88.00%14室間質(zhì)評項目不合格率PT≤20%5.00%本季度未參加15實驗室間比對率（室間質(zhì)評未睜開項目）≥80%81.00%83.00%16報告及臨檢老例項目出報告時間（門診血老例、尿?！?0分鐘20.67分鐘23.22分鐘專業(yè)資料時性規(guī)、糞便老例、白帶老例＋BV）（TAT)急診生化、凝血等速檢項目出報告（詳盡項目17≤2小時1.29小時0.87小時見急診檢驗制度）老例生化：下午15:00前標本.當天出報告；常0.14個工作18規(guī)免疫：上午9:00前標本.下午15:00出報告；≤1個工作日0.1個工作日日特別項目報告時間還有約定。微生物老例項目(微生物涂片檢查上午10:002.78個工作2.66個工作19前送到,下午17:00前報告.微生物培養(yǎng)3-7天報≤4個工作日日日告)20檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)≤2小時2.98小時0.88小時21實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)≤8小時3.11小時1.24小時22出具檢驗報告單及時率≥90%83.97%87.8%報告質(zhì)23量及規(guī)檢驗報告不正確率≤5%0.37%0.25%范25緊迫值緊迫值通知率100%100%100%26管理緊迫值通知及時率≥99%99.77%99.8%二、項目指標趨勢解析1.標本采集量錯誤率（漸漸下降）專業(yè)資料0.1%經(jīng)過醫(yī)護之間溝通和護理部督導標本采集量錯誤率明顯下降。2.室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率（漸漸降低）10%科室重新擬定質(zhì)控目標.對各項目一致梳理.質(zhì)控人員進行培訓.質(zhì)控標準化。3.實驗室間比對率（室間質(zhì)評未睜開項目）（漸漸增加）專業(yè)資料80%4.實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)（漸漸降低）2小時經(jīng)過LIS系統(tǒng)設(shè)定TAT時限.報警監(jiān)控.對檢驗試驗室內(nèi)TAT優(yōu)化.縮短出報告時間。5.緊迫值通知及時率（漸漸高升）專業(yè)資料系統(tǒng)狀態(tài)牢固.人員工作責任心強.緊迫值通知率漸漸升高。9月通知及時率達到100%。三、呈不良趨勢的指標解析（一）抗凝標本凝集率1.抗凝標本凝集率高升原因解析統(tǒng)計本季度抗凝標本2凝集發(fā)生率.依照發(fā)生的次數(shù)計算累計百分比.解析發(fā)生凝集最多的采血管.進行柏拉圖解析.如上圖.發(fā)現(xiàn)黑色血沉管（長）產(chǎn)生凝集情況最多。針對這種情況.我們對黑色血沉管發(fā)生的凝集進行原因解析:專業(yè)資料1.魚骨圖解析.采用腦筋風暴法.科內(nèi)談?wù)?依照科室技術(shù)人員供應(yīng)的原因繪制魚骨圖：人機培訓學習不夠責任心不強電腦老舊設(shè)備不沒按規(guī)范操作文員、抽血護士、運送人員夠溝通制度抽血試管改變落實欠缺賞罰制度未操作流程規(guī)范落實場所小料法環(huán)柏拉圖解析主要原因.依照魚骨圖中的原因進行重要程度相關(guān)投票.依照投票結(jié)果繪制柏拉圖：依照二八法規(guī).主要原因為：檢驗科采用儀器法做血沉.更正血沉試管；抽血護士未依照標準操作混勻；缺新試管操作培訓。3.整改措施

血沉標本凝集率升高專業(yè)資料1）嚴格遵守操作規(guī)程；護理人員按標準操作。2）加強業(yè)務(wù)知識培訓；臨床科室進行培訓學習。3）增加醫(yī)護之間溝通；檢驗人員下臨床與護士培訓溝通。（二）臨檢老例項目出報告時間（門診血老例、尿老例、糞便老例、白帶老例＋BV）目標30min門診本季度出報告平均時間為分鐘.高出第一季度平均值20.67分鐘.單仍低于設(shè)定的目標值。對于臨檢超時標本統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)血老例超時占比為88%.因此認為門診臨專業(yè)資料檢血老例超時是影響臨檢報告發(fā)出平均時間的主要原因。1.魚骨圖解析.針對此原因科室采用腦筋風暴法.依照科室技術(shù)人員供應(yīng)的原因繪制魚骨圖：人機TAT意識儀器老舊故障率高熟練度數(shù)量不夠

血慣例出報告時間延長試劑反應(yīng)時間長無賞罰制度流程不清悉方法未改進場所小料法環(huán)2.柏拉圖解析主要原因.依照魚骨圖中的原因進行重要程度相關(guān)投票.依照投票結(jié)果繪制柏拉圖：專業(yè)資料依照二八法規(guī).主要原因為：流程制度未梳理擬定清楚；人員TAT意識不強；儀器設(shè)備數(shù)量不夠。看守不夠。3.整改措施1）門診血老例優(yōu)化流程：①優(yōu)先接收門診血老例標.門診血老例用專用框及時運送。②門診血老例預留好儀器及時上機.采手指血發(fā)結(jié)果崗幫發(fā)體檢血老例結(jié)果。③血老例崗在lis系統(tǒng)中優(yōu)先批量選擇門診血老例結(jié)果及時發(fā)出。2）添置新血細胞計數(shù)儀。（三）出具檢驗報告單及時率90%本季度我科出具檢驗報告及時率為87.80%。高于第二季度83.97%.但低于我科設(shè)定的目標值90%。該指標未達標.針對這種情況科室進行了原因解析：1.魚骨圖解析.針對此原因科室采用腦筋風暴法.依照科專業(yè)資料室技術(shù)人員供應(yīng)的原因繪制魚骨圖：設(shè)備試劑技術(shù)人員檢驗設(shè)備試劑不穩(wěn)TAT意識數(shù)量不足定不強設(shè)備臨手術(shù)適合，無質(zhì)控品問題致需使用抗生素時故障使質(zhì)控但是人員不足SOP文件不環(huán)境喧華熟悉流程培訓不到位制度、流程執(zhí)行不好門診檢驗場所小制度、流程環(huán)境

檢驗報告及時率不達標的原因2.柏拉圖解析主要原因.依照魚骨圖中的原因進行重要程度相關(guān)投票.依照投票結(jié)果繪制柏拉圖：依照二八法規(guī).主要原因為：：技術(shù)人員TAT意識不強；技術(shù)人員對技術(shù)操作流程熟練程度不夠.儀器設(shè)備數(shù)量不夠.設(shè)備臨時出現(xiàn)故障不能夠使用。從而影響整體出報告及時率。專業(yè)資料3.依照主要原因.采用以下整改措施1）門診血老例優(yōu)化流程；簡化提高工作效率.提高服務(wù)意識；2）Lis系統(tǒng)預警；3）儀器更換；申購相關(guān)的檢驗儀器.認真做好科室設(shè)備儀器的保護和保養(yǎng).四、不良事件上報情況3季度不良事件有4例：（一）原因解析其中檢驗前占75%.檢驗中占25%.檢驗后占0%.在總因素中標本采集因素占25%.標本運送和接收因素占25%.標本采集因素占25%.技術(shù)規(guī)范和管理制度各占25%.信息系統(tǒng)占0%.緊迫值和醫(yī)生開單因素各占0%.其中檢驗前標本采集護士采血出現(xiàn)各方面因素.臨床后勤支持人員標本運送接收存在相當必然弊端.送檢人員沒能嚴格執(zhí)行相關(guān)管理制度。專業(yè)資料（二）整改措施1與護理部溝通對標本采集不正確進行追蹤.進行督促落實標本種類的正確采集。對臨床后勤支持人員愛瑪客員工進行標本運送接收培.嚴格執(zhí)行標本接收相關(guān)管理制度對檢驗人員進行相關(guān)技術(shù)培訓.核查.加強責任心。信息系統(tǒng)進行檢驗項目梳理.減少檢驗項目重復。與臨床進行溝通要求特別項目進行預約。五、核心制度落實情況經(jīng)過自查值班和交接班制度、查對制度、新技術(shù)新項目準入管理制度、緊迫值報告制度、信息系統(tǒng)安全制度落實情況。采用現(xiàn)場查察.訪談工作人員和部分患者。以上五個制度都有落實。但實習生和文員也要認真學習執(zhí)行相關(guān)制度。專業(yè)資料六、醫(yī)學裝備管理落實情況經(jīng)過自查儀器保護保養(yǎng)記錄.儀器校準.核查工作人員標準操作、大型儀器上崗證.特種設(shè)備上崗證和標準操作.各項執(zhí)行情況均已落實。七、院感解析1.存在問題或改進項目：1）部分工作人員不熟悉消毒物品的使用限時2）門急診采末梢血處的棉簽未注明開啟時間與無效時間。3）免疫室的有效氯消毒液濃度不達標（4）PCR實驗室與遺傳實驗室紫外光光管未編號.紫外光消毒記錄不規(guī)范。2.科室談?wù)搩?nèi)容及原因解析：（1）檢驗科無護理人員.沒有接受特地的消毒規(guī)范培訓.因此部分人員不熟悉消毒物品的管理規(guī)定。2）工作人員不熟悉消毒物品的管理規(guī)定.科室要加強培訓與督查。3）負責更換消毒液的干凈工未及時更換.免疫室的工作人員下午才進行濃度測試.未能及時發(fā)現(xiàn)。4）工作人員不熟悉紫外光光管的使用規(guī)定.可是記錄每天消毒.未注明紫外光光管的使用時間。3.整改措施：專業(yè)資料1）科室組織全體工作人員學習新的院感管理規(guī)范.要求人人掌握消毒物品的使用相關(guān)規(guī)定。2）科室加強督查.如期巡邏.嚴格要求消毒物品要標準開啟時間與無效時間.并在有效期內(nèi)使用。3）要求干凈工每天準時更換有效氯消毒液；免疫室工作人員上午對有效氯消毒液濃度進行監(jiān)測并記錄；干凈工的有效氯濃度監(jiān)測試紙沒有了.已到院感科領(lǐng)取并發(fā)給相關(guān)人員.方便監(jiān)測?？剖壹訌姸讲?不如期對有效氯消毒液濃度進行抽查.4）科室擬定紫外線燈使用管理制度.組織全員學習。PCR實驗室與遺傳實驗室對光管進行編號.規(guī)范登記?？剖胰缙跈z查。八、投訴瓜葛情況本季度本科室未發(fā)生投訴瓜葛九、總結(jié)及工作安排1、本季度28項質(zhì)量安全指標中2個指標未達標其他指標都達標。但其中檢驗科報告及時率9月達91%.已達標.但仍有上升空間。下季度要嚴格依照質(zhì)控小組提出的整改措施連續(xù)整改.爭取各項指標項向好的方向發(fā)展。2、核心制度落實情況落實較好.經(jīng)過自查.漸漸標準化。主要表現(xiàn)責任心上面.質(zhì)控小組加強看守。專業(yè)資料3、不良事件發(fā)生4例.科室主動上報3例.其他科室報本科室1例。主要為標本接收不合格和臨床醫(yī)生開單不規(guī)范。經(jīng)過不良事件解析提出整改方向.落實整改措施。4、本季度新進設(shè)備儀器已完成安裝校準調(diào)試.已由廠家工程師對工作人員進行標準操作培訓核查.收效談?wù)搩?yōu)異。儀器保護保養(yǎng)均按標準執(zhí)行。5、本季度培訓參加率100%.核查均合格.但在訪談中發(fā)現(xiàn)部分工作人員對知識掌握不熟練.需連續(xù)加強學習。6、本季度科室整體運行優(yōu)異.無重要醫(yī)療安全事件發(fā)生。全科室工作人員共同努力保證科室安全運行.保證科室醫(yī)療質(zhì)量安全。質(zhì)控員簽字：科主任簽字：年代日年代日專業(yè)資料附件：科室醫(yī)療質(zhì)量PDCA案例解析表科室醫(yī)療質(zhì)量PDCA案例解析表科室檢驗科時間2017.7月至2017.9月項目負責人杜利軍項目成員李素梅、陳飛宇監(jiān)測項目縮短門急診血老例檢驗TAT時間存在問題血老例檢驗出報告時間只有47%合格率原因解析（解析時可采用柏拉圖、魚骨圖等圖表.可另加附頁）：1.門診血老例優(yōu)化流程；2.簡化提高工作效率.提高服務(wù)意識；3.Lis系統(tǒng)預警；4.儀器更換；預期目標血老例檢驗出報告時間合格率達80%專業(yè)資料P：計劃（PLAN）（包括改進方案與完成時D：推行（DO）（詳盡措施）間）（1）優(yōu)先接收門診血老例標本.門診血老例1.優(yōu)化流程制度8月完成用專