凝血異常與DIC課件

凝血異常與DIC內(nèi)容提要

凝血系統(tǒng)基礎(chǔ)知識1

彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血（DIC）2凝血系統(tǒng)基礎(chǔ)知識出血血小板活化凝血反應(yīng)血管應(yīng)激反應(yīng)纖維蛋白形成止血黏附聚集釋放反應(yīng)內(nèi)皮細胞損傷血管收縮TXA2PF35HTTFvWFETNO血管損傷血液外流或血液自發(fā)性滲出正常的止血機制-3個時相123血小板機制1)維持血管壁的完整性，毛細血管通透性2)粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓

3)釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強血管收縮（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì)5)促使血塊收縮（血栓收縮蛋白）形成穩(wěn)固血栓

凝血過程CoagulationPathway凝血活酶

凝血酶纖維蛋白內(nèi)源性凝血途徑延長常見于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏，如血友病、DIC、嚴(yán)重肝病等APTT共同途徑TTFIBAPTTPT

BTPltBTPltBTPltBTPlt一期止血缺陷單純血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜

血小板數(shù)量減少血小板數(shù)量增多血小板功能異常某些凝血因子嚴(yán)重缺乏vWD、無FIB

TestsofthrombusandhaemostasisXIIIXIII二期止血缺陷

?FDPsD-DFDPsD-DFDPsD-DFDPsD-D纖溶活性正常出血癥狀與纖溶癥無關(guān)原發(fā)性纖溶肝病，手術(shù)出血，重型DIC，纖溶早期繼發(fā)性纖溶DIC，動、靜脈血栓，溶血栓治療繼發(fā)性纖溶DIC，溶血栓治療纖溶亢進篩檢假+假-常見現(xiàn)代概念—兩個凝血途徑的作用有別于傳統(tǒng)概念

●生理止血的凝血過程：

外在凝血途徑負責(zé)啟動

截短的（以FXI為起點）內(nèi)在凝血途徑參與

放大和擴布

●病理條件下的血栓形成：

外在凝血途徑負責(zé)啟動血栓形成

全程的（以FXII為起點）內(nèi)在凝血途徑

接觸激活物旁FXII、FXIIa旁FXII和FXIa旁FIX

作用，促進血栓增長與穩(wěn)固

（VersteegHH,etal.2013）

現(xiàn)代凝血學(xué)說--基于細胞凝血模式（Cell-BasedCoagulationModel)HoffmanM,2003;RiddelJP,etal.2007啟動期放大期擴布期終止期在血管內(nèi)皮細胞（VEC）表面進行DICdisseminatedintravascularcoagulation感染：主要病因，如革蘭陰性桿菌敗血癥，重癥肝炎，流行性出血熱等嚴(yán)重感染惡性腫瘤：占DIC的24-34%，常見如APL，淋巴瘤，前列腺癌，胰腺癌，肝癌等腫瘤病理產(chǎn)科：占DIC的4-12%，如羊水栓塞，胎盤早剝，重癥妊娠高血壓綜合征、死胎滯留、子宮破裂、前置胎盤病因病因手術(shù)及創(chuàng)傷：富含TF的器官如腦、前列腺、子宮、胎盤手術(shù)等，大面積燒傷，嚴(yán)重擠壓傷，骨折、毒蛇咬傷醫(yī)源性疾?。核幬?、放化療、手術(shù)、不正常的醫(yī)療操作全身各系統(tǒng)疾病：惡性高血壓、肺心病、ARDS、SLE、重癥肝炎、急進性腎炎、糖尿病酮癥酸中毒，GVHD等出血是最常見的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)局部缺血是最早期的癥狀臨床表現(xiàn)微血管病性溶血破碎紅細胞臨床表現(xiàn)診斷基礎(chǔ)疾病>2項臨床表現(xiàn)

多發(fā)性出血不能解釋的休克多發(fā)性微血管栓塞抗凝治療有效實驗室指標(biāo)實驗室指標(biāo)同時有下列三項以上異常：血小板＜100×109／L或進行性下降（肝病、白血病患者＜50×109／L）血漿纖維蛋白原含量（FIB）＜1.5g/L或進行性下降，或＞4g/L（白血病等腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L）3P試驗陽性或FDP＞20mg/L（肝病FDP＞60mg/L）或D-二聚體升高或陽性PT縮短或延長3秒以上（肝病延長5秒以上），或APTT縮短或延長10秒以上疑難或特殊病例有下列一項以上異常：纖溶酶原含量及活性減低＜200mg/LAT－Ⅲ含量及活性降低＜60%及vWF水平降低（不適于肝?。┭獫{FⅧ：C活性＜50%（促凝活性被消耗）血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或凝血酶原碎片1+2（F1+2）升高血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）升高血(尿)纖維蛋白肽A（FPA）升高實驗室指標(biāo)顯性DIC（失代償性）0Plt(×109/L）123>100<100<50sFMC/FDP未增高中度增高重度增高PT未延長延長<3s延長>6s延長3-6sFg(g/L)>1.0<1.0原發(fā)疾病無有積分累計積分診斷≥5，顯性DIC<5，≥2，非顯性DIC非顯性DICPlt(×109/L）>100<100sFMC/FDP正常降低PT未延長或延長<3s縮短延長>3s易致DIC的原發(fā)疾病無有累計積分診斷：判斷病情進展情況進行性下降穩(wěn)定上升-1穩(wěn)定進行性延長增高穩(wěn)定進行性增高AT正常降低PC正常降低TAT正常升高F1+2、PAP正常異常積分0123DIC診斷流程

有無導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病有無不能用原發(fā)病解釋的出血、栓塞及臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)完善DIC相關(guān)實驗室檢查，并進行動態(tài)監(jiān)測有有根據(jù)診斷積分系統(tǒng)給予患者進行評分積分達7分以上診斷DIC，進一步進行針對性診治不能診斷為DIC，臨床密切觀察積分小于5分臨床觀察臨床觀察5-7分無無疑診DIC，需動態(tài)觀察，重復(fù)檢查后重新評分鑒別診斷DIC重癥肝炎微循環(huán)衰竭早、多見晚、少見黃疸輕、少見重、極常見腎功能損傷早、多見晚、少見紅細胞破壞多見（50-90%）罕見FⅧ：C降低正常血小板活化及代謝產(chǎn)物增加多數(shù)正常FPA明顯增加正常或輕度增加D二聚體增加正常鑒別診斷DICTTP起病及病史多急驟、病程短可急可緩、病程長微循環(huán)衰竭多見少見黃疸輕、少見重、極常見FⅧ：C降低正常PC含量和活性降低正常FPA增加正常F1+2增加正常vWF裂解酶正常顯著減低血栓性質(zhì)纖維蛋白血栓為主血小板血栓為主鑒別診斷DIC原發(fā)性纖溶亢進癥病因或基礎(chǔ)疾病種類繁多多為手術(shù)或產(chǎn)科意外微循環(huán)衰竭多見少見微血管栓塞多見罕見微血管病性溶血多見罕見血小板計數(shù)降低正常血小板活化產(chǎn)物增高正常D二聚體增高或陽性正常或陰性AT降低正常TAT和F1+2增高正常紅細胞形態(tài)破碎或畸形正常肝素治療有效無效

常有爭議，無固定模式，應(yīng)個體化。

治療DIC的基本原則：治療積極治療基礎(chǔ)疾病加強支持治療支持治療關(guān)于替代治療可能“火上加油”的說法并無根據(jù)。對于血小板（<2109/L）和Fibrinogen（<1.0g/L）過低、有出血的DIC患者替代治療十分必要。當(dāng)替代治療不能使實驗室指標(biāo)改善時、應(yīng)考慮同時給予肝素治療。肝素治療以下情況應(yīng)考慮肝素治療：---患者有明確的DIC臨床和實驗室依據(jù)、并有血栓栓塞的表現(xiàn)（如爆發(fā)性紫癜、死胎綜合征在引產(chǎn)前、夾層動脈瘤手術(shù)前）---積極輸注治療不能改善出血和實驗室指標(biāo)。原則上肝素適用于早期、以高凝為主者；應(yīng)同時積極替代性輸注。LMWH可替代普通肝素、有同等療效。一般情況下肝素作用有限。在APL、肝病伴發(fā)DIC患者中肝素使用有爭議；在胎盤早剝患者中屬禁忌。肝素治療過程中若APTT>30秒，一般情況惡化、出血增加，則應(yīng)停用肝素給予魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。魚精蛋白1mg可中和肝素1mg。纖溶抑制劑多數(shù)情況下纖溶抑制劑應(yīng)慎用

---纖溶抑制劑阻斷DIC代償機能，妨礙組織灌注恢復(fù)。以下情況可考慮應(yīng)用纖溶抑制劑：伴纖溶亢進的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)嚴(yán)重出血患者、替代治療無效，可在肝素抗凝基礎(chǔ)上給以纖溶抑制劑。DIC處理要點：----有效控制APL----補充凝血因子----血小板維持在高水平----低分子肝素：時機！----纖溶抑制劑

關(guān)鍵全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重度膿毒癥（SevereSepsis)

重癥感染的發(fā)病過程器官功能障礙:

--動脈氧分壓低(氧合指數(shù)PO2/FIO2<300)--急性少尿(尿量<5ml/kg/h)--肌酐≥44.2μmol/L--凝血功能異常(INR>1.5或APTT>60秒)--血小板減少(血小板計數(shù)<100×109/L)--高膽紅素血癥(總膽紅素>70mmol/L)

組織灌注指標(biāo):高乳酸鹽血癥(>3mmol/L)

血液動力學(xué)指標(biāo):低血壓(收縮壓<90mmHg,平均動脈壓<70mmHg或收縮壓下降>40mmHg)合并器官功能障礙低灌注或低血壓抗生素的作用-阻斷進展全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重癥膿毒癥（SevereSepsis)感染(Infection)抗生素能否有效控制感染DIC?各種腫瘤并發(fā)DIC的發(fā)生率各異，其中腺癌和血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率最高。各臟器實體腫瘤發(fā)生DIC的頻度比較腫瘤各期均可發(fā)生DIC，但晚期多見，尤其是手術(shù)、化療可誘發(fā)或加重DIC慢性DIC為腫瘤性DIC的主要臨床類型（約65%），且易反復(fù)發(fā)生；急性DIC相對少見（約35%）多發(fā)性出血為主要甚至唯一表現(xiàn)，微循環(huán)障礙及臟器功能不全較少發(fā)生并發(fā)DIC常常使得腫瘤的治療更為復(fù)雜和困難特點

提高對腫瘤并發(fā)DIC的認識，加強早期診斷與防治惡性腫瘤

警惕查找DIC妊娠期多種凝血因子含量及活性增加，抗凝物質(zhì)減少，纖溶活性降低，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)；隨著孕期的延長，其程度逐漸增強，至產(chǎn)后才恢復(fù)正常。妊娠期纖維蛋白原、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X等增加較為明顯。----有利于正常生產(chǎn)后的及時止血，但也成為妊娠期DIC多發(fā)的基礎(chǔ)條件。分娩時胎盤絨毛、子宮蛻膜組織中所含的凝血活酶，易于從胎盤經(jīng)子宮進入母體血循環(huán)，從而促進DIC的發(fā)生。妊娠期的凝血變化產(chǎn)科DIC病因及發(fā)病機制羊水栓塞胎盤早剝宮內(nèi)死胎感染流產(chǎn)休克、子癇羊水成分蛻膜壞死壞死組織內(nèi)毒素酸中毒促凝物質(zhì)進入血液循環(huán)血液凝血成分DIC產(chǎn)科DIC分型急性亞急性慢性羊水栓塞胎盤早剝?nèi)焉锲谔匕l(fā)性急性脂肪肝過期流產(chǎn)胎死宮內(nèi)一過性凝血障礙產(chǎn)科DIC處理識別臨床表現(xiàn)，早期診斷與早期治療去除誘因

---可有效改變DIC的發(fā)展過程改善循環(huán)---補充血容量、保持血流通暢---糾正酸中毒、維持水電平衡基本原則肝素是治療DIC的最主要抗凝藥物適應(yīng)證與用量隨病情而異；

急性羊水栓塞時DIC的發(fā)生較急，多在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，如急性呼吸衰竭、低血壓、子宮強烈收縮及昏迷等，應(yīng)及時給予肝