流程檢查表(醫(yī)務(wù)科)

第8頁共8頁流程檢查表審核員：審核時(shí)間：年月日審核部門：醫(yī)務(wù)科質(zhì)量工作職責(zé)流程文件審核要點(diǎn)驗(yàn)證方法是否合格審核發(fā)現(xiàn)（不符合事實(shí)記錄）詢問科室負(fù)責(zé)人，并要求提供與部門相關(guān)的流程文件。觀察現(xiàn)場(chǎng)所使用的文件有無審批人簽名。是否為最新版本流程文件？詢問科室負(fù)責(zé)人，如果科室流程文件需要進(jìn)行修改應(yīng)如何履行程序。流程的培訓(xùn)情況、科室人員是否了解流程的內(nèi)容？詢問科室負(fù)責(zé)人，是否組織了流程的培訓(xùn)？是否有培訓(xùn)記錄？抽查一名科員，詢問驗(yàn)證其是否了解科室流程的內(nèi)容？新的診療科目的申報(bào)及《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的制訂詢問醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)近期是否有新的診療科目？檢查申報(bào)資料。檢查一個(gè)新的診療科目的《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》，是否包含項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)、準(zhǔn)則和方法如診療常規(guī)、操作規(guī)程。《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》是否經(jīng)過分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審核，院長(zhǎng)審批后，由醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施。醫(yī)療服務(wù)策劃流程《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的實(shí)施及檢查、評(píng)估、改進(jìn)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)在臨床、醫(yī)技科室提供醫(yī)療服務(wù)前是否檢查各方面的準(zhǔn)備工作的情況，是否有檢查的記錄，對(duì)存在問題的處理。詢問相應(yīng)科室根據(jù)開展診療服務(wù)項(xiàng)目的需求提供醫(yī)療服務(wù)的情況。是否能提供相關(guān)實(shí)施的證據(jù)。是否根據(jù)所開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量控制、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。抽查醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控制、監(jiān)督和評(píng)價(jià)的記錄。是否對(duì)項(xiàng)目方案的實(shí)施情況進(jìn)行整體評(píng)估。形成《項(xiàng)目評(píng)估報(bào)告》。檢查《項(xiàng)目評(píng)估報(bào)告》。醫(yī)務(wù)科是否根據(jù)評(píng)估結(jié)果提出整改措施。檢查相關(guān)的整改措施及驗(yàn)證記錄。新項(xiàng)目新技術(shù)管理新項(xiàng)目新技術(shù)策劃管理流程詢問醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)確認(rèn)是否有醫(yī)療新項(xiàng)目、新技術(shù)、新專科的開展。醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)如何對(duì)本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入進(jìn)行管理抽查1到2項(xiàng)策劃過程記錄進(jìn)行驗(yàn)證。查相應(yīng)《新開展項(xiàng)目審批表》，檢查有關(guān)專家的論證記錄、及分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和院長(zhǎng)審批記錄。新項(xiàng)目新技術(shù)管理新項(xiàng)目新技術(shù)策劃管理流程詢問實(shí)施過程前申請(qǐng)者是否將可能發(fā)生的意外情況向病人及其家屬詳細(xì)告知，并落實(shí)簽名制度。（是否有相關(guān)知情同意書在醫(yī)務(wù)科備案？）實(shí)施過程中，是否曾出現(xiàn)新的情況，向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，以便采取各種防范措施。檢查上報(bào)資料。新項(xiàng)目新技術(shù)管理新項(xiàng)目新技術(shù)策劃管理流程對(duì)于審批通過可開展的新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目完成3例后項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是否向醫(yī)務(wù)科提交《新項(xiàng)目、新技術(shù)評(píng)估表》，抽查《新開展項(xiàng)目評(píng)估表》。檢查評(píng)估結(jié)論。項(xiàng)目開展1個(gè)季度后（特殊情況下視項(xiàng)目情況可以XX）。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是否向醫(yī)務(wù)科提交《新開展項(xiàng)目評(píng)估表》。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)評(píng)估上季度的新項(xiàng)目工作開展情況并將評(píng)估意見記錄到《新開展項(xiàng)目評(píng)估表》。通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及項(xiàng)目開展科室如何進(jìn)行改進(jìn)？檢查改進(jìn)記錄。檢查醫(yī)務(wù)科新技術(shù)、新項(xiàng)目資料的保存歸檔情況。醫(yī)療服務(wù)的督導(dǎo)與改進(jìn)業(yè)務(wù)查房管理流程檢查醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)是否根據(jù)全院業(yè)務(wù)科室的分布情況，擬出全年《業(yè)務(wù)查房計(jì)劃》？《整改通知書》的反饋、跟蹤驗(yàn)證記錄。醫(yī)療投訴管理醫(yī)療投訴糾紛處理流程抽查3份《患者投訴記錄表》、《醫(yī)療投訴、糾紛通知單》；檢查調(diào)查、處理的記錄；檢查醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)是否每年對(duì)醫(yī)療投訴、糾紛進(jìn)行分析總結(jié)，并制定相應(yīng)的防范措施，編制《投訴統(tǒng)計(jì)分析改進(jìn)報(bào)告》，交分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批后由主管職能部門實(shí)施。抽查《投訴糾紛統(tǒng)計(jì)分析改進(jìn)報(bào)告》。病案復(fù)印審批手續(xù)詢問科室人員復(fù)印病歷的要求，查看3份《病歷資料復(fù)印清單》《病歷復(fù)印登記本》詢問醫(yī)務(wù)科對(duì)主管醫(yī)師出具的證明/文書是否進(jìn)行審核。是否對(duì)符合條件者審批、蓋章、登記。重要文件復(fù)印存檔。檢查《登記本》。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)情況注冊(cè)申請(qǐng)資料審查對(duì)取得醫(yī)師資格的醫(yī)師提交的注冊(cè)申請(qǐng)資料是否進(jìn)行審查。請(qǐng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)提供查執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格名冊(cè)和特殊上崗醫(yī)技崗位的清單。查處方權(quán)的授予記錄。詢問日常檢查是否對(duì)未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行執(zhí)業(yè)行為檢查。醫(yī)療過失、不良管理重大醫(yī)療過失、不良過失報(bào)告流程詢問醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)是否發(fā)生過醫(yī)療不良事件？報(bào)告的流程？檢查《醫(yī)療不良事件報(bào)告》。內(nèi)容是否包括事件經(jīng)過、調(diào)查結(jié)果、原因分析、改進(jìn)措施、各級(jí)意見等。重大醫(yī)療過失、不良過失報(bào)告流程醫(yī)務(wù)科是否組織院內(nèi)相關(guān)專家對(duì)重大醫(yī)療過失、不良事件進(jìn)行分析評(píng)估后決定是否申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。醫(yī)務(wù)科做好相關(guān)記錄、備案。若為醫(yī)療事故，檢查《醫(yī)療事故鑒定書》、《醫(yī)療爭(zhēng)議調(diào)解協(xié)議書》。檢查醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)決定對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療過失、不良事件的當(dāng)事人和當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理情況。檢查《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)記錄》。是否組織責(zé)任科室人員進(jìn)行過失、事故原因分析和改進(jìn)措施的制定，并及時(shí)組織改進(jìn)措施的實(shí)施。檢查《整改措施》及跟蹤驗(yàn)證記錄。傳染病報(bào)告抽查《傳染病報(bào)告卡》、《傳染病登記本》醫(yī)務(wù)科傳染病病管理人員在網(wǎng)絡(luò)錄入卡片前，是否先檢查卡片有關(guān)項(xiàng)目是否填寫完整，是否有邏輯錯(cuò)誤等。疫情管理人員是否每月、季、年定期開展傳染病漏報(bào)、遲報(bào)檢查。提供檢查記錄。抽查《門診登記本》、《住院病人登記本》與《傳染病登記本》、《傳染病報(bào)告卡》。醫(yī)務(wù)科檢查報(bào)告內(nèi)容是否相符，是否有漏報(bào)；對(duì)漏報(bào)情況的傳染病檢查專職管理人員是否定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)院內(nèi)傳染病的疾病分類及傳染病的科室分布情況。形成《每季度、年度傳染病統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》。抽查《季度、年度傳染病統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》《緊急情況報(bào)告》是否制訂了各種情況下的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，是否組織演練，查看演練計(jì)劃和記錄。詢問是否過發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，查看記錄。患者姓名更正管理患者姓名更正管理流程