體格檢查規(guī)范學習教案課件

會計學1體格檢查規(guī)范會計學1體格檢查規(guī)范體格檢查的根本目的是為了發(fā)現(xiàn)陽性體征，指導進一步的理化檢查及治療標準的體格檢查手法較易發(fā)現(xiàn)陽性體征。全面系統(tǒng)的體格檢查訓練是為了不要遺漏陽性體征。為什么要制定體格檢查規(guī)范？第1頁/共76頁體格檢查的根本目的是為了發(fā)現(xiàn)陽性體征，指導進一步的理化檢查及制定本體格檢查規(guī)范的依據(jù)是什么？新世紀十五規(guī)劃教材《診斷學基礎(chǔ)》戴萬亨主編《衛(wèi)生部部屬高等醫(yī)學院校診斷學教學協(xié)作組關(guān)于體格檢查手法若干問題的意見》高等醫(yī)藥院校教材“診斷學”輔導材料臨床體格檢查手冊(第二版)

呂卓人主編體格檢查VCD

華西醫(yī)科大學制作人民衛(wèi)生出版社1998年7月出版2006年8月上海中醫(yī)藥大學5家附屬醫(yī)院診斷

學教學協(xié)調(diào)會會議精神第2頁/共76頁制定本體格檢查規(guī)范的依據(jù)是什么？新世紀十五規(guī)劃教材《診斷學基全面體格檢查的順序

生命體征、一般情況頭頸部

前胸部（包括胸廓、肺臟、心臟）

后胸部（包括脊柱、腎區(qū)壓痛和叩擊痛）

腹部（包括腹壁反射）四肢、神經(jīng)系統(tǒng)（包括周圍血管征）臥位病人只須坐起一次，坐位病人亦只須躺下一次。第3頁/共76頁全面體格檢查的順序生命體征、一般情況頭頸部

人文關(guān)懷注意病人的保暖，不需要暴露的部位應予以遮蓋。要求病人變換體位時應予以幫助。注意保護病人的隱私。檢查完畢后為病人蓋好被子，感謝被檢者的配合，并道別。第4頁/共76頁人文關(guān)懷注意病人的保暖，不需要暴露的部位應予以遮蓋。第4頁/檢查開始前1.確保器具齊備。（體溫表、血壓計、聽診器、叩診錘、直尺、手電筒、消毒棉簽、壓舌板、標記筆等）2.洗手

3.站在病人右側(cè),自我介紹，向病人問候，告之查體注意事項。第5頁/共76頁檢查開始前1.確保器具齊備。（體溫表、血壓計、聽診器、叩診錘一、生命體征的測量測量體溫。

檢查脈搏，至少計數(shù)30秒。

觀察病人呼吸頻率，計數(shù)30秒

4.測量血壓。第6頁/共76頁一、生命體征的測量測量體溫。

第6頁/共76頁血壓的測量方法及注意點打開血壓計開關(guān)，檢查水銀柱是否與0點平齊。肘部與心臟右心房放在同一水平（坐位時平第四肋軟骨、臥位時平腋中線）?；颊呗懵队疑媳鄄⑼庹?5°，束帶褶理平順整齊，下緣應距肘2—3cm，應松緊適宜，一般以伸進一指為宜。橡皮帶不應褶疊。檢查者先于肘窩處觸知肱動脈搏動，再將聽診器體件置于肱動脈上，不宜將體件塞在袖帶下，輕壓聽診器體件。用橡皮球?qū)⒖諝獯蛉胄鋷?，待動脈音消失再繼續(xù)注氣使水銀柱再升高20—30毫米汞柱左右，開始緩慢（2—6

mmHg/s）放氣，聽到第一個聲音時水銀柱所表示之刻度即為收縮壓，繼續(xù)放氣使水銀柱繼續(xù)下降，待音調(diào)突然明顯消失時即是舒張壓（個別聲音不消失者，可采用變音值作為舒張壓并加以注明）。相隔2分鐘重復測量，重復測量時應使水銀柱下降到“0”后再向袖帶內(nèi)打氣。取兩次讀數(shù)的平均值記錄。如果兩次測量的收縮壓或舒張壓相差〉5mmHg，則相隔2分鐘后再次測量，取三次讀數(shù)的平均值。解下袖帶，整理好后放入血壓計內(nèi)。向右側(cè)傾斜血壓計約45°，使水銀柱內(nèi)水銀進入水銀槽內(nèi)后關(guān)閉開關(guān)。第7頁/共76頁血壓的測量方法及注意點打開血壓計開關(guān)，檢查水銀柱是否與0點平二、一般狀態(tài)檢查發(fā)育營養(yǎng)體型面容表情步態(tài)體位神智第8頁/共76頁二、一般狀態(tài)檢查發(fā)育第8頁/共76頁三、皮膚粘膜毛發(fā)淋巴結(jié)1、皮膚粘膜1)

顏色2)皮疹3)

皮下出血4)

肝掌蜘蛛痣5)皮下結(jié)節(jié)（大小、硬度、部位、活動度、壓痛）6)

水腫7)

皮下氣腫8)

溫度濕度9)

彈性2、毛發(fā)第9頁/共76頁三、皮膚粘膜毛發(fā)淋巴結(jié)1、皮膚粘膜第9頁/共76頁皮膚彈性檢查檢查者以左手握住病人右腕將其上臂輕度外展。右手拇指與食指捏起病人手背/前臂內(nèi)側(cè)處皮膚，片刻后松手，觀察皮膚皺折平復的情況。第10頁/共76頁皮膚彈性檢查檢查者以左手握住病人右腕將其上臂輕度外展。第10淋巴結(jié)觸診順序：耳前→耳后→乳突→枕后→頜下→頦下→頸后→頸前→鎖骨上→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩觀察內(nèi)容：部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、移動度、有無粘連、表面是否光滑、有無紅腫波動疤痕潰瘍瘺管。第11頁/共76頁淋巴結(jié)觸診順序：耳前→耳后→乳突→枕后→頜下→頦下→頸后→頸頸后三角:

雙手指尖沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診頸前三角:翻掌，雙手指沿胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié):被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

第12頁/共76頁頸后三角:雙手指尖沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診第12觸診腋窩淋巴結(jié)l

腋窩淋巴結(jié)分為5組，即腋窩頂部淋巴部、腋窩前壁(胸肌)淋巴結(jié)、腋窩內(nèi)側(cè)壁(中央)淋巴結(jié)、腋窩后壁(肩胛下)淋巴結(jié)和腋窩外側(cè)壁(上臂內(nèi)側(cè))淋巴結(jié)。檢查應逐一檢查，不要遺漏。檢查方法是：以右手查左腋，左手查右腋。檢查左腋時，檢查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展抬高約45°，右手指拼攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達腋窩頂部?；瑒佑|診，然后依次觸診腋窩后、內(nèi)、前壁，再翻掌向外，將病人外展之上臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。檢查腋窩前壁時，應在

胸大肌深面仔細觸摸。檢查腋窩后壁時，

應在腋窩后壁肌群深面觸摸。第13頁/共76頁觸診腋窩淋巴結(jié)第13頁/共76頁觸診腋窩淋巴結(jié)第14頁/共76頁觸診腋窩淋巴結(jié)第14頁/共76頁觸診滑車上淋巴結(jié)位置：肱骨滑車以上肱二頭肌與肱三頭肌溝肱動、靜下段周圍檢查方法：檢查右側(cè)滑車上淋巴結(jié)時，檢查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨內(nèi)上髁，無名指、中指、食指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌溝中縱行、橫行滑動觸摸，以發(fā)現(xiàn)腫大之滑車上淋巴結(jié)。檢查左側(cè)時，左手握病人

右手腕，右手觸摸，方法同檢查右側(cè)第15頁/共76頁觸診滑車上淋巴結(jié)第15頁/共76頁觸診滑車上淋巴結(jié)第16頁/共76頁觸診滑車上淋巴結(jié)第16頁/共76頁五、頭面部1、頭顱顏面1)

頭顱大小、形態(tài)2)

頭顱壓痛、包塊3)

顏面

第17頁/共76頁五、頭面部第17頁/共76頁2、眼

觀察眉毛（有無脫落）觀察眼瞼（有無紅腫、浮腫，瞼緣有無內(nèi)翻或外翻，睫毛排列是否整齊及生長方向，兩側(cè)眼瞼是否對稱，上瞼提起及閉合功能是否正常）。

觀察上下瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜（結(jié)膜的顏色，有無充血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成鞏膜有無黃染）檢查角膜（透明度，有無白斑、云翳、潰瘍、角膜軟化和血管增生等）觀察瞳孔大小形狀、直接和間接對光反射。觀察眼球的外形。檢查眼球運動。有無

眼球震顫。檢查調(diào)節(jié)、輻輳反射。第18頁/共76頁2、眼

觀察眉毛（有無脫落）第18頁/共76頁對光反射直接對光反射：手電光由外向內(nèi)移動，直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。間接對光反射：移開光源后，用手隔開雙眼，再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔的動態(tài)反應。

同法檢測右瞳孔。第19頁/共76頁對光反射直接對光反射：手電光由外向內(nèi)移動，直接照射瞳孔，并觀眼球運動醫(yī)師左手置于被檢查者頭頂并固定頭部，使頭部不能隨眼轉(zhuǎn)動；右手指尖（或棉簽）放在被檢查者眼前30~40

cm處，囑被檢查者兩眼隨醫(yī)師右手指尖移動方向運動。一般按被檢查者的左側(cè)→左上→左下，右側(cè)→右上→右下，共6個方向進行。每次均要回到中點。注意眼球運動幅度、靈活性、持久性、

兩眼是否同步，并詢問病人有無復視第20頁/共76頁眼球運動醫(yī)師左手置于被檢查者頭頂并固定頭部，使頭部不能隨眼轉(zhuǎn)眼球震顫囑被檢查者眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直）往返運動數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的往返運動。雙側(cè)眼球出現(xiàn)一系列快速水平或垂直的往返運動，稱為眼球震顫。運動方向以水平方向多見，垂直和旋轉(zhuǎn)方向很少見。第21頁/共76頁眼球震顫囑被檢查者眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直）往返運調(diào)節(jié)輻輳反射囑被檢查者注視1m以外的目標（通常為檢查者的示指尖），然后逐漸將目標移至距被檢查者眼球約10cm處，這時觀察雙眼瞳孔變化情況。由看遠逐漸變?yōu)榭唇?，即由不調(diào)節(jié)狀態(tài)到調(diào)節(jié)狀態(tài)時，正常反應是雙側(cè)瞳孔逐漸縮?。ㄕ{(diào)節(jié)反射）、雙眼球向內(nèi)聚合（聚合反射）。示指較快地向鼻梁方向移動時調(diào)節(jié)反射明顯。示指緩慢移近眼球時輻輳反射明顯。第22頁/共76頁調(diào)節(jié)輻輳反射囑被檢查者注視1m以外的目標（通常為檢查者的示指3、耳檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突4、鼻觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。5、口觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、咽、扁桃體觀察舌體、舌苔、伸舌運動第23頁/共76頁3、耳第23頁/共76頁觸診副鼻竇檢查額竇壓痛時，一手扶住被檢查者枕后，另一手拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)，用力向后上方按壓。檢查上頜竇壓痛時，雙手拇指置于被檢查者顴部，其余手指分別置于被檢查者的兩側(cè)耳后，固定其頭部，雙拇指向后方按壓。檢查篩竇壓痛時，雙手扶住被檢查者兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后方按壓。蝶竇因解剖位置較深，不能在體表檢查

到壓痛。第24頁/共76頁觸診副鼻竇檢查額竇壓痛時，一手扶住被檢查者枕后，另一手拇指或壓舌板使用囑被檢查者頭稍向后仰，口張大并拉長發(fā)“啊”聲，此時軟腭上抬用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓舌體，在照明下觀察口咽組織（軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃腺和咽后壁）。用壓舌板輕輕壓迫牙齦，注意

有無牙齦出血溢膿。第25頁/共76頁壓舌板使用囑被檢查者頭稍向后仰，口張大并拉長發(fā)“啊”聲，此時五、頸部

觀察頸部外形、皮膚

檢查甲狀腺（大小、是否對稱、硬度、有無壓痛、是否光滑、有無結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）。

檢查氣管

檢查頸部血管（頸靜脈有無充盈、頸靜脈頸動脈搏動、肝頸返流征）第26頁/共76頁五、頸部第26頁/共76頁肝頸返流征

用手掌壓迫右上腹，觀察頸靜脈，如出現(xiàn)頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈回流征陽性。第27頁/共76頁肝頸返流征用手掌壓迫右上腹，觀察頸靜脈，如出現(xiàn)頸靜脈怒

正面觸診甲狀腺用拇指從胸骨上切跡向上觸摸檢查峽部；時，一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示指、中指在對側(cè)胸鎖乳頭肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，觸摸甲狀腺側(cè)葉?？捎|及被推擠壓的甲狀腺。同樣的方法可檢查另一葉甲狀腺。

第28頁/共76頁正面觸診甲狀腺第28頁/共76頁背面觸診甲狀腺用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚以檢查甲狀腺峽部。然后觸摸甲狀腺側(cè)葉，一手示指、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸診甲狀腺。觸到腫大的甲狀腺時，如讓被檢查者做吞咽動作，甲狀腺隨之上下移動，可幫助判斷。第29頁/共76頁背面觸診甲狀腺用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織觸診甲狀腺從背面觸診從正面觸診第30頁/共76頁觸診甲狀腺從背面觸診從正面觸診第30頁/共76頁氣管觸診讓被檢查者取坐位或仰臥位，頭頸部保持自然正中位置。醫(yī)師分別將右手的示指和無名指置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指在胸骨上切跡部位置于氣管正中，觀察中指是否在示指和無名指的中間。如中指與示指、無名指的距離不等，則表示有氣管移位第31頁/共76頁氣管觸診讓被檢查者取坐位或仰臥位，頭頸部保持自然正中位置。醫(yī)六、前胸部和肺部1、胸廓外形2、胸壁靜脈皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙3、乳房視診：兩側(cè)乳房的大小、對稱性、外表、乳頭狀態(tài)及有無溢液等觸診：略第32頁/共76頁六、前胸部和肺部1、胸廓外形第32頁/共76頁1)視診：呼吸類型呼吸頻率、深度、節(jié)律呼吸運動2)觸診：呼吸運動（胸廓活動度）

觸覺語顫

胸膜摩擦感3)叩診：間接叩診

肺下界叩診*肺下界移動度4)聽診:呼吸音、病理性呼吸音、羅音聽覺語音胸膜摩擦音4、肺部檢查第33頁/共76頁1)視診：呼吸類型4、肺部檢查第33頁/共76頁胸廓活動度檢查者的左、右拇指展開在胸骨下端正中線相遇，兩手掌及其余四指分開緊貼兩側(cè)前下胸部。讓被檢查者作深吸氣運動，檢查者的手即可感覺到被檢查者的胸廓呼吸運動的范圍及兩側(cè)呼吸運動是否對稱，亦可從拇指移開后距前正中

線的距離來加以判斷。第34頁/共76頁胸廓活動度檢查者的左、右拇指展開在胸骨下端正中線相遇，兩手掌觸覺語顫檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對稱部位讓病人用同等強度低音調(diào)拉長說“一”字音并雙手做一次交換以排除兩手感覺差異。檢查者的手掌應輕輕平放在胸壁上（太緊會減弱胸壁的震動）自上而下、從內(nèi)側(cè)到外側(cè)，再到背部，比較兩側(cè)對稱部位的語顫是否相同，

注意有無增強/減弱。第35頁/共76頁觸覺語顫檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對稱部位觸診胸膜摩擦感

檢查者雙手掌置于被檢查者胸廓下側(cè)部（腋中線第5—7肋間隙最易感覺到），囑其深吸氣，觸診有無摩擦感。第36頁/共76頁觸診胸膜摩擦感檢查者雙手掌置于被檢查者胸廓下側(cè)部（腋中線間接叩診以胸骨角為標志確定肋間隙。扳指語肋骨平行。從第1肋間隙逐一肋間隙向下進行叩診至第四肋間。按照由外向內(nèi)、自上而下兩側(cè)對稱的原則進行。叩診力量要輕重適宜叩診時，叩診應有適當節(jié)奏，不可過快，每一部位每次叩診只需連續(xù)叩擊2次，最多不超過3次，每次叩擊后，右手中指應迅速抬起離開板指。叩診力度應均勻適中，以便于

對比。叩診應從容進行，不行過急

或過緩，應仔細分辯音響變化，第37頁/共76頁間接叩診以胸骨角為標志確定肋間隙。扳指語肋骨平行。從第1肋間肺下界叩診在胸部右鎖骨中線上，自上（通常是第4肋間隙）而下輕叩時，先為清音（第4肋間隙），然后是濁音（常在第5肋間隙），最后是實音（常在第6肋間隙），濁音與實音的交界（一般在第6肋骨）時，翻轉(zhuǎn)扳指，取扳指中部用筆作標記，數(shù)肋間隙，即為肺下界。第38頁/共76頁肺下界叩診在胸部右鎖骨中線上，自上（通常是第4肋間隙）而下輕肺下界活動度叩診先叩出平靜呼吸狀態(tài)時的肩胛下角線肺下界（由清音叩至出現(xiàn)濁音）板指不移動位置，在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外，用筆在該處作一標記。讓病人深吸氣，屏住呼吸片刻，迅速向下由清音區(qū)叩至濁音區(qū)，在此處作標記。再囑病人作深呼氣，重新由上向下叩出已上升的肺下界，作標記。測量深吸氣至深呼氣兩個標記之距離，即為肺下界移動度

始終堅持由清音移至濁音的原則

第39頁/共76頁肺下界活動度叩診先叩出平靜呼吸狀態(tài)時的肩胛下角線肺下界（由清聽診呼吸音囑被檢查者微張口作均勻呼吸，必要時可作較深的呼吸或咳嗽幾聲后立即聽診。聽診順序一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸和背部。正面可取鎖骨中線、腋前線、腋中線上中下部左右對稱部位（共18個聽診部位）聽診聽診時要上下對比、左右對稱部位對比。第40頁/共76頁聽診呼吸音囑被檢查者微張口作均勻呼吸，必要時可作較深的呼吸或聽覺語音聽診器體件位置同語音震顫的檢查，上中下三個部位，囑被檢者以一般的聲音重復發(fā)“yi——”，作兩側(cè)對比，有無增強/減弱。第41頁/共76頁聽覺語音聽診器體件位置同語音震顫的檢查，上中下三個部位，囑被胸膜摩擦音囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診有無胸膜摩擦音。第42頁/共76頁胸膜摩擦音囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診有無胸膜摩擦音。第5、心臟

1）視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動、

心前區(qū)其他搏動2）觸診：心尖搏動與心前區(qū)搏動、震顫、

心包摩擦感3）叩診：心臟相對濁音界4）聽診：心率、心律、心音、雜音、

心包摩擦音第43頁/共76頁5、心臟1）視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動、

先叩左界,從心尖搏動最強點外2～3cm處開始，由外向內(nèi)，由清變濁，作標記；如此自下而上叩至第2肋間。叩右界則沿右鎖骨中線,自上而下，叩至相對濁音,于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，自下而上叩至第2肋間；然后用直尺測量左右心濁音界各標記點距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離。叩診心濁音界第44頁/共76頁叩診心濁音界第44頁/共76頁心臟聽診聽診順序：二尖瓣區(qū)（心尖搏動最強處，又稱心尖區(qū)，一般情況下，位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)）→肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間隙）→主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間隙）→主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3、4肋間隙）→三尖瓣區(qū)（胸骨體下端近劍突偏右或偏左處）聽到雜音應辨別其最響的部位、時期、性質(zhì)、強度、傳導、與體位呼吸運動的關(guān)系通常在胸骨左緣3、4肋間隙處較易聽到心包摩擦音第45頁/共76頁心臟聽診聽診順序：二尖瓣區(qū)（心尖搏動最強處，又稱心尖區(qū)，一般七、背部、脊柱1、甲狀腺2、肺1）視診2）觸診:呼吸運動（胸廓活動度）觸覺語顫3)叩診:直接叩診間接叩診肺下界叩診肺下界移動度4)聽診第46頁/共76頁七、背部、脊柱1、甲狀腺第46頁/共76頁直接叩診:

用右手拇指以外的4指掌面直接拍擊檢查背

部，借拍擊的音響和指下的震動感來判斷有

無胸膜粘連或增厚、氣胸、大量胸水。間接叩診：檢查腋部時，讓患者將上臂置于頭頂，從腋窩開始向下叩至肋緣。檢查背部時，讓患者頭低垂，上身略向前傾，雙手交叉抱肘；逐一肋間隙向下叩診?？扇〖珉伍g區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4點，左右腋后線、肩胛線左右上下共8點。肩胛間區(qū)扳指同脊柱平行。背部叩診第47頁/共76頁背部叩診第47頁/共76頁背部聽診呼吸音聽診部位：肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4點，左右腋后線、肩胛線上下共8點。

聽診語音共振：囑被檢者以相同的聲音強度發(fā)“yi”長音，部位同上，兩側(cè)對比。第48頁/共76頁背部聽診呼吸音聽診部位：肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4點，左右腋后3、脊柱1）脊柱彎曲度檢查時患者取直立位或坐位，先從側(cè)面觀察脊柱有無過度的前凸與后凸。再從后面觀察脊柱有無側(cè)彎然后進一步用手指沿脊柱棘突以適當?shù)膲毫纳舷蛳聞潐?，劃壓后的皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱有無側(cè)彎。第49頁/共76頁3、脊柱1）脊柱彎曲度第49頁/共76頁2）脊柱壓痛與叩擊痛檢查脊柱壓痛時，患者取端坐位，身體稍向前傾，醫(yī)師用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有壓痛。直接叩診法：醫(yī)師用手指或用叩診錘直接叩擊各個脊柱棘突了解患者是否有叩擊痛。多用于檢查胸、腰段。間接叩診法：患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于患者頭頂部，右手半握拳，以小魚際肌部位叩擊左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。第50頁/共76頁2）脊柱壓痛與叩擊痛第50頁/共76頁4、腎醫(yī)師以左手掌平放于患者腎區(qū)（肋脊角處），右手握拳用輕到中等力量叩擊手背，檢查有無腎區(qū)扣擊痛第51頁/共76頁4、腎醫(yī)師以左手掌平放于患者腎區(qū)（肋脊角處），右手握拳用輕到5、肋脊點、肋腰點壓痛

肋脊點；在背部脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角肋腰點；在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰點。第52頁/共76頁5、肋脊點、肋腰點壓痛

肋脊點；在背部脊柱與第12肋所成的夾八、腹部1、視診1）腹部外形2）呼吸運動3）腹壁腹壁靜脈皮膚改變：皮疹和腹紋臍疝胃腸型及蠕動波等上腹部搏動第53頁/共76頁八、腹部1、視診第53頁/共76頁2、觸診

觸診時患者一般取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動以便檢查。觸診時指甲剪短，手要溫暖，動作輕柔，由淺入深，先從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū)。一般自左下腹部開始逆時針方向，順序?qū)Ω共扛鲄^(qū)仔細進行觸診，邊觸診邊觀察患者的反應與表情，以進行比較。1）第54頁/共76頁2、觸診

觸診時患者一般取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放觸診內(nèi)容1）腹壁緊張度2）壓痛及反跳痛（包括麥氏點、膽囊點）3）*液波震顫4）腹內(nèi)器官觸診肝臟觸診膽囊觸診脾臟觸診上中輸尿管點壓痛5）腹部包塊

第55頁/共76頁觸診內(nèi)容1）腹壁緊張度第55頁/共76頁麥氏點、膽囊點闌尾點又稱麥氏（McBurney）點，位于右髂前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處，闌尾病變時此處有壓痛；停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無反跳痛。膽囊點，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處第56頁/共76頁麥氏點、膽囊點闌尾點又稱麥氏（McBurney）點，位于右髂*液波震顫檢查時患者仰臥，醫(yī)師用手掌面貼于患者腹壁一側(cè)，以另一手并攏屈曲的四指指端迅速叩擊腹壁另一側(cè)，如腹腔內(nèi)有大量游離液體時，貼于腹壁的手掌就可感到液波的沖擊，稱為液波震顫或波動感。為防止腹壁震動造成的錯覺，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣輕壓于患者臍部腹中線上，即可阻止腹壁震動的傳導第57頁/共76頁*液波震顫檢查時患者仰臥，醫(yī)師用手掌面貼于患者腹壁一側(cè)，以另肝臟觸診1——單手觸診法適于：腹壁軟薄者或肝下緣較表淺易觸者。手法：將右手掌平放于患者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，以示指前端的橈側(cè)或示指與中指指端對著肋緣，自髂前上棘連線水平、右側(cè)腹直肌外側(cè)開始自下而上，逐漸向右季肋緣移動。配合呼吸：囑患者作慢而深的腹式呼吸運動，觸診的手應與呼吸運動緊密配合。吸氣時，右手在繼續(xù)施壓中隨腹壁隆起抬高，但上抬速度要晚于腹壁的隆起，并向季肋緣方向觸探肝緣。呼氣時，腹壁松弛并下陷，觸診手應及時向腹深部按壓，如肝臟腫大，則可觸及肝下緣從手指端滑過。第58頁/共76頁肝臟觸診1——單手觸診法適于：腹壁軟薄者或肝下緣較表淺易觸者肝臟觸診2——雙手觸診法雙手觸診法可以提高觸診效果醫(yī)師右手位置同單手觸診法，用左手掌托住患者右后腰，左大拇指張開置于右肋緣，在吸氣的同時，左手向前推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈肌下移的幅度。如此，隨吸氣下移的肝下緣就更易碰到迎觸的右手指。第59頁/共76頁肝臟觸診2——雙手觸診法雙手觸診法可以提高觸診效果第59頁/肝臟觸診3

用上述方法，還應在腹中線上由臍平面到劍突區(qū)域（肝左葉）進行觸診。在腹部某處觸及肝下緣后，應自該處起向兩側(cè)延伸觸診，以了解整個肝臟和全部肝下緣的情況。觸及肝臟后，應詳細描述以下幾點。大小、質(zhì)地、表面形態(tài)及邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感第60頁/共76頁肝臟觸診3

用上述方法，還應在腹中線上由臍平面到劍突區(qū)域（肝膽囊觸診觸診法與肝臟觸診相同。正常膽囊不能觸及墨菲征：醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部，先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。在深吸氣時發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，為陽性第61頁/共76頁膽囊觸診觸診法與肝臟觸診相同。正常膽囊不能觸及第61頁/共7脾臟觸診1

單手觸診：脾臟明顯腫大而位置較表淺者雙手觸診法：腫大的脾臟位置較深者?；颊哐雠P，雙腿稍屈曲，醫(yī)師左手繞過患者腹部前方，手掌置于患者左腰部第7～10肋處，試將脾從后向前托起。右手掌平放于上腹部，與肋弓成垂直方向，以稍彎曲的手指末端輕壓向腹部深處，隨病人腹式呼吸運動，由下向上逐漸移近左肋弓，直到觸及脾緣或左肋緣。第62頁/共76頁脾臟觸診1

單手觸診：脾臟明顯腫大而位置較表淺者第62頁/共脾臟觸診2右側(cè)臥位觸診：脾臟輕度腫大而仰

臥位不易觸及者。

患者右下肢伸直，左下肢屈

髖、屈膝，用雙手觸診法較易

觸及。觸及脾臟后應注意其大小、質(zhì)地、表面形態(tài)、有無壓痛及摩擦感等。第63頁/共76頁脾臟觸診2右側(cè)臥位觸診：脾臟輕度腫大而仰

脾臟觸診3——脾腫大測量：

輕度脾腫大：甲乙線（第1線）——左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的垂直距離（cm）脾臟明顯腫大：甲乙線（第1線）甲丙線（第2線）——左鎖骨中線與左肋緣交點至最遠脾尖之間的距離丁戊線（第3線）——脾右緣到前正中線的距離，如脾腫大向右未超過前正中線，測量脾右緣至前正中線的最短距離，以“－”表示；超過前正中線則測量脾右緣至前正中線的最大距離，以“＋”表示。第64頁/共76頁脾臟觸診3——脾腫大測量：

輕度脾腫大：第64頁/共76頁上中輸尿管點壓痛上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點：在兩側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管第二狹窄處（入骨盆腔處）；第65頁/共76頁上中輸尿管點壓痛上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣第65頁/腹部包塊檢查時用一手或兩手重疊，由淺入深、逐漸加壓以達深部當觸及時必須注意以下幾點：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度、與鄰近器官的關(guān)系第66頁/共76頁腹部包塊檢查時用一手或兩手重疊，由淺入深、逐漸加壓以達深部第3、叩診

1）腹部叩診音

從左下腹開始，以逆時針方向叩診

2）肝臟及膽囊叩診

叩診肝的上下界肝膽叩擊痛3）移動性濁音第67頁/共76頁3、叩診

1）腹部叩診音第67頁/共76頁叩診肝的上下界一般是沿右鎖骨中線由肺區(qū)往下叩向腹部，當清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界，此處相當于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界；再往下輕叩，由濁音轉(zhuǎn)為實音時，此處肝臟不被肺遮蓋，直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界（肺下界）。繼續(xù)往下叩，由實音轉(zhuǎn)為鼓音處，即為肝下界。定肝下界時，也可由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，當鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。由于肝下界與胃和結(jié)腸等重疊，很難叩準，故常用觸診或叩診法確定。第68頁/共76頁叩診肝的上下界一般是沿右鎖骨中線由肺區(qū)往下叩向腹部，當清音轉(zhuǎn)移動性濁音先從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動。當叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r，扳指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處，聽取音調(diào)是否變?yōu)楣囊?。然后向右?cè)移動叩診，移動不便時可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達濁音區(qū)。叩診扳指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身180度呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診，聽取叩診音變化。如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動而改變的現(xiàn)象，位移動性濁音陽性。第69頁/共76頁移動性濁音先從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動。當叩診音由鼓4、聽診

1）腸鳴音右下腹聽診腸鳴音1分鐘。2）振水音

患者仰臥，醫(yī)師用耳湊近患者上腹部或?qū)⒙犜\器體件放于此處，然后用稍彎曲（手指與腹壁呈70度）的手指以沖擊觸診法連續(xù)迅速沖擊患者上腹部，如聽到胃內(nèi)液體與氣體相撞擊的聲音，稱為振水音。也可用雙手左右搖晃患者上腹部以聞及振水音。3）*血管雜音

在臍部和臍上兩側(cè)聽診有無血管雜音第70頁/共76頁4、聽診

1）腸鳴音第70頁/共76頁腹壁反射：患者仰臥，兩下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用叩診錘柄部末端鈍尖部/棉簽迅速從外向內(nèi)分別輕劃兩側(cè)上、中、下腹部（沿肋弓、臍水平、腹股溝）皮膚，先左后右，左右對比，檢查上、中、下腹壁反射是否引出。正常人在受刺激部位出現(xiàn)腹肌收縮上腹壁反射通過脊髓胸段7～8節(jié)，中腹壁反射通過胸9～10節(jié)，下腹壁反射通過胸11～12節(jié)。第71頁/共76頁腹壁反射：患者仰臥，兩下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用叩診錘柄部九、四肢及部分神經(jīng)反射1、上肢：1）視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲有無形態(tài)異常2）上肢血管檢查3）*請被檢者活動上肢，觀察有無運動功能障礙或異常4）上肢肌張力5）上肢肌力6）上肢生理反射7）上肢病理反射第72頁/共76頁九、四肢及部分神經(jīng)反射1、上肢：第72頁/共76頁2、下肢1）暴露下肢，視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。2）下肢血管檢查3）*請被檢查者活動下肢,觀察有無運動功能障礙。4）下肢肌力5）下肢生理反射。6）下肢病理反射第73頁/共76頁2、下肢第73頁/共76頁3、腦膜刺激征1)頸強直（cervicalrigidity）：

患者去枕仰臥，下肢伸直，在確定患者頸椎體或頸髓沒有外傷時，醫(yī)師左手托其枕部作被動屈頸動作，正常時下頦可貼近前胸。如下頦不能貼近前胸且醫(yī)師感到有抵抗感，患者感頸后疼痛時為陽性。2)布魯津斯基征（Brudzinskisign）：

患者去枕仰臥，雙下肢自然伸直，醫(yī)師左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使頸部移動前屈，如兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)反射性屈曲為陽性。以同樣的方法檢查另一側(cè)。3）凱爾尼格征（Kernigsign）：

患者去枕仰臥，一腿伸直，醫(yī)師將另一下肢先屈髖、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達135°以上。如小于135°時就出現(xiàn)抵抗，且伴有疼痛及屈肌痙攣時為陽性，以同樣的方法再檢查另一側(cè)。第74頁/共76頁3、腦膜刺激征第74頁/共76頁THANKYOUVERYMUCH!第75頁/共76頁THANKYOUVERYMUCH!第75頁/共76頁會計學77體格檢查規(guī)范會計學1體格檢查規(guī)范體格檢查的根本目的是為了發(fā)現(xiàn)陽性體征，指導進一步的理化檢查及治療標準的體格檢查手法較易發(fā)現(xiàn)陽性體征。全面系統(tǒng)的體格檢查訓練是為了不要遺漏陽性體征。為什么要制定體格檢查規(guī)范？第1頁/共76頁體格檢查的根本目的是為了發(fā)現(xiàn)陽性體征，指導進一步的理化檢查及制定本體格檢查規(guī)范的依據(jù)是什么？新世紀十五規(guī)劃教材《診斷學基礎(chǔ)》戴萬亨主編《衛(wèi)生部部屬高等醫(yī)學院校診斷學教學協(xié)作組關(guān)于體格檢查手法若干問題的意見》高等醫(yī)藥院校教材“診斷學”輔導材料臨床體格檢查手冊(第二版)

呂卓人主編體格檢查VCD

華西醫(yī)科大學制作人民衛(wèi)生出版社1998年7月出版2006年8月上海中醫(yī)藥大學5家附屬醫(yī)院診斷

學教學協(xié)調(diào)會會議精神第2頁/共76頁制定本體格檢查規(guī)范的依據(jù)是什么？新世紀十五規(guī)劃教材《診斷學基全面體格檢查的順序

生命體征、一般情況頭頸部

前胸部（包括胸廓、肺臟、心臟）

后胸部（包括脊柱、腎區(qū)壓痛和叩擊痛）

腹部（包括腹壁反射）四肢、神經(jīng)系統(tǒng)（包括周圍血管征）臥位病人只須坐起一次，坐位病人亦只須躺下一次。第3頁/共76頁全面體格檢查的順序生命體征、一般情況頭頸部

人文關(guān)懷注意病人的保暖，不需要暴露的部位應予以遮蓋。要求病人變換體位時應予以幫助。注意保護病人的隱私。檢查完畢后為病人蓋好被子，感謝被檢者的配合，并道別。第4頁/共76頁人文關(guān)懷注意病人的保暖，不需要暴露的部位應予以遮蓋。第4頁/檢查開始前1.確保器具齊備。（體溫表、血壓計、聽診器、叩診錘、直尺、手電筒、消毒棉簽、壓舌板、標記筆等）2.洗手

3.站在病人右側(cè),自我介紹，向病人問候，告之查體注意事項。第5頁/共76頁檢查開始前1.確保器具齊備。（體溫表、血壓計、聽診器、叩診錘一、生命體征的測量測量體溫。

檢查脈搏，至少計數(shù)30秒。

觀察病人呼吸頻率，計數(shù)30秒

4.測量血壓。第6頁/共76頁一、生命體征的測量測量體溫。

第6頁/共76頁血壓的測量方法及注意點打開血壓計開關(guān)，檢查水銀柱是否與0點平齊。肘部與心臟右心房放在同一水平（坐位時平第四肋軟骨、臥位時平腋中線）?；颊呗懵队疑媳鄄⑼庹?5°，束帶褶理平順整齊，下緣應距肘2—3cm，應松緊適宜，一般以伸進一指為宜。橡皮帶不應褶疊。檢查者先于肘窩處觸知肱動脈搏動，再將聽診器體件置于肱動脈上，不宜將體件塞在袖帶下，輕壓聽診器體件。用橡皮球?qū)⒖諝獯蛉胄鋷?，待動脈音消失再繼續(xù)注氣使水銀柱再升高20—30毫米汞柱左右，開始緩慢（2—6

mmHg/s）放氣，聽到第一個聲音時水銀柱所表示之刻度即為收縮壓，繼續(xù)放氣使水銀柱繼續(xù)下降，待音調(diào)突然明顯消失時即是舒張壓（個別聲音不消失者，可采用變音值作為舒張壓并加以注明）。相隔2分鐘重復測量，重復測量時應使水銀柱下降到“0”后再向袖帶內(nèi)打氣。取兩次讀數(shù)的平均值記錄。如果兩次測量的收縮壓或舒張壓相差〉5mmHg，則相隔2分鐘后再次測量，取三次讀數(shù)的平均值。解下袖帶，整理好后放入血壓計內(nèi)。向右側(cè)傾斜血壓計約45°，使水銀柱內(nèi)水銀進入水銀槽內(nèi)后關(guān)閉開關(guān)。第7頁/共76頁血壓的測量方法及注意點打開血壓計開關(guān)，檢查水銀柱是否與0點平二、一般狀態(tài)檢查發(fā)育營養(yǎng)體型面容表情步態(tài)體位神智第8頁/共76頁二、一般狀態(tài)檢查發(fā)育第8頁/共76頁三、皮膚粘膜毛發(fā)淋巴結(jié)1、皮膚粘膜1)

顏色2)皮疹3)

皮下出血4)

肝掌蜘蛛痣5)皮下結(jié)節(jié)（大小、硬度、部位、活動度、壓痛）6)

水腫7)

皮下氣腫8)

溫度濕度9)

彈性2、毛發(fā)第9頁/共76頁三、皮膚粘膜毛發(fā)淋巴結(jié)1、皮膚粘膜第9頁/共76頁皮膚彈性檢查檢查者以左手握住病人右腕將其上臂輕度外展。右手拇指與食指捏起病人手背/前臂內(nèi)側(cè)處皮膚，片刻后松手，觀察皮膚皺折平復的情況。第10頁/共76頁皮膚彈性檢查檢查者以左手握住病人右腕將其上臂輕度外展。第10淋巴結(jié)觸診順序：耳前→耳后→乳突→枕后→頜下→頦下→頸后→頸前→鎖骨上→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩觀察內(nèi)容：部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、移動度、有無粘連、表面是否光滑、有無紅腫波動疤痕潰瘍瘺管。第11頁/共76頁淋巴結(jié)觸診順序：耳前→耳后→乳突→枕后→頜下→頦下→頸后→頸頸后三角:

雙手指尖沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診頸前三角:翻掌，雙手指沿胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié):被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

第12頁/共76頁頸后三角:雙手指尖沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診第12觸診腋窩淋巴結(jié)l

腋窩淋巴結(jié)分為5組，即腋窩頂部淋巴部、腋窩前壁(胸肌)淋巴結(jié)、腋窩內(nèi)側(cè)壁(中央)淋巴結(jié)、腋窩后壁(肩胛下)淋巴結(jié)和腋窩外側(cè)壁(上臂內(nèi)側(cè))淋巴結(jié)。檢查應逐一檢查，不要遺漏。檢查方法是：以右手查左腋，左手查右腋。檢查左腋時，檢查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展抬高約45°，右手指拼攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達腋窩頂部?；瑒佑|診，然后依次觸診腋窩后、內(nèi)、前壁，再翻掌向外，將病人外展之上臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。檢查腋窩前壁時，應在

胸大肌深面仔細觸摸。檢查腋窩后壁時，

應在腋窩后壁肌群深面觸摸。第13頁/共76頁觸診腋窩淋巴結(jié)第13頁/共76頁觸診腋窩淋巴結(jié)第14頁/共76頁觸診腋窩淋巴結(jié)第14頁/共76頁觸診滑車上淋巴結(jié)位置：肱骨滑車以上肱二頭肌與肱三頭肌溝肱動、靜下段周圍檢查方法：檢查右側(cè)滑車上淋巴結(jié)時，檢查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨內(nèi)上髁，無名指、中指、食指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌溝中縱行、橫行滑動觸摸，以發(fā)現(xiàn)腫大之滑車上淋巴結(jié)。檢查左側(cè)時，左手握病人

右手腕，右手觸摸，方法同檢查右側(cè)第15頁/共76頁觸診滑車上淋巴結(jié)第15頁/共76頁觸診滑車上淋巴結(jié)第16頁/共76頁觸診滑車上淋巴結(jié)第16頁/共76頁五、頭面部1、頭顱顏面1)

頭顱大小、形態(tài)2)

頭顱壓痛、包塊3)

顏面

第17頁/共76頁五、頭面部第17頁/共76頁2、眼

觀察眉毛（有無脫落）觀察眼瞼（有無紅腫、浮腫，瞼緣有無內(nèi)翻或外翻，睫毛排列是否整齊及生長方向，兩側(cè)眼瞼是否對稱，上瞼提起及閉合功能是否正常）。

觀察上下瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜（結(jié)膜的顏色，有無充血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成鞏膜有無黃染）檢查角膜（透明度，有無白斑、云翳、潰瘍、角膜軟化和血管增生等）觀察瞳孔大小形狀、直接和間接對光反射。觀察眼球的外形。檢查眼球運動。有無

眼球震顫。檢查調(diào)節(jié)、輻輳反射。第18頁/共76頁2、眼

觀察眉毛（有無脫落）第18頁/共76頁對光反射直接對光反射：手電光由外向內(nèi)移動，直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。間接對光反射：移開光源后，用手隔開雙眼，再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔的動態(tài)反應。

同法檢測右瞳孔。第19頁/共76頁對光反射直接對光反射：手電光由外向內(nèi)移動，直接照射瞳孔，并觀眼球運動醫(yī)師左手置于被檢查者頭頂并固定頭部，使頭部不能隨眼轉(zhuǎn)動；右手指尖（或棉簽）放在被檢查者眼前30~40

cm處，囑被檢查者兩眼隨醫(yī)師右手指尖移動方向運動。一般按被檢查者的左側(cè)→左上→左下，右側(cè)→右上→右下，共6個方向進行。每次均要回到中點。注意眼球運動幅度、靈活性、持久性、

兩眼是否同步，并詢問病人有無復視第20頁/共76頁眼球運動醫(yī)師左手置于被檢查者頭頂并固定頭部，使頭部不能隨眼轉(zhuǎn)眼球震顫囑被檢查者眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直）往返運動數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的往返運動。雙側(cè)眼球出現(xiàn)一系列快速水平或垂直的往返運動，稱為眼球震顫。運動方向以水平方向多見，垂直和旋轉(zhuǎn)方向很少見。第21頁/共76頁眼球震顫囑被檢查者眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直）往返運調(diào)節(jié)輻輳反射囑被檢查者注視1m以外的目標（通常為檢查者的示指尖），然后逐漸將目標移至距被檢查者眼球約10cm處，這時觀察雙眼瞳孔變化情況。由看遠逐漸變?yōu)榭唇?，即由不調(diào)節(jié)狀態(tài)到調(diào)節(jié)狀態(tài)時，正常反應是雙側(cè)瞳孔逐漸縮?。ㄕ{(diào)節(jié)反射）、雙眼球向內(nèi)聚合（聚合反射）。示指較快地向鼻梁方向移動時調(diào)節(jié)反射明顯。示指緩慢移近眼球時輻輳反射明顯。第22頁/共76頁調(diào)節(jié)輻輳反射囑被檢查者注視1m以外的目標（通常為檢查者的示指3、耳檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突4、鼻觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。5、口觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、咽、扁桃體觀察舌體、舌苔、伸舌運動第23頁/共76頁3、耳第23頁/共76頁觸診副鼻竇檢查額竇壓痛時，一手扶住被檢查者枕后，另一手拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)，用力向后上方按壓。檢查上頜竇壓痛時，雙手拇指置于被檢查者顴部，其余手指分別置于被檢查者的兩側(cè)耳后，固定其頭部，雙拇指向后方按壓。檢查篩竇壓痛時，雙手扶住被檢查者兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后方按壓。蝶竇因解剖位置較深，不能在體表檢查

到壓痛。第24頁/共76頁觸診副鼻竇檢查額竇壓痛時，一手扶住被檢查者枕后，另一手拇指或壓舌板使用囑被檢查者頭稍向后仰，口張大并拉長發(fā)“啊”聲，此時軟腭上抬用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓舌體，在照明下觀察口咽組織（軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃腺和咽后壁）。用壓舌板輕輕壓迫牙齦，注意

有無牙齦出血溢膿。第25頁/共76頁壓舌板使用囑被檢查者頭稍向后仰，口張大并拉長發(fā)“啊”聲，此時五、頸部

觀察頸部外形、皮膚

檢查甲狀腺（大小、是否對稱、硬度、有無壓痛、是否光滑、有無結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）。

檢查氣管

檢查頸部血管（頸靜脈有無充盈、頸靜脈頸動脈搏動、肝頸返流征）第26頁/共76頁五、頸部第26頁/共76頁肝頸返流征

用手掌壓迫右上腹，觀察頸靜脈，如出現(xiàn)頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈回流征陽性。第27頁/共76頁肝頸返流征用手掌壓迫右上腹，觀察頸靜脈，如出現(xiàn)頸靜脈怒

正面觸診甲狀腺用拇指從胸骨上切跡向上觸摸檢查峽部；時，一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示指、中指在對側(cè)胸鎖乳頭肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，觸摸甲狀腺側(cè)葉?？捎|及被推擠壓的甲狀腺。同樣的方法可檢查另一葉甲狀腺。

第28頁/共76頁正面觸診甲狀腺第28頁/共76頁背面觸診甲狀腺用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚以檢查甲狀腺峽部。然后觸摸甲狀腺側(cè)葉，一手示指、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸診甲狀腺。觸到腫大的甲狀腺時，如讓被檢查者做吞咽動作，甲狀腺隨之上下移動，可幫助判斷。第29頁/共76頁背面觸診甲狀腺用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織觸診甲狀腺從背面觸診從正面觸診第30頁/共76頁觸診甲狀腺從背面觸診從正面觸診第30頁/共76頁氣管觸診讓被檢查者取坐位或仰臥位，頭頸部保持自然正中位置。醫(yī)師分別將右手的示指和無名指置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指在胸骨上切跡部位置于氣管正中，觀察中指是否在示指和無名指的中間。如中指與示指、無名指的距離不等，則表示有氣管移位第31頁/共76頁氣管觸診讓被檢查者取坐位或仰臥位，頭頸部保持自然正中位置。醫(yī)六、前胸部和肺部1、胸廓外形2、胸壁靜脈皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙3、乳房視診：兩側(cè)乳房的大小、對稱性、外表、乳頭狀態(tài)及有無溢液等觸診：略第32頁/共76頁六、前胸部和肺部1、胸廓外形第32頁/共76頁1)視診：呼吸類型呼吸頻率、深度、節(jié)律呼吸運動2)觸診：呼吸運動（胸廓活動度）

觸覺語顫

胸膜摩擦感3)叩診：間接叩診

肺下界叩診*肺下界移動度4)聽診:呼吸音、病理性呼吸音、羅音聽覺語音胸膜摩擦音4、肺部檢查第33頁/共76頁1)視診：呼吸類型4、肺部檢查第33頁/共76頁胸廓活動度檢查者的左、右拇指展開在胸骨下端正中線相遇，兩手掌及其余四指分開緊貼兩側(cè)前下胸部。讓被檢查者作深吸氣運動，檢查者的手即可感覺到被檢查者的胸廓呼吸運動的范圍及兩側(cè)呼吸運動是否對稱，亦可從拇指移開后距前正中

線的距離來加以判斷。第34頁/共76頁胸廓活動度檢查者的左、右拇指展開在胸骨下端正中線相遇，兩手掌觸覺語顫檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對稱部位讓病人用同等強度低音調(diào)拉長說“一”字音并雙手做一次交換以排除兩手感覺差異。檢查者的手掌應輕輕平放在胸壁上（太緊會減弱胸壁的震動）自上而下、從內(nèi)側(cè)到外側(cè)，再到背部，比較兩側(cè)對稱部位的語顫是否相同，

注意有無增強/減弱。第35頁/共76頁觸覺語顫檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對稱部位觸診胸膜摩擦感

檢查者雙手掌置于被檢查者胸廓下側(cè)部（腋中線第5—7肋間隙最易感覺到），囑其深吸氣，觸診有無摩擦感。第36頁/共76頁觸診胸膜摩擦感檢查者雙手掌置于被檢查者胸廓下側(cè)部（腋中線間接叩診以胸骨角為標志確定肋間隙。扳指語肋骨平行。從第1肋間隙逐一肋間隙向下進行叩診至第四肋間。按照由外向內(nèi)、自上而下兩側(cè)對稱的原則進行。叩診力量要輕重適宜叩診時，叩診應有適當節(jié)奏，不可過快，每一部位每次叩診只需連續(xù)叩擊2次，最多不超過3次，每次叩擊后，右手中指應迅速抬起離開板指。叩診力度應均勻適中，以便于

對比。叩診應從容進行，不行過急

或過緩，應仔細分辯音響變化，第37頁/共76頁間接叩診以胸骨角為標志確定肋間隙。扳指語肋骨平行。從第1肋間肺下界叩診在胸部右鎖骨中線上，自上（通常是第4肋間隙）而下輕叩時，先為清音（第4肋間隙），然后是濁音（常在第5肋間隙），最后是實音（常在第6肋間隙），濁音與實音的交界（一般在第6肋骨）時，翻轉(zhuǎn)扳指，取扳指中部用筆作標記，數(shù)肋間隙，即為肺下界。第38頁/共76頁肺下界叩診在胸部右鎖骨中線上，自上（通常是第4肋間隙）而下輕肺下界活動度叩診先叩出平靜呼吸狀態(tài)時的肩胛下角線肺下界（由清音叩至出現(xiàn)濁音）板指不移動位置，在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外，用筆在該處作一標記。讓病人深吸氣，屏住呼吸片刻，迅速向下由清音區(qū)叩至濁音區(qū)，在此處作標記。再囑病人作深呼氣，重新由上向下叩出已上升的肺下界，作標記。測量深吸氣至深呼氣兩個標記之距離，即為肺下界移動度

始終堅持由清音移至濁音的原則

第39頁/共76頁肺下界活動度叩診先叩出平靜呼吸狀態(tài)時的肩胛下角線肺下界（由清聽診呼吸音囑被檢查者微張口作均勻呼吸，必要時可作較深的呼吸或咳嗽幾聲后立即聽診。聽診順序一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸和背部。正面可取鎖骨中線、腋前線、腋中線上中下部左右對稱部位（共18個聽診部位）聽診聽診時要上下對比、左右對稱部位對比。第40頁/共76頁聽診呼吸音囑被檢查者微張口作均勻呼吸，必要時可作較深的呼吸或聽覺語音聽診器體件位置同語音震顫的檢查，上中下三個部位，囑被檢者以一般的聲音重復發(fā)“yi——”，作兩側(cè)對比，有無增強/減弱。第41頁/共76頁聽覺語音聽診器體件位置同語音震顫的檢查，上中下三個部位，囑被胸膜摩擦音囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診有無胸膜摩擦音。第42頁/共76頁胸膜摩擦音囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診有無胸膜摩擦音。第5、心臟

1）視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動、

心前區(qū)其他搏動2）觸診：心尖搏動與心前區(qū)搏動、震顫、

心包摩擦感3）叩診：心臟相對濁音界4）聽診：心率、心律、心音、雜音、

心包摩擦音第43頁/共76頁5、心臟1）視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動、

先叩左界,從心尖搏動最強點外2～3cm處開始，由外向內(nèi)，由清變濁，作標記；如此自下而上叩至第2肋間。叩右界則沿右鎖骨中線,自上而下，叩至相對濁音,于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，自下而上叩至第2肋間；然后用直尺測量左右心濁音界各標記點距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離。叩診心濁音界第44頁/共76頁叩診心濁音界第44頁/共76頁心臟聽診聽診順序：二尖瓣區(qū)（心尖搏動最強處，又稱心尖區(qū)，一般情況下，位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)）→肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間隙）→主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間隙）→主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3、4肋間隙）→三尖瓣區(qū)（胸骨體下端近劍突偏右或偏左處）聽到雜音應辨別其最響的部位、時期、性質(zhì)、強度、傳導、與體位呼吸運動的關(guān)系通常在胸骨左緣3、4肋間隙處較易聽到心包摩擦音第45頁/共76頁心臟聽診聽診順序：二尖瓣區(qū)（心尖搏動最強處，又稱心尖區(qū)，一般七、背部、脊柱1、甲狀腺2、肺1）視診2）觸診:呼吸運動（胸廓活動度）觸覺語顫3)叩診:直接叩診間接叩診肺下界叩診肺下界移動度4)聽診第46頁/共76頁七、背部、脊柱1、甲狀腺第46頁/共76頁直接叩診:

用右手拇指以外的4指掌面直接拍擊檢查背

部，借拍擊的音響和指下的震動感來判斷有

無胸膜粘連或增厚、氣胸、大量胸水。間接叩診：檢查腋部時，讓患者將上臂置于頭頂，從腋窩開始向下叩至肋緣。檢查背部時，讓患者頭低垂，上身略向前傾，雙手交叉抱肘；逐一肋間隙向下叩診?？扇〖珉伍g區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4點，左右腋后線、肩胛線左右上下共8點。肩胛間區(qū)扳指同脊柱平行。背部叩診第47頁/共76頁背部叩診第47頁/共76頁背部聽診呼吸音聽診部位：肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4點，左右腋后線、肩胛線上下共8點。

聽診語音共振：囑被檢者以相同的聲音強度發(fā)“yi”長音，部位同上，兩側(cè)對比。第48頁/共76頁背部聽診呼吸音聽診部位：肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4點，左右腋后3、脊柱1）脊柱彎曲度檢查時患者取直立位或坐位，先從側(cè)面觀察脊柱有無過度的前凸與后凸。再從后面觀察脊柱有無側(cè)彎然后進一步用手指沿脊柱棘突以適當?shù)膲毫纳舷蛳聞潐?，劃壓后的皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱有無側(cè)彎。第49頁/共76頁3、脊柱1）脊柱彎曲度第49頁/共76頁2）脊柱壓痛與叩擊痛檢查脊柱壓痛時，患者取端坐位，身體稍向前傾，醫(yī)師用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有壓痛。直接叩診法：醫(yī)師用手指或用叩診錘直接叩擊各個脊柱棘突了解患者是否有叩擊痛。多用于檢查胸、腰段。間接叩診法：患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于患者頭頂部，右手半握拳，以小魚際肌部位叩擊左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。第50頁/共76頁2）脊柱壓痛與叩擊痛第50頁/共76頁4、腎醫(yī)師以左手掌平放于患者腎區(qū)（肋脊角處），右手握拳用輕到中等力量叩擊手背，檢查有無腎區(qū)扣擊痛第51頁/共76頁4、腎醫(yī)師以左手掌平放于患者腎區(qū)（肋脊角處），右手握拳用輕到5、肋脊點、肋腰點壓痛

肋脊點；在背部脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角肋腰點；在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰點。第52頁/共76頁5、肋脊點、肋腰點壓痛

肋脊點；在背部脊柱與第12肋所成的夾八、腹部1、視診1）腹部外形2）呼吸運動3）腹壁腹壁靜脈皮膚改變：皮疹和腹紋臍疝胃腸型及蠕動波等上腹部搏動第53頁/共76頁八、腹部1、視診第53頁/共76頁2、觸診

觸診時患者一般取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動以便檢查。觸診時指甲剪短，手要溫暖，動作輕柔，由淺入深，先從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū)。一般自左下腹部開始逆時針方向，順序?qū)Ω共扛鲄^(qū)仔細進行觸診，邊觸診邊觀察患者的反應與表情，以進行比較。1）第54頁/共76頁2、觸診

觸診時患者一般取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放觸診內(nèi)容1）腹壁緊張度2）壓痛及反跳痛（包括麥氏點、膽囊點）3）*液波震顫4）腹內(nèi)器官觸診肝臟觸診膽囊觸診脾臟觸診上中輸尿管點壓痛5）腹部包塊

第55頁/共76頁觸診內(nèi)容1）腹壁緊張度第55頁/共76頁麥氏點、膽囊點闌尾點又稱麥氏（McBurney）點，位于右髂前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處，闌尾病變時此處有壓痛；停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無反跳痛。膽囊點，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處第56頁/共76頁麥氏點、膽囊點闌尾點又稱麥氏（McBurney）點，位于右髂*液波震顫檢查時患者仰臥，醫(yī)師用手掌面貼于患者腹壁一側(cè)，以另一手并攏屈曲的四指指端迅速叩擊腹壁另一側(cè)，如腹腔內(nèi)有大量游離液體時，貼于腹壁的手掌就可感到液波的沖擊，稱為液波震顫或波動感。為防止腹壁震動造成的錯覺，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣輕壓于患者臍部腹中線上，即可阻止腹壁震動的傳導第57頁/共76頁*液波震顫檢查時患者仰臥，醫(yī)師用手掌面貼于患者腹壁一側(cè)，以另肝臟觸診1——單手觸診法適于：腹壁軟薄者或肝下緣較表淺易觸者。手法：將右手掌平放于患者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，以示指前端的橈側(cè)或示指與中指指端對著肋緣，自髂前上棘連線水平、右側(cè)腹直肌外側(cè)開始自下而上，逐漸向右季肋緣移動。配合呼吸：囑患者作慢而深的腹式呼吸運動，觸診的手應與呼吸運動緊密配合。吸氣時，右手在繼續(xù)施壓中隨腹壁隆起抬高，但上抬速度要晚于腹壁的隆起，并向季肋緣方向觸探肝緣。呼氣時，腹壁松弛并下陷，觸診手應及時向腹深部按壓，如肝臟腫大，則可觸及肝下緣從手指端滑過。第58頁/共76頁肝臟觸診1——單手觸診法適于：腹壁軟薄者或肝下緣較表淺易觸者肝臟觸診2——雙手觸診法雙手觸診法可以提高觸診效果醫(yī)師右手位置同單手觸診法，用左手掌托住患者右后腰，左大拇指張開置于右肋緣，在吸氣的同時，左手向前推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈肌下移的幅度。如此，隨吸氣下移的肝下緣就更易碰到迎觸的右手指。第59頁/共76頁肝臟觸診2——雙手觸診法雙手觸診法可以提高觸診效果第59頁/肝臟觸診3

用上述方法，還應在腹中線上由臍平面到劍突區(qū)域（肝左葉）進行觸診。在腹部某處觸及肝下緣后，應自該處起向兩側(cè)延伸觸診，以了解整個肝臟和全部肝下緣的情況。觸及肝臟后，應詳細描述以下幾點。大小、質(zhì)地、表面形態(tài)及邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感第60頁/共76頁肝臟觸診3

用上述方法，還應在腹中線上由臍平面到劍突區(qū)域（肝膽囊觸診觸診法與肝臟觸診相同。正常膽囊不能觸及墨菲征：醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部，先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。在深吸氣時發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，為陽性第61頁/共76頁膽囊觸診觸診法與肝臟觸診相同。正常