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文檔簡介

骨傷科手術學遼寧中醫(yī)藥大學骨二科第一頁,共三十三頁。胡興山原遼寧中醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科主任、教授、碩士生導師、骨傷專業(yè)辦公室主任、原中國中西醫(yī)結(jié)合學會遼寧省分會(fēnhuì)中西醫(yī)結(jié)合骨傷委員會主任委員、《中國骨傷》《中醫(yī)正骨》《中國中醫(yī)骨傷科雜志》編委《中醫(yī)骨傷科發(fā)展史》主編第二頁,共三十三頁。劉元祿主任醫(yī)師教授碩士及博士生導師、全國著名中醫(yī)專家、遼寧省中西醫(yī)學會骨傷科分會主任委員(wěiyuán)、遼寧省中醫(yī)藥學會常務理事中國中醫(yī)藥學會骨傷科分會理事、中國高等中醫(yī)院校骨傷科教育研究會理事、遼寧省中醫(yī)藥學會理事、《中醫(yī)正骨》、《遼寧中醫(yī)學院學報》編委、遼寧省醫(yī)療事故鑒定委員會委員第三頁,共三十三頁。第四頁,共三十三頁。導言一、概述(一)定義:研究人體脊柱、四肢骨與關節(jié)及軟組織損傷、筋傷、骨病的手術治療的一門學科。(二)內(nèi)容1~7章骨傷科手術學基礎

8~14章特殊手術13~19章四肢各部位及脊柱局部解剖、手術(三)特點1、實踐性強切開、止血、結(jié)扎(jiézā)、縫合等基本操作多。2、規(guī)律性強局解及入路。3、發(fā)展快內(nèi)固定材料及手術器械。第五頁,共三十三頁。春秋戰(zhàn)國(chūnqiūzhànɡuó)時代《黃帝內(nèi)經(jīng)(huánɡdìnèijīnɡ)》截趾術------脫癰砭石、鈹針------疵癰(化膿性膝關節(jié)炎)

第六頁,共三十三頁。漢代

麻沸散

曼陀羅花1斤生草烏、香白芷(báizhǐ)當歸、川芎各4錢南天星1錢第七頁,共三十三頁。隋代創(chuàng)口異物清除(qīngchú)-

清創(chuàng)術用線縫連碎骨-

骨折內(nèi)固定術外傷性腸斷裂-

腸吻合術第八頁,共三十三頁。唐代《仙授理傷續(xù)斷秘方》切開復位手術治療(zhìliáo)骨創(chuàng)傷第九頁,共三十三頁。元代《世醫(yī)(shìyī)得效方》載骨科手術器械:

鉗、鑿、刀、剪、桑白皮線。第十頁,共三十三頁。明代對脫疽的手術,主張先在患趾上方“拈線纏扎”,繼用“利刀順節(jié)取患指(趾)”;陳氏倡導膿成切開,位置宜下,切口夠大,腐肉不脫(bùtuō)則割,肉芽過長則剪;善于應用刀針手術及腐蝕藥;骨癰“化膿性骨髓炎”的臨床(línchuánɡ)表現(xiàn)----死骨形成后慢性期的局部表現(xiàn)、死骨出盡才能愈切開清除死骨的手術療法。繩、絹袋作止血帶,縛扎四肢止血----肢體創(chuàng)傷大出血的止血方法。第十一頁,共三十三頁。清代止血帶應用(yìngyòng)于截肢術江考卿“即以別骨填接”----植骨術第十二頁,共三十三頁。三、正確認識手術療法

(一)重要性:但非惟一手法。(二)損傷性:嚴格掌握(zhǎngwò)手術指征“能中不西,先中后西,中西結(jié)合?!?/p>

(三)風險性:麻醉;術中;術后。

(四)集體性:第十三頁,共三十三頁。四、學習(xuéxí)要求

(一)掌握三基----基本理論、基本技能、基本操作(二)逐步積累----手術的適應癥、術前準備、術中注意事項、術后處理等(三)多看,多練,多實踐

附參考書1《臨床骨科局部解剖學》郭世紱天津科技出版社

2《坎貝爾手術學》四版3《實用(shíyòng)解剖圖譜》4《骨科手術學》王桂生人民衛(wèi)生出版社第十四頁,共三十三頁。術前準備(zhǔnbèi)(以選擇性手術為例)一.術前討論手術指征;手術方式;術前,術中注意事項;應急措施二.術前藥敏:普魯卡因,青霉素三.術前備皮清潔消毒:術前3天,剃毛,清洗修剪指甲方法滅菌消毒:消毒,包扎術區(qū)備皮范圍:脊椎頸:頭頂?shù)郊珉蜗录?兩側(cè)直腋中線胸:乳頭到髂嵴腰:腋窩到骶尾四肢上肢:肩臂:乳突.甲狀軟骨到肋弓,肘均過中線肘:肩峰到腕前臂:上臂中部到手手部:肘到手指下肢髖:肋弓到膝,過中線大腿(dàtuǐ):髖到小腿中部小腿:腹股溝到踝

第十五頁,共三十三頁。術前準備(zhǔnbèi)(以選擇性手術為例)一.術前討論手術指征;手術方式(fāngshì);術前,術中注意事項;應急措施二.術前藥敏:普魯卡因,青霉素三.術前備皮清潔消毒:術前3天,剃毛,清洗修剪指甲方法滅菌消毒:消毒,包扎術區(qū)備皮范圍:脊椎頸:頭頂?shù)郊珉蜗录?兩側(cè)直腋中線胸:乳頭到髂嵴腰:腋窩到骶尾四肢上肢:肩臂:乳突.甲狀軟骨到肋弓,肘均過中線肘:肩峰到腕前臂:上臂中部到手手部:肘到手指下肢髖:肋弓到膝,過中線大腿:髖到小腿中部小腿:腹股溝到踝

第十六頁,共三十三頁。無菌操作(cāozuò)一,消毒(皮膚滅菌)(1)區(qū)域:切口周圍15cm的區(qū)域(普外)同備皮區(qū)域(骨科)(2)用藥:面部,會陰部,嬰幼兒用1%新潔爾滅,其余用3%碘酊,75%酒精(3)方法:自術點中心向外沿一個方向涂擦;感染切口自周圍向切口消毒(4)四肢消毒法:提起肢端,消毒肢體;用無菌巾托起肢體消毒肢端二,鋪巾(1)目的:充分顯露切口,并將手術臺布置為無菌區(qū)。(2)巾的種類(zhǒnglèi):刀巾,中單,大單,孔巾(剖腹單)(3)常見部位三,保護切口(1)術肢套無菌棉織套或縫皮帕(2)切口部位貼無菌透明膜四,手術人員無菌操作規(guī)劃第十七頁,共三十三頁。術后處理(chǔlǐ)一.全身(一)觀察生命體征至平穩(wěn)(床旁監(jiān)護儀)(二)繼續(xù)輸液維持血容量(三)常規(guī)應用止痛劑(四)腹脹或尿潴留:熱熨,按摩,針灸(五)麻醉反應二.局部(一)觀察敷料有無浸血(傷口滲血)(二)觀察患肢血循環(huán)及感覺運動功能(三)及時拔出引流(yǐnliú)條(四)防止固定物壓迫(五)抬高患肢三.術后醫(yī)囑(一)觀察生命體征至平衡:測BP,P,R(二)度冷丁50mg肌注,必要時(三)液體及抗菌素(四)恢復進食時間第十八頁,共三十三頁。1.開放性骨折(gǔzhé)的分類(Gustilo)-三型分類法1型2型3型ABC創(chuàng)口大小1cm以內(nèi)1cm以內(nèi)污染程度輕度中度嚴重污染軟組織損傷輕度中度廣泛,包括皮膚,肌肉,血管,神經(jīng)骨折部可被覆蓋骨折部需植皮覆蓋損傷動脈需縫接皮膚壓挫傷無輕度-中度骨折類型橫型短斜型粉碎骨折嚴重粉碎骨折第十九頁,共三十三頁。2.開放性骨折(gǔzhé)的三度分類法1度:創(chuàng)口<3cm,軟組織損傷輕微,無明顯污染(wūrǎn)和骨折端外露2度:創(chuàng)口3-15cm,軟組織損傷中等程度,污染明顯和折端外露3度:創(chuàng)口>15cm軟組織毀損,污染嚴重,折端外露,合并神經(jīng),血管損傷第二十頁,共三十三頁。清創(chuàng)術一.損傷部位1.上肢:手部及前臂較多見,上臂,肩部次之2.下肢:足部及小腿多見,大腿次之二.損傷類型1.碾壓傷:損傷重,傷情復雜,污染(wūrǎn)重2.穿破傷:斷端多回縮,有潛在危險3.撕脫傷:組織缺損,攣縮4.切剖傷:傷口整齊,污染輕三.術前檢查1.生命體征是否平穩(wěn)2.有無合并臟器損傷3.有無多發(fā)性損傷4.患肢遠端血供:動脈搏動,指甲返紅5.患肢遠端感覺第二十一頁,共三十三頁。清創(chuàng)術四.手術步驟(一).清潔創(chuàng)面1.沖洗:洗手;蓋傷口;沖洗;備皮2.刷洗:換覆蓋傷口的紗布,反復刷洗3次3.沖洗:2-3%雙氧水,NS沖洗(二).清除創(chuàng)傷組織(zǔzhī)重新洗手后,消毒鋪巾1.擴創(chuàng):1型開放性骨折尤需注意關節(jié):非關節(jié):沿縱軸2.清創(chuàng):去除異物及失活組織,由淺至深逐層清理。再用雙氧水,NS沖洗3.縫合:(1)深筋膜:可不縫合(2)皮膚:一期:傷后6-8H手術,污染輕延期:污染重者,僅部分縫合,4-7日后炎癥消退再縫二期:污染重,超過10h手術,敞開創(chuàng)口,待炎癥消退再縫

第二十二頁,共三十三頁。清創(chuàng)術五.手術要點1.徹底切除受創(chuàng)組織:如脂肪(zhīfáng),肌肉2.盡量保留重要組織:如皮膚,骨骼,血管,神經(jīng)3.雙氧水反復沖洗4.常規(guī)放置引流物5.無張力縫合6.根據(jù)清創(chuàng)時限,傷情確定縫合方式7.及時使用第二十三頁,共三十三頁。清創(chuàng)術六.術后處理1.固定骨折:石膏托2.抬高患肢3.更換敷料:術后第一日更換1次,然后(ránhòu)至術后4-5日更換。如敷料被分泌物浸透,應立即更換。第二十四頁,共三十三頁。七.AO組織治療開放性骨折的四項原則1.應用內(nèi)固定或外固定一期穩(wěn)定骨折端2.強調(diào)分步清創(chuàng)和對傷口的充分灌洗3.開放傷口換藥或利用肌皮瓣覆蓋傷口4.入院(rùyuàn)后立即應用抗生素第二十五頁,共三十三頁。(二).AO理論與方法(fāngfǎ)的進展:成立于1958年,由骨科,外科醫(yī)師,工程師,基礎研究學者創(chuàng)立(一)AO組織初期的目標,原則,技術1.目標:改善骨折治療方法,強調(diào)功能的完全恢復。

西醫(yī)原有的骨折治療方法是在華·瓊“絕對靜止,廣泛固定”的原則指導下,采用內(nèi)固定+牢固(láogù)的外固定治療骨折,其明顯的弊端是肢體制動的時間長(3-6月),并發(fā)癥(如關節(jié)強直、肌萎、骨質(zhì)疏松、壓瘡、功能恢復差等骨折病)多,遠不如中醫(yī)治療骨折。(骨折愈合,功能未康復)

第二十六頁,共三十三頁。(二).AO理論與方法(fāngfǎ)的進展2.理論:(1)生命在于運動,運動即是生命?!獜娬{(diào)(qiángdiào)運動在創(chuàng)傷治療中的重要性,可視為生命的一部分(2)功能性康復。即骨折愈合時肢體功能即應恢復第二十七頁,共三十三頁。(二).AO理論與方法(fāngfǎ)的進展3.原則:(1)骨折處嚴格的解剖復位(2)骨折處絕對穩(wěn)定的堅強內(nèi)固定(術后不需任何外固定)(3)傷肢早期無痛性功能鍛煉(4)骨折直接(zhíjiē)愈合:壞死骨皮質(zhì)哈弗氏系統(tǒng)重塑過程,折端無吸收,X片無骨痂

新生骨充填骨折端間微小間隙內(nèi)直接成骨

再塑形而形成與折端?第二十八頁,共三十三頁。(二).AO理論(lǐlùn)與方法的進展4.技術(jìshù):(1)直接復位—切開復位

(2)斷端間加壓

?偏心類的固定模式(加壓鋼板--機械加壓和動加壓、功能鍛煉加壓)固定

?軸心類的固定模式(加壓交鎖髓內(nèi)釘)

第二十九頁,共三十三頁。(二).AO理論與方法(fāngfǎ)的進展5.弊端-應力(yìnglì)遮擋,軟組織外套血運破壞(1)鋼板的骨皮質(zhì)血運破壞嚴重(2)骨折愈合受影響(3)內(nèi)固定取出發(fā)生再骨折第三十頁,共三十三頁。AO理論與方法(fāngfǎ)的進展:-BO生物學固定1.理論和目標未變2.原則有修正和發(fā)展:(1)更加重視骨及軟組織血運的保護(長骨干粉碎骨折不再主張用鋼絲捆扎折塊)(2)從嚴格解剖復位(fùwèi)到維持長度,對線,控制旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)變(3)從追求直接愈合到間接愈合的改變(4)從強調(diào)堅強機械內(nèi)固定到強調(diào)生物學固定的轉(zhuǎn)變(減少折處血運破壞和減少應力遮擋)(5)從絕對穩(wěn)定到相對穩(wěn)定(維持長度,對線,控制旋轉(zhuǎn))的轉(zhuǎn)變第三十一頁,共三十三頁。AO理論與方法的進展(jìnzhǎn):-BO生物學固定3.技術方面(1)提倡間接復位,以減少骨及軟組織外套的血運破壞,如用手法,牽開器等,少用鉗夾,撬撥操作(2)生物學鋼板有限接觸性動力加壓鋼板(LC-DCP)-仍是表面接觸,僅面積減小為點式接觸(PC-Fix):非表面接觸,大大減少了內(nèi)固定物與骨之間的接觸面積固定螺釘不穿過固定測皮質(zhì)(單皮質(zhì)固定),減少對側(cè)骨內(nèi)膜血供破壞,因其對抗扭轉(zhuǎn)應力不足,目前多用于肱,尺,橈骨骨折(3)長骨(chánggǔ)骨折廣泛應用帶鎖髓內(nèi)針-為長骨(chánggǔ)干骨折內(nèi)固定的方向,有取代鋼板的可能。因

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