2015年皮質(zhì)醇課件

Adrenocorticaldisease

腎上腺皮質(zhì)疾病北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科蔡曉凌腎上腺生理Adrenalcortexphysiology腎上腺解剖腎上腺位于腹膜后腎臟的內(nèi)上方，成人重8-12g

皮質(zhì)90%，髓質(zhì)10%。球狀帶(鹽皮質(zhì)激素)束狀帶（糖皮質(zhì)激素）網(wǎng)狀帶腎上腺髓質(zhì)（占10%，兒茶酚胺）（—）（＋）（＋）（—）ACTH↓Cortisol↑↑ACTH↑Cortisol↑↑ACTH↑↑Cortisol↓↓ACTH↓Cortisol↓↓腎上腺皮質(zhì)激素的反饋調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素的生理作用糖代謝：抑制葡萄糖的利用促進(jìn)肝糖異生，拮抗胰島素，抑制糖的利用蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)肝外組織特別是肌肉組織的蛋白質(zhì)分解。脂肪代謝：促進(jìn)脂肪分解與合成。弱貯鈉排鉀降低腎小球入球血管阻力，增加腎小球血流量，利于水的排出，水負(fù)荷快速排出。促進(jìn)紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞數(shù)量增加，淋巴細(xì)胞減少。

醛固酮的生理作用促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管潴鈉、排鉀調(diào)節(jié)機體的水、鹽代謝、血容量及血壓需要回答的問題診斷？——皮質(zhì)醇增多癥？鑒別診斷？檢查計劃？治療方案？皮質(zhì)醇增多癥Hypercortisolism

Cushing’sSyndrome定義皮質(zhì)醇增多癥是腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)類固醇所致。主要臨床表現(xiàn)為滿月臉，多血質(zhì)外貌，向心性肥胖，皮膚紫紋，痤瘡，高血壓，骨質(zhì)疏松，糖耐量減低等。因垂體分泌ACTH過多所致者稱為Cushing’sdisease.Cushing’sSyndromeasdescribedbyHarveyCushingin1912.

皮質(zhì)醇增多癥病因ACTH依賴（ACTH-dependent）：80%

庫興氏?。–ushing’sdisease）80%異位ACTH綜合征（EctopicACTHsyndrome）20%非ACTH依賴（ACTH-independent）：20%

腎上腺瘤（Adrenaladenoma）60%

腎上腺癌（Adrenalcarcinoma）腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生（Adrenalcorticalnodularhyperplasia）1%醫(yī)源性庫興氏綜合征：長期大量糖皮質(zhì)激素治療所致。皮質(zhì)醇增多癥的病因分類及比例（%）

北京協(xié)和醫(yī)院*MayoClinicBexlerRobin庫興氏病（垂體性）74.472.46870異源性ACTH綜合征：4.810.91510腎上腺皮質(zhì)腺瘤17.87.4910腎上腺皮質(zhì)腺癌3.05.8810腎上腺皮質(zhì)大結(jié)節(jié)增生3.5*北京協(xié)和醫(yī)院168例臨床表現(xiàn)本病女性多于男性，70%病人年齡介于20－40歲脂代謝障礙：向心性肥胖，滿月臉，痤瘡，鎖骨上及頸背部有脂肪堆積，水牛背。（脂肪動員和合成均被促進(jìn)，脂肪重新分布，）蛋白質(zhì)代謝障礙：皮膚變薄，瘀斑，皮膚紫紋，肌肉萎縮，乏力骨質(zhì)疏松，病理骨折。（促進(jìn)蛋白質(zhì)分解）糖代謝障礙：糖耐量減低，類固醇性糖尿病。（抑制葡萄糖的利用促進(jìn)肝糖異生，拮抗胰島素，抑制糖的利用）臨床表現(xiàn)電解質(zhì)紊亂：潴鈉排鉀，低血鉀性堿中毒。高血壓：長期高血壓可導(dǎo)致心、腎、視網(wǎng)膜病變。（大量皮質(zhì)醇、去氧皮質(zhì)酮引起血壓升高，腎素濃度增高，使血管緊張素II增多）免疫功能減弱：

感染不易控制。（吞噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、白細(xì)胞功能減弱）性功能障礙：女性閉經(jīng)、多毛及男性化。（皮質(zhì)醇和雄激素過多）精神癥狀：可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，易激動，幻覺，燥狂，抑郁。（中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響）皮質(zhì)醇增多癥臨床表現(xiàn)向心性肥胖皮質(zhì)醇增多癥臨床表現(xiàn)Aplethoricfacewithacneandhirsutism.皮質(zhì)醇增多癥臨床表現(xiàn)（術(shù)前術(shù)后）

Appearanceofthefaceofapatientwithanoccultcarcinoidtumorofthemediastinum（縱膈類癌）producingtheectopicACTHsyndrome.(a)beforeremoval

(b)afterremoval皮膚紫紋purplestriaeTheabdomenofamalepatient

withCushing'ssyndrome.Theskinstriaeanextentstreaksofcapillaries,皮膚菲薄

Skin-thinning

皮膚瘀斑petechia

ClinicalfeaturesinCushing’ssyndrome臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率（%）臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率（%）向心性肥胖89.2水腫64.2多血質(zhì)85.6骨質(zhì)疏松69.0高血壓73.5病理性骨折9.9紫紋81.6兒童生長發(fā)育遲緩72.7痤瘡72.9月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)67.9皮膚薄87.5低血鉀28.4女性多毛83.8糖耐量低減或糖尿病38.8根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院資料ClinicalfeaturesinCushing’ssyndrome特殊表現(xiàn)：腎上腺皮質(zhì)癌：在兒童及成年女性常伴快速進(jìn)行性多毛，男性化，有時出現(xiàn)腹部包塊，易于轉(zhuǎn)移。異位ACTH綜合征：原發(fā)惡性腫瘤的表現(xiàn),色素沉著，低血鉀，堿中毒，肌無力，消瘦較突出，一般多無向心性肥胖及多血質(zhì)外貌。實驗室檢查Laboratoryexamination血生化、常規(guī)檢查血紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞，血鈉，血鉀，血碳酸氫鈉，PH，血糖，糖耐量，尿鈣激素測定血漿皮質(zhì)醇（plasmacortisol）定量及晝夜節(jié)律：

8:00為3-20ug/dl，16:00是8:00的一半，0:00多在3ug/dl以下激素測定

(2)Urinaryfreecortisol(UFC)尿游離皮質(zhì)醇正常值20-110ug/24h，庫興氏綜合征UFC，>200ug/24h有診斷價值。(3)17-hydroxycorticoids尿17-OHCS

（17羥皮質(zhì)類固醇）：>20-25mg/24h有意義。

激素測定(4)ACTH測定：正常值(放免法)8AM10.5-82pg/ml，4PM7.6-76pg/ml，0AM0-39.7pg/ml。血漿ACTH在庫興氏病正常至中度，腎上腺皮質(zhì)腫瘤，異源性ACTH綜合征。ACTH測定定性試驗——小劑量地塞米松抑制試驗

(5)小劑量地塞米松抑制試驗或隔夜地塞米松抑制試驗小劑量(地塞米松0.5毫克，每日4次共2日）陰性(正常)反應(yīng):血皮質(zhì)醇8AM、尿UFC或17-OHCS抑制率>50%，見于正常人或單純肥胖。抑制率<50%為陽性反應(yīng)，95%庫興氏綜合征患者陽性反應(yīng)。正常人服藥后血漿皮質(zhì)醇<5ug/dl(次日8:00值)，UFC<20ug/24h,尿17-OHCS<4mg/24h。

庫興氏綜合征UFC>50ug。定位試驗——大劑量地塞米松抑制試驗(6)大劑量地塞米松抑制試驗

大劑量地塞米松（地塞米松2.0毫克，每日4次共2日）尿UFC或17-OHCS抑制率>50%為陰性反應(yīng)，提示庫興病<50%為陽性反應(yīng)，為腎上腺皮質(zhì)腫瘤。影像學(xué)檢查蝶鞍側(cè)位X-ray，垂體CT、MRI腹部B超，腎上腺CT

131I－膽固醇腎上腺掃描其他檢查1.胸部X線作為常規(guī)2.胸椎、腰椎、骨盆、肋骨可見骨質(zhì)疏松，甚至骨折3.靜脈插管分段取血測ACTH4、視力、視野檢查診斷與鑒別1.確定疾病診斷主要依典型的臨床癥狀和體征。如向心性肥胖、紫紋、毛發(fā)增多、性功能障礙、疲乏等。加上尿17羥皮質(zhì)類固醇排出量顯著增高，小劑量氟美松抑制試驗不能被抑制和血11羥皮質(zhì)類固醇高于正常水平并失去晝夜變化節(jié)律即可確診為皮質(zhì)醇癥。早期輕型的病例應(yīng)與單純性肥胖相鑒別。2.病因診斷即區(qū)別是由腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌、垂體腫瘤引起的皮質(zhì)增生、非垂體腫瘤或異源性ACTH分泌腫瘤引起的皮質(zhì)增生。3.定位診斷主要是腎上腺皮質(zhì)腫瘤的定位，以利手術(shù)切除。但定位的同時，也常解決了病因診斷。

皮質(zhì)醇增多癥與單純性肥胖的鑒別

項目皮質(zhì)醇增多癥單純性肥胖肥胖向心性對稱性皮膚變薄不變薄痤瘡明顯可有多毛明顯可有紫紋明顯，形狀為中央寬，兩邊細(xì)，可有，呈淡紅色，較細(xì)尿鈣增高有無低血鉀性堿中毒常有無血漿皮質(zhì)醇增高，晝夜節(jié)律變化正常晝夜節(jié)律正常尿17-OH增高>55pmol/24h正?；蛟龈?lt;55pmol/24h小劑量Dex常不被抑制常被抑制CT檢查垂體瘤或腎上腺瘤或增大正常X線檢查可有骨質(zhì)疏松或蝶鞍擴大常無異常庫興氏綜合征的鑒別診斷庫興氏病患者的皮質(zhì)醇節(jié)律、ACTH節(jié)律

以及隔夜地塞米松抑制試驗服藥前血皮質(zhì)醇：0Am19.86ug/dl，8Am17.86ug/dl，4Pm20.72ug/dl服藥后血皮質(zhì)醇：8Am22.41ug/dlACTH節(jié)律：0Am<1.11pmol/L，8Am<1.11pmol/L，4Pm<1.11pmol/L

診斷功能診斷：皮質(zhì)醇增多癥定位診斷：腎上腺病因診斷：右側(cè)腎上腺腺瘤？病理診斷：？皮質(zhì)醇增多癥的治療手術(shù)治療庫興氏病經(jīng)蝶垂體瘤切除首選，大腺瘤需開顱手術(shù)，術(shù)后加垂體放療。不能做垂體瘤切除者行一側(cè)腎上腺全切，對側(cè)次全切除術(shù)，術(shù)后加用垂體放療。