2022年醫(yī)學(xué)專題-低血糖的神經(jīng)系統(tǒng)損害

低血糖相關(guān)(xiāngguān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害合肥市第二人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科徐文安第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/20221概念(gàiniàn)低血糖的神經(jīng)系統(tǒng)損害在有關(guān)著作和論文中被稱作“神經(jīng)性低血糖”，“低血糖腦病”，“低血糖偏癱”，“低血糖昏迷”，“低血糖危象”，“缺糖性腦病”等等?，F(xiàn)在為了便于對(duì)本病綜合征的研究(yánjiū)，稱做“低血糖相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害”較為合適第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/20222概念(gàiniàn)定義：指血糖(xuètáng)濃度于正常低限所引起的相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征這一病理狀況。診斷要求：血漿葡萄糖<2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等區(qū)別：低血糖癥：血糖低，有癥狀低血糖：血糖低，可以無癥狀低血糖反應(yīng)：有癥狀，可以無血糖低第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/20223正常血糖(xuètáng)調(diào)節(jié)正常血糖(xuètáng)波動(dòng)范圍：升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生胰高糖素、腎上腺素、GH、糖皮質(zhì)激素

降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換、胰島素糖代謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂肪、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/20224

低血糖對(duì)腦的主要(zhǔyào)影響腦的供能：血糖、酮體。腦部沒有糖原儲(chǔ)備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時(shí)間，因此主要依賴于血糖。即使是低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6g低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時(shí)間和機(jī)體的反應(yīng)性腦組織對(duì)糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后(zuìhòu)為脊髓第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/20225病因(bìngyīn)臨床最常見的是降糖藥物使用不當(dāng)所致對(duì)胰島素過度敏感胰島素過多：胰島素瘤，異位胰島素分泌瘤反應(yīng)性低血糖癥：早期糖尿病，功能性低血糖肝臟疾病中毒：藥物中毒，酒精中毒，大量食荔枝(lìzhī)糖原累積病胃大部分切除術(shù)后腎上腺皮質(zhì)或垂體前葉疾病第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/20226發(fā)病(fābìng)機(jī)理低血糖的自主神經(jīng)表現(xiàn)是由于低血糖激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放(shìfàng)腎上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類物質(zhì)，從而產(chǎn)生饑餓感和多汗、乏力、頭暈、感覺異常、震顫、心悸、焦慮、心率加快、收縮壓增高等癥狀。餓、弱、暈、抖、汗低血糖時(shí)中樞神經(jīng)的表現(xiàn)本質(zhì)上是中樞神經(jīng)系統(tǒng)葡萄糖缺乏的結(jié)果，可輕可重，從精神活動(dòng)的輕微損害到驚厥、昏迷甚至死亡(sǐwáng)。先是大腦皮層受抑制，繼而皮層下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞相繼累及，最后延腦活動(dòng)受影響。第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/20227發(fā)病(fābìng)機(jī)理第八頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/20228病情(bìngqíng)分級(jí)輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)(yǒushí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正重度：是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)障礙及認(rèn)知障礙（定向力）、甚至昏迷，死亡第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/20229發(fā)病(fābìng)機(jī)理當(dāng)大腦皮層受抑制時(shí)可發(fā)生意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力喪失、嗜睡、肌張力低下、震顫、精神失常等當(dāng)皮層下受抑制時(shí)可出現(xiàn)騷動(dòng)不安、痛覺過敏，可有陣攣性及舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作等，瞳孔散大，甚至強(qiáng)直性驚厥、錐體束征陽性當(dāng)中腦累及時(shí)可有陣攣性及張力性痙攣、扭轉(zhuǎn)痙攣、陣發(fā)性驚厥、眼軸偏斜、巴賓斯基征陽性等當(dāng)延髓被波及(bōjí)時(shí)進(jìn)入嚴(yán)重昏迷階段，可有去大腦強(qiáng)直、各種反射消失、瞳孔縮小、肌張力降低、呼吸減弱、血壓下降等，如歷時(shí)較久，常不易逆轉(zhuǎn)第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202210臨床表現(xiàn)饑餓感、全身無力、頭暈、多汗、手顫、面白、膚冷等。這是低血糖刺激腎上腺素分泌增多所致(suǒzhì)意識(shí)障礙，嗜睡甚至昏迷癲癇發(fā)作，甚至出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)可有精神障礙，如舉止失常，定向力、判斷力、記憶力減退，伴恐懼慌亂，躁狂，木僵局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202211臨床表現(xiàn)癥狀(zhèngzhuàng)發(fā)生與血糖下降的程度、速度、持續(xù)時(shí)間及患者的機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)當(dāng)血糖下降快時(shí)，體內(nèi)釋放大量腎上腺素，臨床表現(xiàn)為饑餓、出汗、頭暈、肌體震顫、無力等交感神經(jīng)興奮癥狀當(dāng)血糖下降緩慢、歷時(shí)長(zhǎng)，而致交感神經(jīng)興奮癥狀不明顯，則臨床出現(xiàn)頭痛、頭暈、昏迷、抽搐、偏癱、尿失禁等中樞神經(jīng)損害征象腦部損害可導(dǎo)致局灶神經(jīng)損害，包括腦干征、偏癱、四肢癱、截癱和發(fā)作性舞蹈-徐動(dòng)癥等第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202212臨床表現(xiàn)1.因其發(fā)病突然，可以有意識(shí)障礙或肢體癱瘓，且老年人多發(fā)，故易誤診為腦血管病2.意識(shí)障礙合并抽搐，易誤診為癲癇3.精神癥狀，煩躁不安，易激惹，情緒激動(dòng)(jīdòng)，語無倫次，有罵人、打人，幻視有時(shí)可誤診為腦病及酒精中毒4.昏迷，瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍，易誤診為腦疝第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202213低血糖類型(lèixíng)空腹低血糖癥藥物性：胰島素、促胰島素分泌劑如磺酰脲類、酒精等胰島β細(xì)胞異常：胰島素瘤、增生內(nèi)分泌疾患致升糖激素缺乏系統(tǒng)性疾?。簢?yán)重肝、腎功能不全及營(yíng)養(yǎng)不良等胰外腫瘤自身免疫性低血糖：胰島素抗體、胰島素受體抗體餐后低血糖癥胃大部切除術(shù)后低血糖（滋養(yǎng)性低血糖）糖尿病早期反應(yīng)性低血糖反應(yīng)性（功能性）低血糖成人(chéngrén)低血糖癥常見病因分類第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202214低血糖類型(lèixíng)

糖尿病與低血糖早期(zǎoqī)糖尿病性反應(yīng)性低血糖胰島素引起的低血糖口服降糖藥物引起的低血糖無癥狀性低血糖獲得性低血糖綜合癥伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖

第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202215低血糖類型(lèixíng)

早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖機(jī)理：胰島β細(xì)胞早期分泌反應(yīng)缺陷，引起進(jìn)餐后血糖增高，高血糖又刺激β細(xì)胞，引起胰島素分泌增加，在進(jìn)食后4-5小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)治療(zhìliáo)：調(diào)整飲食，限制熱量，減輕體重第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202216低血糖類型(lèixíng)

無癥狀性低血糖由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識(shí)別血糖降低的信號(hào)，加之自主神經(jīng)病變，使機(jī)體在低血糖時(shí)不能出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。常見于：以往發(fā)生過低血糖的患者（尤其是強(qiáng)化(qiánghuà)治療的1型糖尿病患者）嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變的患者夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象妊娠婦女第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202217低血糖類型(lèixíng)

獲得性低血糖綜合癥

1型糖尿病患者中存在3種獲得性的低血糖綜合癥群，增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)性

反調(diào)節(jié)激素的缺乏對(duì)低血糖的認(rèn)知減弱強(qiáng)化胰島素治療后血糖閾值的改變(gǎibiàn)

Cryer認(rèn)為這些異常是獲得性的，提示1型糖尿病患者發(fā)生了中樞性的“與低血糖有關(guān)的自主神經(jīng)功能衰竭”，從而進(jìn)一步導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重的低血糖第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202218低血糖類型

獲得性低血糖綜合癥的發(fā)病(fābìng)機(jī)理

無論是健康個(gè)體還是1型糖尿病患者，既往曾經(jīng)有低血糖發(fā)作史的人在再次面臨低血糖時(shí)其自主神經(jīng)反應(yīng)的幅度明顯降低，這也是獲得性低血糖綜合征的可能發(fā)病機(jī)制。

這一現(xiàn)象或許是通過血糖閾值的改變而引起，也就是說，只有(zhǐyǒu)當(dāng)血糖值更低時(shí)才能刺激機(jī)體產(chǎn)生自主神經(jīng)反應(yīng)。

并且，既往低血糖的時(shí)間與程度決定了血漿葡糖糖降低所激發(fā)的低血糖反應(yīng)的程度。第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202219低血糖類型(lèixíng)

伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖

終末期腎病患者常常發(fā)生輕至中度的血糖增高，但也可以發(fā)生低血糖,且低血糖的發(fā)生率明顯增高。

腎功能衰竭是繼胰島素治療后第二個(gè)引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險(xiǎn)因素的多少影響著慢性腎功能衰竭患者死亡率的高低。

與腎衰有關(guān)的低血糖的臨床表現(xiàn)

主要為大腦葡萄糖供應(yīng)(gōngyìng)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀，交感神經(jīng)癥狀輕微。尿毒癥患者常見的臨床表現(xiàn)為：逐漸發(fā)生的嗜睡、協(xié)調(diào)性降低、乏力、思維混亂、短暫發(fā)作的意識(shí)障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血的神經(jīng)癥狀。第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202220低血糖類型(lèixíng)

慢性腎衰患者低血糖的發(fā)生機(jī)制自發(fā)性低血糖慢性腎衰患者無論是否伴有糖尿病均可以(kěyǐ)發(fā)生低血糖

機(jī)理：進(jìn)食減少（最重要的原因）、藥物清除障礙（主要發(fā)病機(jī)制）、胰島素降解和清除率的降低、交感系統(tǒng)升血糖反應(yīng)的減弱以及腎臟糖原合成的減少藥物誘發(fā)的低血糖胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202221低血糖類型(lèixíng)

胰島β細(xì)胞瘤(胰島素瘤)多見于40-50歲，無性別差異臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖性質(zhì)：84%為良性，83%為單個(gè)腺瘤其他(qítā)：β細(xì)胞增生、胰島素癌腫瘤直徑：87%<0.5-5cm，65%<1.5cm分布：均勻分布在胰頭、胰體和胰尾第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202222低血糖類型(lèixíng)

胰島β細(xì)胞瘤(胰島素瘤)起病隱匿，緩慢進(jìn)展反復(fù)發(fā)作性低血糖癥多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前

誘因：饑餓、飲酒、勞累(láolèi)、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等

頻率：偶發(fā)（每年一次）-頻發(fā)（一日數(shù)次）時(shí)間：數(shù)分鐘-數(shù)日癥狀：意識(shí)和精神異常、癲癇發(fā)作、反應(yīng)慢、智力下降第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202223低血糖類型(lèixíng)

胰島β細(xì)胞瘤(胰島素瘤)

檢查：B超、CT、選擇性動(dòng)脈造影、術(shù)中胰腺(yíxiàn)超聲胰高血糖素對(duì)胰島素過量所致的低血糖效果特佳，且逆轉(zhuǎn)低血糖時(shí)不伴有高血糖反應(yīng)按時(shí)進(jìn)食，生活規(guī)律；不可隨便增加藥量；每次用胰島素均應(yīng)仔細(xì)核對(duì)劑量；運(yùn)動(dòng)量恒定；常測(cè)血糖第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202224低血糖類型(lèixíng)

胰島β細(xì)胞瘤(胰島素瘤)治療措施預(yù)防低血糖發(fā)作：夜間加餐藥物(yàowù)：二氮嗪、苯妥因鈉、生長(zhǎng)抑素類藥物如奧曲肽手術(shù)：術(shù)前或術(shù)中定位極其重要

第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202225低血糖類型(lèixíng)

肝源性低血糖癥肝臟—人體糖儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)的主要器官糖庫(kù)：飽餐時(shí)迅速合成糖原饑餓時(shí)分解糖原，增加糖異生。肝臟穩(wěn)定血糖的作用基礎(chǔ)：肝糖原儲(chǔ)備充足(chōngzú)葡萄糖的來源和糖原異生的底物供應(yīng)充足糖原合成、分解和異生的酶系正常第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202226低血糖類型(lèixíng)

肝源性低血糖癥肝組織廣泛破壞>80%

特點(diǎn)：空腹(kōngfù)低血糖機(jī)理：肝癌組織糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原儲(chǔ)備不足，糖異生能力減弱病因：感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等葡萄糖消耗過多—肝癌糖原合成、分解和異生的酶系異常第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202227低血糖類型

自身(zìshēn)免疫性低血糖癥（AIH）病因：存在胰島素自身抗體或胰島素受體自身抗體抗胰島素抗體分為單克隆和多克隆兩種，與特定的HLA亞型有關(guān)特點(diǎn)：嚴(yán)重的空腹或反應(yīng)性低血糖，或高血糖與低血糖交替(jiāotì)發(fā)作檢查：免疫反應(yīng)性胰島素顯著增高，C肽可明顯升高、正?；蚴芤种?。血漿胰島素抗體活性增高第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202228低血糖類型

自身(zìshēn)免疫性低血糖癥（AIH）（1）胰島素自身抗體：

抗體結(jié)合大量胰島素，突然解離，血糖急劇下降胰島素治療產(chǎn)生胰島素自身抗體的患者可以出現(xiàn)空腹或延遲性餐后低血糖以及相對(duì)性高胰島素血癥。還可見于SLE以及抗甲亢藥物如他巴唑、甲亢平治療時(shí)（2）胰島素受體的自身抗體：少見封閉胰島素與受體的結(jié)合，致胰島素抵抗(dǐkàng)，偶與胰島素受體結(jié)合產(chǎn)生類胰島素樣作用，見于黑棘皮病第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202229低血糖類型(lèixíng)

酒精后低血糖包括2種情況：餐后酒精性低血糖癥：飲酒后3-4小時(shí)發(fā)生機(jī)理：刺激胰島素分泌空腹酒精性低血糖癥：飲酒后8-12小時(shí)發(fā)生，見于大量飲酒后不吃食物，儲(chǔ)存的肝糖原耗竭，且酒精(jiǔjīng)抑制了糖異生作用，從而造成低血糖第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202230低血糖類型(lèixíng)

胃大部切除術(shù)后低血糖又稱滋養(yǎng)性低血糖，屬早期反應(yīng)性低血糖發(fā)生率：5-10%，胃大部切除術(shù)或胃腸吻合術(shù)機(jī)理：進(jìn)食后胃排空過快，胃內(nèi)容物迅速進(jìn)入腸腔，吸收過快（30-60min），刺激胰島素釋放增加，導(dǎo)致餐后2h低血糖鑒別：傾倒綜合征：胃腸吻合術(shù)后大量滲透性負(fù)荷通過胃腸引起體液迅速移動(dòng)，發(fā)生(fāshēng)在餐后15-25分鐘，表現(xiàn)為上腹不適、惡心、軟弱、頭暈、出汗、低血糖治療：少食多餐，避免高濃度甜品和羹湯。宜進(jìn)食消化慢的糖類（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202231低血糖類型(lèixíng)

胰外腫瘤性低血糖間質(zhì)組織(zǔzhī)腫瘤：胸、腹部巨大腫瘤包括：纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤、間皮細(xì)胞瘤等上皮組織腫瘤：肝細(xì)胞癌（22%）腎上腺皮質(zhì)癌（9%）胰及膽管腫瘤（10%）其他（17%）：肺支氣管癌、卵巢癌、消化道類癌、胃腸癌、神經(jīng)細(xì)胞癌、血管外皮細(xì)胞癌等第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202232診斷(zhěnduàn)Whipple三聯(lián)征空腹時(shí)具有低血糖癥狀和體征血糖(xuètáng)濃度在2.8mmol/L(50mg/dl)以下靜脈注射葡萄糖后癥狀立即緩解第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202233診斷(zhěnduàn)1、提高警惕診斷的關(guān)鍵在于保持對(duì)該病的高度警覺，及時(shí)檢查血糖(xuètáng)，尤其是發(fā)作時(shí)的血糖(xuètáng)水平?；颊哂腥魏蜗略V癥狀時(shí)均應(yīng)想到低血糖(xuètáng)癥的可能有低血糖癥狀與體征有抽搐、陣發(fā)性精神異?；虿幻髟虻囊庾R(shí)障礙在同樣情況（空腹、餐后、運(yùn)動(dòng)后）多次發(fā)生類似的低血糖癥狀有發(fā)生潛在低血糖危險(xiǎn)者，如，如藥物治療的糖尿病患者、酗酒者等第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202234診斷(zhěnduàn)2、一般情況病史：仔細(xì)詢問既往史（重點(diǎn)(zhòngdiǎn)內(nèi)分泌代謝疾病史）、婚姻生育史（產(chǎn)后大出血史）、用藥史、家族史癥狀：發(fā)作的誘因、發(fā)作的頻度及頻度的變化、臨床表現(xiàn)及體征，病情緩解的有效方法等體征：常對(duì)了解病因有幫助第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202235診斷(zhěnduàn)3、輔助檢查血糖：由于低血糖可能為發(fā)作性的，故不能根據(jù)1-2次血糖正常就排除本病，而應(yīng)多次檢查?？崭寡羌鞍l(fā)作時(shí)血糖常更有價(jià)值血胰島素：正常人的血胰島素/血糖比值不應(yīng)低于0.3，血糖低于2.8mmol/L時(shí)可計(jì)算此值腦電圖：呈彌漫性慢波，癲癇發(fā)作者可出現(xiàn)棘-慢波或尖-慢波其它(qítā)：若本次發(fā)病與降糖藥物無關(guān)，則應(yīng)尋找隱匿性證據(jù)，包括肝、腎功能、C肽、胰島素、皮質(zhì)醇測(cè)定、甲狀腺素測(cè)定、胸部X線平片、腹部超聲或CT第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202236低血糖腦病影像(yǐnɡxiànɡ)診斷頭顱CT掃描的診斷價(jià)值不大；MRI對(duì)嚴(yán)重低血糖患者的診治有重要意義，尤其DWI序列由于葡萄糖減少導(dǎo)致大腦能量缺失和離子泵衰竭，水分子向細(xì)胞內(nèi)運(yùn)動(dòng)和細(xì)胞外水容積顯著減少，導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，水分子彌散障礙可見雙側(cè)尾狀核和豆?fàn)詈藢?duì)稱性或略長(zhǎng)T1,長(zhǎng)T2,Flair高信號(hào)，DWI高信號(hào)低血糖性腦病早期DWI檢查，其定位及定性(dìngxìng)敏感性比CT、常規(guī)MRI高，主要表現(xiàn)DWI呈高信號(hào)，表面彌散系數(shù)（ADC）值降低第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202237低血糖腦病影像(yǐnɡxiànɡ)診斷低血糖腦損害具有一定的區(qū)域選擇性，細(xì)胞愈進(jìn)化(jìnhuà)，對(duì)缺糖愈敏感大腦皮質(zhì)、海馬、尾狀核、豆?fàn)詈撕秃谫|(zhì)是低血糖的敏感區(qū)域，最易受損也有研究提示敏感區(qū)域還包括胼胝體和皮質(zhì)下白質(zhì)幾乎不累及丘腦，小腦目前認(rèn)為，天門冬氨酸的區(qū)域性表達(dá)和N-甲基-D-天（門）冬氨酸受體的分布與病變部位的高度選擇性關(guān)系密切第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202238低血糖腦病影像(yǐnɡxiànɡ)診斷有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重低血糖患者病損一旦侵犯到皮質(zhì)和基底節(jié)區(qū)，病變多不易恢復(fù)臨床癥狀和DWI異常可在短時(shí)間內(nèi)逆轉(zhuǎn)者，病變多在胼胝體壓部，皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊后肢提示DWI序列在一定程度上有助于判斷預(yù)后(yùhòu)，胼胝體壓部受損者預(yù)后(yùhòu)相對(duì)較好第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202239低血糖腦病影像診斷

大腦皮質(zhì)(dànǎopízhì)雙側(cè)損害Fig1.Case1,a65-year-oldmaninadiabeticcomawithseizures.A,MRimageshowsbilateralhyperintensityofthecortexoverthetemporalandoccipitallobes.BandC,Diffusion-weightedMRimagesshowingcorrespondinghyperintensityinthecortex.DandE,ADCmapsatthesamelevelsasBandCshowdecreasedADCintheselesions)comparedwithnormalwhitematter第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202240低血糖腦病影像診斷

大腦皮質(zhì)(dànǎopízhì)損害，丘腦未累及Diffusion-weightedmagneticresonance(MR)imaging(A)andT2-weightedMRimaging(B)showedadiffusecorticalhighsignal.TheBrainstem,cerebellum,andthalamusweresparedaswerethedorsofrontalcortexandoccipitalpoles.Thesignalchangeinthehippocampuswasrelativelysmallondiffusion-weightedMRimaging.OnT2-weightedMRimaging,afocalhigh-signallesionwasseeninthethalamusBilaterally(moreprominentontheleftside)andinthecentrumsemiovale.DiffusewhitematterlesionswereseenontheT2-weightedMRimage第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202241低血糖腦病影像診斷

大腦皮質(zhì)(dànǎopízhì)偏側(cè)損害Imagesin26-year-oldmanfoundunconscious,withaGlasgowComaScalescoreof7,andnotmovingleftside.(a)DWMRimageshowsconfluenthyperintenselesionsintherightinferiorfrontal,insular,andposteriortemporallobecortices.(B)MRangiogramshowsincreasedvascularityoftherightmiddlecerebralarterybranches(arrow)comparedwiththenormalleftside,suggestingaugmentedcollateralflow.(c)Relativecerebralbloodvolumemapshowsnonoticeabledecreaseintheabnormalrightcerebralhemisphere;bloodvolumewasinfactincreasedby20%–25%,afindingthatisalsosuggestiveofmaximalvasodilatation(seetext).(d)Graphofsingle-oxelMRspectroscopicdatainaffectedrightcerebralcortexshowsdecreasedN-acetylaspartate(NAA)level,preservedcholine(Cho)andcreatine(Cr)levels,andnoevidenceofabnormallactatelevel(arrow1.3ppm).第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202242低血糖腦病影像(yǐnɡxiànɡ)診斷

新生兒低血糖MR表現(xiàn)生后34h出現(xiàn)低血糖表現(xiàn),58h入院,血糖為1.7mmol/L。A~D為生后3d所見。A,B分別為矢狀面T1WI和橫斷面T2WI,可見頂枕葉T1WI低信號(hào),而T2WI改變不明顯;C為DWI,可見頂枕葉皮層高信號(hào),提示(tíshì)明顯的細(xì)胞毒性水腫;D~F為生后13dT1WI(D),T2WI(E)和DWI(F)圖像,枕部可見明顯的T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào),而DWI頂枕部轉(zhuǎn)為低信號(hào),提示皮層發(fā)生水腫壞死第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202243低血糖腦病影像診斷(zhěnduàn)

皮質(zhì)、基底節(jié)、腦室旁白質(zhì)損害Fig.1a–d(Patient5)A57-year-olddiabeticmanwasfoundinacoma6hafterhewaslastseen.Glucoselevelwas16mg/dLatpresentation.Fluid-attenuatedinversionrecoveryimage(a)onthedayofadmissionshowsslightlyincreasedsignalintensityinthecerebralcortexandbasalganglia.Diffusion-weightedimages(b,c)clearlyshowbilaterallysymmetricalhyperintenselesionsinthecerebralcortex,basalganglia,andperiventricularwhitematter(arrows).ADCmap(d)obtainedatthesamelevelascshowscorrespondingreducedADC第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202244低血糖腦病影像診斷(zhěnduàn)

內(nèi)囊、放射冠損害Figure1.Diffusion-weightedMRIonadmissionshowingthehyperintensitylesionswithinthebilateralinternalcapsule,coronaradiata,andfrontoparietalcortex.Notethatbilateralhippocampidonotdiscloseanyhyperintensitylesions.Figure2.Diffusion-weightedMRI10daysafterglucoseinfusionshowingregressionofthehyperintensitylesions.第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202245低血糖腦病影像(yǐnɡxiànɡ)診斷

半卵圓中心非對(duì)稱損害Fig.5a,β(Patient17)A91-year-olddiabeticmanadmittedfordrowsinessfor10h.Glucoselevelwas24mg/dLatpresentation.Diffusion-weightedimage(a)onthedayofadmissionshowsfocalareaofunilateralhyperintenselesionintheleftcentrumsemiovale(arrows)withreducedADCvalue(b)第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202246低血糖腦病影像診斷

放射(fàngshè)冠、胼胝體損害Figure1.A,InitialDWIwithincreasedsignalintensitiesinbilateralcoronaradiataandsplenium.B,InitialADCmapswithsignalreductionalsoinbilateralcoronaradiataandspleniumcorrespondingtoDWIimages.第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202247低血糖腦病影像診斷(zhěnduàn)

內(nèi)囊、胼胝體損害(可逆性)Figure1(A)Diffusion-weightedimaging(DWI)onadmissionshowinghyperintenselesionsinthespleniumofthecorpuscallosumandthebilateralposteriorlimbsoftheinternalcapsules.

(β)DWIobtained2hafterglucoseinfusionshowingalmostfullrecoveryexceptforasmallpartofthespleniumofthecorpuscallosum.(C)DWIobtained2daysafterglucoseinfusionshowingcompleteregressionofthehyperintenselesions.第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202248低血糖腦病影像(yǐnɡxiànɡ)診斷

海馬、皮質(zhì)、胼胝體損害Figure2:Imagesin51-year-oldman(patient2)foundunconscious,withaGlasgowComaScalescoreof7andwithdrawaltopain.(a)Fluid-attenuatedinversionrecoveryand(B)DWMRimagesshowincreasedsignalintensityinthehead,body,andtailofthehippocampusbilaterally(arrowheads)andinthecerebralcortex(arrow).(c)T2-weightedMRimageshowsbilateralpatchyhyperintenselesionsinthecerebralcortex,includingtheinsula(arrow).Thereisalsoinvolvementofthespleniumofthecorpuscallosum(arrowheads).On(d)correspondingDWMRimage,thehyperintenselesionsaremoreprominentthantheyareonc.第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202249低血糖腦病影像診斷

胼胝(piánzhī)體、腦干損害（可逆性）Figure4:Imagesin61-year-oldman(patient8)admittedfordrowsiness,confusion,lefthemiparesis,andslurredspeech.(a,b)DWMRimagesshowhyperintenselesionsinthelefthemiponsandthespleniumofthecorpuscallosum.(c,d)RepeatDWMRimagesobtained36hourslatershownochangeinthepontinelesion,butreversalofthecallosalabnormality.第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202250低血糖腦病影像診斷

胼胝體、白質(zhì)(báizhì)彌漫損害Fig.3a–d(Patient14)A32-year-oldwomanwasfoundinacoma2daysaftershewaslastseen.Glucoselevelwas33mg/dLatpresentation.Diffusion-weightedimages(a,b)onthedayofadmissionshowbilaterallysymmetricalconfluenthyperintenselesionsintheperiventricularandsubcorticalwhitematters.Therearealsoinvolvementsofthecorpuscallosumandinternalcapsule.ADCmaps(c,d)atthesamelevelsasaandbshowdecreasedADCintheselesions;thelesionssparedthecorticalanddeepgraymatter第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202251治療(zhìliáo)通常急性交感神經(jīng)反應(yīng)癥狀和早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時(shí)能夠緩解胰島素或磺脲藥治療病人若突然出現(xiàn)意識(shí)混亂，行為異常(yìcháng)，建議飲用一杯果汁或加3匙糖的糖水，一杯牛奶亦可奏效建議胰島素治療病人隨時(shí)攜帶糖果或葡萄糖片磺脲藥治療病人，尤其是長(zhǎng)效藥和氯磺丙脲，若飲食不足，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)反復(fù)低血糖發(fā)作第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202252第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202253治療(zhìliáo)靜脈推注：當(dāng)癥狀嚴(yán)重或病人不能口服葡萄糖時(shí)，應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖50~100ml，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜滴（有時(shí)可能需要20%或30%葡萄糖）開始10%葡萄糖靜滴幾分鐘后應(yīng)用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，以后要反復(fù)多次測(cè)血糖，調(diào)整靜滴速率以維持正常血糖水平(shuǐpíng)一般而言，不主張對(duì)嬰兒或兒童用50%葡萄糖靜脈推注，因?yàn)檫@樣可引起滲透壓改變，在某些病人中可誘發(fā)明顯高血糖癥及強(qiáng)烈興奮胰島素分泌特別提示：對(duì)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的兒童，開始治療用10%葡萄糖，以每分鐘3~5mg/kg速率靜滴，根據(jù)血糖水平調(diào)整滴速，保持血糖水平正常第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202254治療(zhìliáo)靜脈點(diǎn)滴10%葡萄糖液時(shí)，將血糖維持在較高水平（如11mmol/L），并密切觀察一天，以免再度陷入(xiànrù)低血糖狀態(tài)如患者的血糖已維持在11mmol/L的水平一段時(shí)間但神志仍然不清者，可考慮輸入氫化可的松100mg，每4小時(shí)1次，共12小時(shí)，以利患者神志的恢復(fù)也可使用胰高血糖素，常用劑量0.5-1mg，皮下、肌肉或靜脈注射。用藥后患者多于數(shù)分鐘內(nèi)清醒，或者可重復(fù)給藥胰高血糖素作用迅速，但維持時(shí)間較短（1-1.5小時(shí)），用藥后必須讓患者進(jìn)食或靜脈給予葡萄糖，以防低血糖的復(fù)發(fā)第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。11/11/202255預(yù)防(yùfáng)1．對(duì)于低血糖癥必須做到“防重于治”，并且預(yù)防低