2022年醫(yī)學專題-第5章-利尿藥及脫水藥

第五章利尿藥及脫水(tuōshuǐ)藥江西(jiānɡxī)醫(yī)學院上饒分院藥理教研室Pharmacology

藥理學第一頁，共四十五頁。

利尿藥（diuretics）是一類作用于腎臟(shènzàng)，減少腎小管對電解質（Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等）和水分的重吸收，使尿量增加的藥物。用于各種原因引起的水腫，也可用于高血壓、尿路結石等。定義(dìngyì):第二頁，共四十五頁。腎臟(shènzàng)的結構

第三頁，共四十五頁。尿液生成(shēnɡchénɡ)的環(huán)節(jié)腎小球的濾過（原尿）腎小管、集合(jíhé)管重吸收腎小管、集合管分泌（終尿）原尿：約180升，終尿僅為1-2升常用的利尿藥不是作用(zuòyòng)于腎小球，而是直接作用(zuòyòng)于腎小管和集合管。第四頁，共四十五頁。腎單位(dānwèi)

近曲小管髓袢遠曲小管集合(jíhé)管皮質(pízhì)髓質第五頁，共四十五頁。1、近曲小管Na+經被動(bèidòng)轉運、Na+-H+交換至上皮細胞，再經Na+泵主動轉移至組織間液。H+來源于CO2和H2O生成的H2CO3。因以下各段對Na+、H2O重吸收有代償性增加，HCO3-排出增加易至代謝性酸中毒，近曲小管不是利尿藥產生利尿作用的主要部位。Na+第六頁，共四十五頁。2、髓袢降支細段該段上皮細胞對水通透，對Na+和尿素(niàosù)不通透，尿液流經此段至髓袢底部，管腔內滲透壓逐漸升高。第七頁，共四十五頁。3、髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向轉運蛋白，Na+泵是同向轉運的驅動力。K+形成(xíngchéng)再循環(huán)。Ca2+、Mg2+可從細胞旁道重吸收。第八頁，共四十五頁。髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋(xīshì)和濃縮Ca2+Mg2+K+高滲H2OH2OH2OH2O腎對尿液的稀釋功能:當尿液流向腎皮質時，管腔內滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無溶質的凈水。腎對尿液的濃縮功能:由于(yóuyú)NaCl等重吸收到組織間液，形成腎髓質高滲區(qū)，低滲尿流經處于高滲髓質中的集合管時，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。髓質第九頁，共四十五頁。4、遠曲小管存在Na+-CL-同向轉運蛋白，將Na+、CL-同向轉運至細胞內，對水幾乎不通透，進一步稀釋(xīshì)尿液。Ca2+在甲狀旁腺激素調節(jié)下，經鈣通道至細胞內，再經Na+-Ca2+交換轉運到細胞間液。第十頁，共四十五頁。5、集合(jíhé)管主細胞：K+-Na+交換A型插入細胞：H+-Na+交換受醛固酮的調節(jié)：①促進H+-Na+交換。②促進Na+通道轉運(zhuǎnyùn)蛋白合成，促進Na+向細胞內轉運。③激活Na+泵，促進K+-Na+交換。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才對水通透（通過水通道蛋白）。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+第十一頁，共四十五頁。呋塞米布美他尼氨苯喋啶阿米洛利利尿藥的分類(fēnlèi)高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，干擾Na+-K+-2Cl-同向轉運(zhuǎnyùn)。中效利尿藥：作用于遠曲小管，抑制Na+-Cl-同向轉運。低效利尿藥：作用于遠曲小管末端和集合管，包括Na+通道阻滯藥和醛固酮受體拮抗藥。第十二頁，共四十五頁。

高效(ɡāoxiào)利尿藥呋塞米（Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿）常用(chánɡyònɡ)利尿藥[體內過程(guòchéng)]

作用快而短暫，口服約30分鐘起效，1-2小時達高峰，作用維持約6-8小時；靜脈注射約5-10分鐘起效，0.5-1.5小時達高峰，維持4-6小時。t1/2約1h，肝腎功能不全時可達10h，個體差異大。[藥理作用與機制]1.利尿作用2.擴血管作用第十三頁，共四十五頁。髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向轉運蛋白(dànbái)，Na+泵是同向轉運的驅動力。K+形成再循環(huán)。Ca2+、Mg2+可從細胞旁道重吸收。第十四頁，共四十五頁。髓袢升支粗段：影響(yǐngxiǎng)腎對尿液的稀釋和濃縮Ca2+Mg2+K+高滲H2OH2OH2OH2O腎對尿液的稀釋功能:當尿液流向腎皮質時，管腔內滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成(xíngchéng)無溶質的凈水。腎對尿液的濃縮功能:由于NaCl等重吸收到組織間液，形成腎髓質高滲區(qū)，低滲尿流經處于高滲髓質中的集合管時，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。髓質第十五頁，共四十五頁。利尿(lìniào)作用：迅速、強大而短暫作用于Na+-K+-2Cl-同向轉運蛋白，抑制NaCl的重吸收使尿液的稀釋功能受到抑制使尿液的濃縮功能受到抑制尿中H+及K+排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征。Cl-的排出大于Na+的排出，易致低氯性堿中毒。尿中Mg2+排出增加，產生低鎂血癥。較少發(fā)生低鈣血癥擴血管作用擴張小動脈，增加腎血流量，腎衰時尤明顯。擴張小靜脈，減輕(jiǎnqīng)心臟負荷，減輕(jiǎnqīng)肺水腫。第十六頁，共四十五頁。①嚴重水腫：因易引起電解質紊亂，用于其它利尿藥無效的頑固性水腫和嚴重水腫。②急性肺水腫和腦水腫：靜注呋塞米擴張靜脈，降低心臟負荷，消除左心衰竭，用于急性肺水腫。能使血液濃縮，血漿滲透壓增高，有利于消除腦水腫。③急性腎功能衰竭：增加腎血流量，對急性腎衰早期的少尿及腎缺血有明顯改善作用。④加速(jiāsù)有毒物質的排泄：用于苯巴比妥、水楊酸類、溴化物等急性中毒的解毒。[臨床(línchuánɡ)應用]第十七頁，共四十五頁。[不良反應]水電解質紊亂

可引起低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥等。低血鉀最常見，要注意及時補充鉀、鎂.耳毒性

表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退及暫時性耳聾。應避免與其他可導致耳聾的藥物（如氨基糖苷類）合用。高尿酸血癥呋塞米和尿酸競爭腎小管上的有機酸分泌系統(tǒng)，減少尿酸的排泄，并能增強(zēngqiáng)近曲小管對尿酸的重吸收。其他胃腸道反應、白細胞、血小板減少、過敏反應等。第十八頁，共四十五頁。藥物(yàowù)聯(lián)合應用增加強心苷對心臟的毒性(dúxìnɡ)與氨基糖苷類合用可加重耳毒性與第一、二代頭孢菌素合用，加重腎毒性與阿司匹林、雙香豆素等合用競爭血漿蛋白易致出血與糖皮質激素合用易致低血鉀第十九頁，共四十五頁。布美他尼起效快、作用強、毒性低、用量小擴張血管增加(zēngjiā)腎血流量、改善肺循環(huán)。排鉀作用小于呋塞米托拉塞米第二十頁，共四十五頁。中效利尿藥－噻嗪類、噻嗪樣利尿藥氯噻酮、吲達帕胺等無噻嗪環(huán)結構，但其作用及作用機制與上相似，稱噻嗪樣作用利尿藥。噻嗪類利尿藥口服吸收良好，在體內不被代謝，大部分以原形從腎排出，與血漿(xuèjiāng)蛋白結合率高。氫氯噻嗪第二十一頁，共四十五頁。遠曲小管存在Na+-CL-同向轉運蛋白，將Na+、CL-同向轉運至細胞內，對水幾乎不通透，進一步稀釋尿液。Ca2+在甲狀旁腺激素調節(jié)(tiáojié)下，經鈣通道至細胞內，再經Na+-Ca2+交換轉運到細胞間液。第二十二頁，共四十五頁。［藥理作用］1.利尿作用中等強度利尿作用遠曲小管近端，干擾Na+-Cl-同向轉運系統(tǒng)影響尿的稀釋功能而利尿不影響尿的濃縮過程輕度抑制碳酸酐酶，抑制Ｈ＋-Na+交換(jiāohuàn)促進K＋排出，致低血鉀促進Mg２＋排出，致低血鎂促進Ca２＋重吸收，產生高鈣血癥第二十三頁，共四十五頁。2.降壓作用(zuòyòng)3.抗尿崩癥

尿崩癥是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中樞性或垂體性尿崩癥)，或腎臟對ADH反應缺陷(又稱腎性尿崩癥)而引起的癥候群，其特點是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。

第二十四頁，共四十五頁。第二十五頁，共四十五頁。[臨床(línchuánɡ)應用]

1.水腫:是輕中度心源性水腫首選利尿藥。腎性水腫腎功能損害較輕者效果較好，腎功能不全者慎用。對肝性水腫與螺內酯合用效果好，但易致血氨升高。2.高血壓3.尿崩癥：輕型(qīnɡxínɡ)，減少尿崩患者的尿量，重型療效差。4.其他：高尿鈣癥和骨質疏松。第二十六頁，共四十五頁。[不良反應]1.電解質紊亂：低血鉀、低血鈉、低血氯，低血鉀較常見，與強心苷類或氫化可的松合用應及時補鉀，還引起(yǐnqǐ)高血氨，肝硬化患者慎用。2.高尿酸血癥和高尿素氮血癥：與尿酸競爭同一分泌機制，較少尿酸的排出,痛風患者慎用。第二十七頁，共四十五頁。[不良反應]3.降低腎小球濾過率，加重腎功能不全，禁用于嚴重腎功能不全者4.高血糖：糖尿病患者慎用。5.脂質代謝紊亂6.過敏反應：粒細胞及血小板減少(jiǎnshǎo)，與磺胺類有交叉過敏反應。第二十八頁，共四十五頁。噻嗪樣利尿藥氯噻酮利尿強度與氫氯噻嗪相當，但維持時間長，對碳酸酐酶抑制作用強。可致畸胎，還可引起男性性功能減弱。吲達帕胺利尿作用較氫氯噻嗪強，丟鉀作用弱，對糖耐量及血脂無影響(yǐngxiǎng)，是相對安全、不良反應較少的中效利尿藥。第二十九頁，共四十五頁。集合(jíhé)管主細胞：K+-Na+交換A型插入細胞：H+-Na+交換受醛固酮的調節(jié)：①促進H+-Na+交換。②促進Na+通道轉運蛋白合成，促進Na+向細胞內轉運。③激活Na+泵，促進K+-Na+交換。只有在抗利尿激素ADH存在(cúnzài)下，集合管才對水通透（通過水通道蛋白）。H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+弱效利尿藥第三十頁，共四十五頁。弱效利尿藥留鉀利尿藥螺內酯：醛固酮受體拮抗劑，作用于遠曲小管遠端和集合管。氨苯蝶啶、阿米洛利：阻斷(zǔduàn)Na+通道，減少Na+的重吸收。第三十一頁，共四十五頁。螺內酯[藥動學]有明顯的首關效應和肝腸循環(huán)，血漿蛋白結合率高，代謝產物(chǎnwù)仍有活性，極少從尿中排出。作用弱，起效慢而維持久，屬留鉀性利尿劑。第三十二頁，共四十五頁。螺內酯結構與醛固酮相似，與醛固酮競爭受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進Na+和水的排出(páichū)，減少K+的排出。[作用(zuòyòng)機制]H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2第三十三頁，共四十五頁。[用途]

利尿作用較弱，較少單用，常與丟鉀利尿藥合用。用于伴醛固酮升高的頑固性水腫。[不良反應]1.高血鉀2.胃腸道反應3.中樞神經系統(tǒng)反應4.性激素樣作用5.其他：口渴、皮疹(pízhěn)、粒細胞缺乏及肌痙攣。第三十四頁，共四十五頁。氨苯蝶啶、阿米洛利二者結構不同但作用相同。[作用和用途]作用于遠曲小管遠端及集合管上的Na+通道，阻滯Na+的再吸收，抑制K+-Na+交換，使Na+和水排出增加，同時伴有血鉀升高(shēnɡɡāo)。單用療效較差，常與噻嗪類合用，療效較好。第三十五頁，共四十五頁。[不良反應]常見消化系統(tǒng)癥狀；長期服用可引起高血鉀癥；氨苯蝶啶可致葉酸缺乏(quēfá)，肝硬化患者服用后可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血。第三十六頁，共四十五頁。乙酰唑胺（acetazolamide）[作用及機制]作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，臨床較少作為利尿藥用。抑制眼睫狀體上皮細胞和中樞神經細胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的生成(shēnɡchénɡ)，降低眼內壓。用于青光眼和腦水腫的治療。[不良反應]嗜睡、面部和四肢麻木感，低血鉀、代謝性酸中毒等。第三十七頁，共四十五頁。

藥物(yàowù)

抑制Na+-K+-2Cl-共同轉運(zhuǎnyùn)系統(tǒng)髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪類吲噠帕胺遠曲小管近端

螺內酯氨苯喋啶阿米洛利遠曲小管及集合(jíhé)管競爭醛固酮受體或阻滯Na+通道，抑制K+-Na+交換抑制Na+Cl-共同轉運系統(tǒng)主要作用部位機制第三十八頁，共四十五頁。第三十九頁，共四十五頁。臨床(línchuánɡ)應用原則心源性水腫：輕、中度宜選用(xuǎnyòng)噻嗪類，重癥選用(xuǎnyòng)高效利尿藥，注意補鉀或加服留鉀利尿藥。腎源性水腫：重度水腫加服氫氯噻嗪。肝性水腫：宜先用醛固酮受體拮抗劑，療效不佳時，合用噻嗪類或高效利尿藥。

第四十頁，共四十五頁。臨床(línchuánɡ)應用原則4.急性肺水腫和腦水腫：靜注呋塞米等高效利尿藥減輕心臟負荷，消除肺水腫，但對伴有心源性休克的患者禁用。對腦水腫與甘露醇和