2022年醫(yī)學(xué)專題-第7章-抗精神失常藥

1.苯妥英鈉的作用、用途、不良反應(yīng)？應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？2.如何根據(jù)(gēnjù)癲癇病的發(fā)作類型合理選用抗癲癇藥？它們各自的作用機(jī)制、藥理作用是什么？3.應(yīng)用抗癲癇藥應(yīng)遵循哪些用藥原則？復(fù)習(xí)(fùxí)與回顧第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。處方(chǔfāng)分析患者，男，11y，患有癲癇小發(fā)作，因丙戊酸鈉不能完全控制癲癇的發(fā)作，醫(yī)生又加用了氯硝西泮，處方如下，請(qǐng)分析是否合理(hélǐ)？為什么？Rp：丙戊酸鈉片0.2g×30用法0.1g/次3次/d氯硝西泮2mg0.2g×30用法2mg/次3次/d第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。.漯河(luòhé)醫(yī)專藥理教研室抗精神失常藥第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。教學(xué)(jiāoxué)目標(biāo)1.掌握氯丙嗪的藥理作用、作用原理、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。2.熟悉(shúxī)碳酸鋰和米帕明的作用特點(diǎn)。3.了解其它抗精神病藥物的作用特點(diǎn)及應(yīng)用。4．學(xué)會(huì)分析涉及本章處方的合理性，具備提供用藥咨詢的能力第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。

由多種原因引起的思維、情感和行為等精神活動(dòng)(huódòng)障礙的一類疾病。

包括(bāokuò):

精神分裂癥、躁狂抑郁癥、焦慮癥等.精神失常第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)分離為主要特征(tèzhēng)的最常見(jiàn)的一類精神病。精神分裂癥（schizophrenia）:第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。精神分裂癥:

發(fā)病機(jī)制：多巴胺功能亢進(jìn)(kàngjìn)

治療策略：抑制多巴胺神經(jīng)功能

治療藥物：DA受體拮抗劑抗精神病藥第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。精神(jīngshén)分裂癥I型II型陽(yáng)性(yángxìng)癥狀（幻覺(jué)和妄想）為主陰性(yīnxìng)癥狀（情感淡漠、主動(dòng)性缺乏等）為主精神分裂癥（schizophrenia）:第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。抑郁癥躁狂癥第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。焦慮癥第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)?？挂钟羲?吩噻嗪類：氯丙嗪、氟奮乃靜、奮乃靜硫雜蒽類：氯普噻噸丁酰苯類：氟哌啶醇抗躁狂(zàokuánɡ)藥:三環(huán)類：丙米嗪碳酸鋰苯二氮卓類非典型抗精神病藥：氯氮平、奧蘭(àolán)扎平抗精神失常藥物(yàowù)分類1.抗精神病藥2.抗躁狂抑郁癥藥3.抗焦慮藥：第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。案例患者，女，32歲，上進(jìn)心強(qiáng)，性格直率，愛(ài)說(shuō)笑。因工作失誤，被領(lǐng)導(dǎo)在會(huì)上點(diǎn)名批評(píng)，當(dāng)晚患者心煩少食，次日說(shuō)話語(yǔ)無(wú)倫次，東奔西跑(dōngbēnxīpǎo)，時(shí)而跪地磕頭，時(shí)而哭鬧不止，勸之無(wú)效。到醫(yī)院被診斷為“躁狂型精神分裂癥”。針對(duì)此患者臨床上可采用哪些治療方法？可選用什么藥物？第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。

一、吩噻嗪類氯丙嗪（chlorpromazine）【體內(nèi)過(guò)程】

1.口服易吸收，但不完全，個(gè)體差異大。肌內(nèi)注射吸收迅速。2.親脂性高，易透過(guò)血腦屏障，分布(fēnbù)廣，腦內(nèi)濃度為血藥濃度的10倍。3.主要在肝臟代謝，其中7-羥氯丙嗪仍具有藥理活性；代謝物經(jīng)腎臟排泄。t1/2約30h。第一節(jié)抗精神病藥第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)?！舅幚碜饔谩?．中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）鎮(zhèn)靜，安定作用：

①正常人服用，變得安靜，活動(dòng)減少，注意力下降(xiàjiàng)，感情淡漠，思維遲緩，嗜睡但易喚醒，醒后頭腦清醒。精神病人用后能迅速控制興奮躁動(dòng)癥狀。②大劑量不引起麻醉。③起效快、可產(chǎn)生耐受性。④作用機(jī)制與阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)有關(guān).氯丙嗪（chlorpromazine）第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。

⑵抗精神病作用

①機(jī)理:競(jìng)爭(zhēng)阻斷中腦–皮質(zhì)系統(tǒng)和中腦–邊緣系統(tǒng)通路的D2受體②表現(xiàn):精神病患者服用后可消除精神分裂癥的幻覺(jué)，妄想，行為障礙等癥狀，緩解思維和情感障礙，恢復(fù)理智和生活自理能力③特點(diǎn)(tèdiǎn):起效慢.無(wú)耐受性,無(wú)根治作用.氯丙嗪（chlorpromazine）第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。

⑶鎮(zhèn)吐作用

①機(jī)理:小劑量抑制延髓第四腦室底部催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）的D2受體。大劑量直接抑制嘔吐中樞(zhōngshū)。②特點(diǎn):鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)大，對(duì)妊娠、化學(xué)物質(zhì)和疾病引起的嘔吐均有效，但對(duì)暈動(dòng)性嘔吐（前庭刺激所致）無(wú)效。氯丙嗪（chlorpromazine）第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。

⑷對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的影響①機(jī)理:抑制體溫調(diào)節(jié)中樞,使調(diào)節(jié)失靈.②特點(diǎn):a.配合物理降溫,可使體溫降至正常(zhèngcháng)以下.b.調(diào)溫作用受環(huán)境溫度影響．③用途:高熱,低溫麻醉,人工冬眠.氯丙嗪（chlorpromazine）第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。（5）增強(qiáng)中樞抑制藥物(yàowù)的作用

氯丙嗪可以增強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥的作用。

氯丙嗪（chlorpromazine）第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。

⑴血壓下降:

①阻斷α受體,使血管擴(kuò)張.②抑制血管運(yùn)動(dòng)(yùndòng)中樞③直接擴(kuò)張血管

⑵阻斷M受體:弱.其表現(xiàn)有口干、便秘、視力模糊等。2．對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)的影響第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。促進(jìn)(cùjìn)催乳素:引起乳房腫大和泌乳

(抑制催乳素釋放抑制因子）抑制促性腺激素:

使FSH和LH生成釋放減少，排卵延遲(yánchí)生長(zhǎng)激素：影響生長(zhǎng)發(fā)育促皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素減少

3.對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)(xìtǒng)的影響第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。一、中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)（1）抗精神病作用（2）鎮(zhèn)吐作用（3）對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響（4）加強(qiáng)中樞抑制藥的作用二、植物神經(jīng)系統(tǒng)三、內(nèi)分泌系統(tǒng)總結(jié)(zǒngjié)第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。

1．治療精神?。嚎芍委煾餍途穹至寻Y，對(duì)急性患者療效較好.可控制躁狂、興奮，緩解幻覺(jué)、妄想，改善某些思維聯(lián)想障礙和運(yùn)動(dòng)(yùndòng)抑制癥狀。

2．止吐：治療除暈動(dòng)癥外的各種嘔吐，如妊娠、尿毒癥、癌癥、放射、藥物中毒、胃腸炎等引起的嘔吐?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。

3．人工冬眠：臨床常用氯丙嗪與哌替啶、異丙嗪組成冬眠合劑，用于嚴(yán)重感染、高熱驚厥、甲狀腺危象和妊娠高血壓綜合征等。

目的(mùdì)：降低體溫、基礎(chǔ)代謝、組織耗氧量和器官活動(dòng)，增加耐受性，減輕機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，有助于機(jī)體度過(guò)危險(xiǎn)期。第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)】

1．一般反應(yīng)：⑴中樞抑制癥狀:如嗜睡,無(wú)力(wúlì)等.⑵α受體阻斷癥狀:低血壓等.⑶M受體阻斷癥狀:如口干,便秘,尿潴留,視物模糊等.第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。案例某醫(yī)院16例患者，服用氯丙嗪更換體位時(shí)均有不同程度的“頭暈、眼昏、起床后立即走路有腿打飄”的現(xiàn)象(xiànxiàng)?；颊邽楹螘?huì)發(fā)生此類現(xiàn)象(xiànxiàng)，嚴(yán)重時(shí)如何糾正？第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。2．錐體外系反應(yīng)

⑴帕金森綜合征:肌張力增高(zēnggāo),表情呆滯,動(dòng)作遲緩，震顫，流涎等．

⑵急性肌張力障礙：多見(jiàn)于青少年，起病急，主要累及頭頸部、舌、口、眼、面等肌群，造成吞咽困難，口難張開(kāi)，斜頸,顏面怪象等。

⑶靜坐不能：表現(xiàn)坐立不安，反復(fù)徘徊、心煩意亂等。

機(jī)制：阻斷黑質(zhì)–紋狀體DA受體.用安坦治療．第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。【不良反應(yīng)】2．錐體外系反應(yīng)：長(zhǎng)期大量使用氯丙嗪時(shí)最常見(jiàn)的副作用。①帕金森氏綜合征②急性肌張力障礙阻斷DA受體導(dǎo)致膽堿③靜坐不能能神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)(kàngjìn)

苯海索(安坦)④遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為不自主的呆板運(yùn)動(dòng)（吸吮、舐舌、咀嚼等）及四肢舞蹈動(dòng)作，停藥后不消失。DA受體數(shù)目、敏感性突觸前膜DA釋放治療(zhìliáo)第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。

④遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：僅見(jiàn)于部分長(zhǎng)期用藥患者，可見(jiàn)口-舌-咀嚼肌不自主(zìzhǔ)刻板運(yùn)動(dòng)，四肢舞蹈樣動(dòng)作，停藥后難以消失。

原因：DA-R長(zhǎng)期被阻斷，敏感性增加或反饋抑制減弱，使突觸前DA釋放增多。

處理：氯氮平可使之減輕，而安坦可使癥狀加重。第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。

3．其他：常見(jiàn)(chánɡjiàn)皮疹、偶見(jiàn)光敏性皮炎、肝細(xì)胞內(nèi)微膽管阻塞性黃疸、急性粒細(xì)胞缺乏等，應(yīng)立即停藥。４．急性中毒：昏睡、血壓下降、休克、心肌損傷。5.局部刺激深部肌內(nèi)注射可降低癲癇的刺激閾值、誘發(fā)癲癇?；杳浴⒏喂Σ蝗呓?；心血管病的老年人慎用、冠心病者用之易致猝死，應(yīng)注意。第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。表7-1吩噻嗪類抗精神病藥作用(zuòyòng)比較藥物抗精神病劑量（mg/日）作用鎮(zhèn)靜作用錐體外系反應(yīng)降壓作用氯丙嗪300~800++++++++（肌注）++(口服)氟奮乃靜1~20+++++三氟拉嗪6~20+++++奮乃靜8~32++++++硫利達(dá)嗪200~600++++++++強(qiáng)++次+弱

第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。

氯普噻噸(Chlorprothixene,泰爾登）【特點(diǎn)】作用(zuòyòng)與氯丙嗪相似。1.抗精神病作用不及氯丙嗪；2.鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于氯丙嗪；3.兼有抗抑郁作用,特別適合伴有焦慮或抑郁的精神分裂癥等。二、硫雜蒽類第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。

氟哌啶醇(Haloperidol)【特點(diǎn)】1.抗精神病作用比氯丙嗪強(qiáng)50倍。2.鎮(zhèn)靜、降溫降壓、作用弱于氯丙嗪。3.鎮(zhèn)吐作用明顯。4.錐體外系反應(yīng)高達(dá)80%?！九R床應(yīng)用(yìngyòng)】適用于以興奮躁動(dòng)、幻覺(jué)、妄想為主的精神分裂癥及躁狂癥?？芍禄?，孕婦禁用。

三．丁酰苯類第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。五氟利多:長(zhǎng)效，尤其適用于慢性患者(huànzhě)．舒必利：適用于緊張型精神分裂癥，對(duì)長(zhǎng)期用其他藥物無(wú)效的難治性病例也有一定的療效。氯氮平：新型抗精神病藥，作用強(qiáng)，幾無(wú)錐體外系反應(yīng)，但可引起粒細(xì)胞減少。奧蘭扎平:療效與氯氮平相似，而無(wú)粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)。利培酮：對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂癥，包括急性和慢性患者有效．四、其他(qítā)抗精神病藥物第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。

躁狂抑郁癥是一種情感性精神障礙性疾?。且环N情感活動(dòng)發(fā)生障礙的精神失常。

基本(jīběn)癥狀：情感活動(dòng)呈現(xiàn)病態(tài)的過(guò)分高漲或過(guò)分低落．

分型：

單相型：兩者之一單次或反復(fù)發(fā)作，即表現(xiàn)為躁狂癥或抑郁癥。

雙相型：兩者交替發(fā)作，即為躁狂抑郁癥。第二節(jié)抗躁狂(zàokuánɡ)抑郁癥藥第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。

【發(fā)病機(jī)制】

抑郁癥

是由于腦內(nèi)去甲腎上腺素能突觸部位的兒茶酚胺(主要是去甲腎上腺素)相對(duì)缺乏(quēfá)。也可能與5—羥色胺減少有關(guān)。

躁狂癥是兒茶酚胺相對(duì)過(guò)剩。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。

碳酸鋰（lithiumcarbonate）【藥理作用及臨床應(yīng)用(yìngyòng)】

１．治療躁狂癥的首選藥２．治療量時(shí)對(duì)正常人精神活動(dòng)幾無(wú)影響.３．對(duì)精神分裂癥的躁狂癥狀亦有較好療效.一．抗躁狂(zàokuánɡ)藥第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)?！咀饔脵C(jī)制】1.抑制神經(jīng)末梢NA和DA釋放(shìfàng)2.促進(jìn)NA再攝取、轉(zhuǎn)化、滅活,從而使突觸間隙中NA濃度降低.3.抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系統(tǒng)中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇和二酰甘油的信使作用（躁狂癥時(shí)此系統(tǒng)作用明顯增加）。第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。１．一般反應(yīng)：惡心，嘔吐，乏力，手震顫，口渴多尿，體重增加等．除手震顫與多尿外，輕者可自行消失，重者需減量、停藥。

２．抗甲狀腺作用：可引起(yǐnqǐ)甲狀腺功能低下或甲狀腺腫．

３．毒性反應(yīng)：中毒時(shí)表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識(shí)障礙、精神紊亂、中樞抑制、反射亢進(jìn)、震顫。應(yīng)定期復(fù)查血鋰濃度(最適濃度0.75-1.25mM，>2.0mM,即中毒)。【不良反應(yīng)】第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。（一）三環(huán)類抗抑郁癥藥丙咪嗪(Imipramine)【藥理作用】1．對(duì)CNS作用:

正常人出現(xiàn)抑制性作用,但抑郁癥病人出現(xiàn)精神振奮現(xiàn)象.

(2-3W后才起效).1．對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng):

阻斷M-R作用1．心血管系統(tǒng)(xìtǒng)的作用:BP↓,心律失常(心動(dòng)過(guò)速).二、抗抑郁癥藥第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)?！咀饔脵C(jī)制】1．抑制突觸前膜再攝取NA、5-HT，使NA、5-HT在突觸間隙濃度增高(zēnggāo)，促進(jìn)突觸傳遞。1．提高突觸后膜5-HT受體的反應(yīng)性，增強(qiáng)5-HT能神經(jīng)功能。第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。【臨床應(yīng)用】

用于抑郁癥的治療，對(duì)內(nèi)源性、反應(yīng)性抑郁癥、更年期抑郁癥效果較好?！静涣挤磻?yīng)】1．阿托品樣作用：阻斷Ｍ受體．2．體位性低血壓：老年人多見(jiàn)．3．心臟損害：心悸，心律失常等．4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、肌震顫(zhènchàn)等．5．其他：過(guò)敏反應(yīng)等．第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。（二）四環(huán)類抗抑郁癥藥

馬普替林(Maprotiline)米安色林(Mianserine