2022年醫(yī)學(xué)專題-第9章-腸桿菌科

第九章腸桿菌科

腸桿菌科（Enterobacteriaceae)細(xì)菌是一大群性狀近似的G-桿菌總稱。

常寄居于人和動(dòng)物腸道內(nèi)生化反應(yīng)活潑(huópo)抗原構(gòu)造復(fù)雜

第一頁(yè)，共七十四頁(yè)。與醫(yī)學(xué)有關(guān)(yǒuguān)的腸道桿菌

菌屬代表菌枸櫞酸菌屬弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬產(chǎn)氣腸桿菌埃希菌屬大腸埃希菌克雷伯菌屬肺炎克雷伯菌變形桿菌屬普通變形桿菌摩根菌屬摩氏摩根菌沙門(shāmén)菌屬腸道傷寒沙門(shāmén)菌沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷菌志賀菌屬痢疾志賀菌耶爾森菌屬鼠疫耶爾森菌表9-1常見引起人類感染(gǎnrǎn)的腸桿菌科細(xì)菌第二頁(yè)，共七十四頁(yè)。根據(jù)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系可分三種：

①引起外源性感染的腸道致病菌；

②引起內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)致病菌；③由于獲得毒力因子(yīnzǐ)基因（質(zhì)粒、噬菌體）后正常菌群成為致病菌。第三頁(yè)，共七十四頁(yè)。共同(gòngtóng)特性

1、形態(tài)染色結(jié)構(gòu)一致性2、要求不高易培養(yǎng)3、生化反應(yīng)活潑，乳糖發(fā)酵試驗(yàn)可初步鑒別致病菌和非致病菌。4、抗原構(gòu)造復(fù)雜5、抵抗力不強(qiáng)6、易變異第四頁(yè)，共七十四頁(yè)。

抗原構(gòu)造復(fù)雜

1）菌體抗原（O）：屬特異多糖，S-R變異；

2）鞭毛抗原（H）：H-O變異；

3）莢膜抗原：型特異性，能阻止O抗原凝集，與毒力相關(guān)（傷寒沙門菌Vi抗原，大腸桿菌K抗原）鑒定(jiàndìng)主要靠生化反應(yīng)和血清學(xué)試驗(yàn)第五頁(yè)，共七十四頁(yè)。

第一節(jié)埃希菌屬（Escherichia)主要的醫(yī)學(xué)(yīxué)意義

①腸道中重要的正常菌群；②一定條件下可引起腸外感染；③某些血清型可致腹瀉；④在環(huán)境衛(wèi)生和食品衛(wèi)生中，常用作被糞便污染的檢測(cè)指標(biāo)(zhǐbiāo)；⑤在分子生物學(xué)和基因工程研究中，是重要的試驗(yàn)材料(如:工程菌）。第六頁(yè)，共七十四頁(yè)。一、生物學(xué)性狀

1、G-有周鞭毛和菌毛。腸外感染(gǎnrǎn)菌株多數(shù)有包膜。

大腸埃希菌形態(tài)(xíngtài)圖（革蘭染色）E.coli第七頁(yè)，共七十四頁(yè)。大腸(dàcháng)埃希菌(鞭毛透射電鏡照片)E.coli第八頁(yè)，共七十四頁(yè)。

大腸(dàcháng)埃希菌鞭毛菌毛電鏡照片E.coli第九頁(yè)，共七十四頁(yè)。

2、發(fā)酵乳糖

在鑒別培養(yǎng)基上形成(xíngchéng)有色菌落，以此區(qū)別于志賀菌屬和沙門菌屬。

E.coli（＋）多為腸道非致病菌

（－）多為腸道致病菌第十頁(yè)，共七十四頁(yè)。大腸埃希菌在麥康凱平板(píngbǎn)上菌落特征E.coli第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。3.抗原(kàngyuán)結(jié)構(gòu)復(fù)雜O＞170種H＞56種K＞100種（又分為(fēnwéi)L、A、B三型）上述三種(sānzhǒnɡ)抗原是進(jìn)行血清學(xué)分型依據(jù)。大腸埃希菌血清型表示法：

O111∶K58(B4)∶H2E.coli第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。

二、致病性與免疫性

1、腸道外感染（條件致?。倩摳腥荆焊鼓ぱ?、闌尾炎②敗血癥（免疫力低下者）③新生兒腦膜炎④泌尿系感染：尿道(niàodào)、膀胱、腎盂腎炎。

E.coli第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。2、胃腸炎：根據(jù)(gēnjù)致病機(jī)制不同（P110表9-2）①腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌（enterotoxigenicE.coli,ETEC）；占旅游者腹瀉的40-70%。致病物質(zhì)：兩種腸毒素（LT和ST）、定植因子不耐熱腸毒素(LT-I)：類似霍亂弧菌的腸毒素，可刺激小腸上皮細(xì)胞腺苷環(huán)化酶，使ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，促進(jìn)小腸液體過(guò)度分泌→腹瀉。耐熱腸毒素(STa)是通過(guò)激活細(xì)胞上的鳥苷酸環(huán)化酶，使胞內(nèi)cGMP量增加，導(dǎo)致液體平衡紊亂→腹瀉。

E.coli第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。②腸侵襲性大腸(dàcháng)埃希菌（enteroinvasiveE.coli,EIEC）：引起發(fā)熱、腹瀉、腹痛、膿血便；可侵襲HeLe細(xì)胞。③腸致病性大腸埃希菌(enteropathogenicE.coli,EPEC）：引起嬰兒腹瀉。水樣便

E.coli第十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。④腸出血型大腸(dàcháng)埃希菌（enterohemorrhagicE.coli,

EHEC）：亦稱Vero毒素大腸埃希菌。引起腸出血、劇烈腹痛

有50多個(gè)血清型，不同國(guó)家流行株不同，但以大腸桿菌O157:H7菌株為主。E.coli第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)O157:H7

E.coli自1982年到1994年美國(guó)發(fā)生了22起0157:H7腹瀉暴發(fā)；90%患者因食用快餐店出售(chūshòu)的漢堡包小餡餅，流病調(diào)查顯示，絕大部分漢堡加工過(guò)程中肉溫僅達(dá)60℃，而殺死該菌的最低為68℃。4起因飲用水引起的腹瀉暴發(fā)。第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。E.coli第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。1996日本大阪大腸桿菌O157:H7流行(liúxíng)因飲用污染的井水而引起腹瀉暴發(fā)流行的事件。報(bào)告9451例其中1808例住院

11例死亡。

E.coli第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。

1986年中國(guó)分離到大腸桿菌O157:H7菌株。

1999年我國(guó)蘇皖毗鄰(pílín)地區(qū)發(fā)生了大腸桿菌O157:H7的流行，前后7個(gè)月住院195人，死亡177人。2000年入夏，疫情再度肆虐，波及到臨近的河南省。目前，我國(guó)有十多個(gè)省市已經(jīng)從家畜家禽、市售禽肉食品、患者糞便中分離到該病原菌。E.coli第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)。⑤腸集聚型大腸埃希菌（enteroaggregativeE.coli,

EAEC）通過(guò)菌毛粘附于腸粘膜上皮細(xì)胞，在細(xì)胞(xìbāo)表面形成磚樣排列，并產(chǎn)生毒素，引起嬰兒頑固性腹瀉。

E.coli第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。

三、微生物學(xué)檢查

1、采集標(biāo)本

2、分離培養(yǎng)鑒定(jiàndìng)①腸外感染②腸內(nèi)感染

E.coli第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。3、衛(wèi)生(wèishēng)細(xì)菌學(xué)檢查

常以“大腸菌群數(shù)”作為水源、飲料、食品等被糞便污染的檢測(cè)指標(biāo)。

E.coli第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。大腸菌群數(shù)每100ml水中大腸菌群數(shù)細(xì)菌(xìjūn)總數(shù)每1ml或1g樣品中細(xì)菌(xìjūn)總數(shù)我國(guó)飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)總大腸菌群/100mL飲水,不得(bude)檢出大腸埃希菌/100mL,不得檢出E.coli第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。四、防治原則

1、菌毛疫苗在畜牧業(yè)領(lǐng)域用來(lái)防治畜崽腹瀉已獲得成功。2、無(wú)菌操作，減少(jiǎnshǎo)醫(yī)院感染。3、培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，加強(qiáng)對(duì)食品、水源的衛(wèi)生檢查，避免食用不潔食物和水源，使用熟透的肉食。

E.coli第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。

第二節(jié)志賀菌屬(Shigella)

通稱痢疾桿菌，是人類(rénlèi)細(xì)菌性痢疾的病原菌。

2003年以來(lái)衛(wèi)生部公布的傳染病發(fā)病數(shù)（前5位）和死亡數(shù)（前10位）排序。

第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。

一、生物學(xué)性狀

無(wú)鞭毛(biānmáo)，有菌毛，有O、K抗原。葡萄糖+乳糖-（除外宋內(nèi)志賀菌遲緩發(fā)酵）。Shigella第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。

O抗原是分類(fēnlèi)的依據(jù)，將志賀菌分為4群40多個(gè)血清型（亞型）。

A群：痢疾志賀菌(S.dysenteriae)，10個(gè)血清型。

B群：福氏志賀菌(S.flexneri)，13個(gè)血清型。

C群：鮑氏志賀菌(S.boydii)

，18個(gè)血清型。

D群：宋內(nèi)志賀菌(S.sonnei)，1個(gè)血清型。

Shigella第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。

抵抗力弱，標(biāo)本(biāoběn)應(yīng)及時(shí)送檢。

多重耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重（磺胺、抗生素）。Shigella第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。二、致病性與免疫性

1．致病物質(zhì)（1）侵襲力--菌毛粘附回腸末端和結(jié)腸粘膜(zhānmó)上皮細(xì)胞并繁殖,

在固有層形成感染灶，潰瘍形成。編碼粘附、侵襲、繁殖、擴(kuò)散等活性的基因均位于一個(gè)140MD的大質(zhì)粒上。

Shigella第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)。（2）內(nèi)毒素

①腸粘膜局部：炎癥、潰瘍、膿血(nónɡxuè)便。②入血：發(fā)熱、神志障礙、中毒性休克。③腸壁植物神經(jīng)：腸功能紊亂、蠕動(dòng)失調(diào)和痙攣（直腸括約肌），出現(xiàn)腹痛、里急后重。Shigella第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。（3）外毒素

僅A群Ⅰ型和Ⅱ型能產(chǎn)生，亦稱志賀毒素（shigatoxin,ST)

。具有：腸毒素性細(xì)胞(xìbāo)毒性（HeLa、Vero等)

神經(jīng)毒性（動(dòng)物麻痹、死亡）Shigella第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。

2．所致疾病(jíbìng)

細(xì)菌性痢疾（菌?。﹤魅驹矗翰∪恕Ь?。傳播途徑：糞--口途徑人對(duì)志賀菌較易感（10～150個(gè)）Shigella第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。

感染類型1）急性菌痢局部癥狀：膿血(nónɡxuè)便、腹痛、里急后重。全身表現(xiàn)：發(fā)熱、神志障礙、休克。

A群最嚴(yán)重，死亡率高達(dá)20%。

Shigella第三十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。急性中毒性菌痢，小兒多見。主要(zhǔyào)表現(xiàn)全身中毒癥狀。內(nèi)毒素致微血管痙攣、缺血、缺氧、DIC、腦水腫等，死亡率高。

Shigella第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。

2）慢性菌?。翰〕蹋?月，局部(júbù)癥狀為主且不典型，易被誤診。

Shigella第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。3、免疫性

病菌不入血，主要(zhǔyào)是消化道粘膜表面的sIgA，時(shí)間短，無(wú)交叉免疫。

Shigella第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。

三、微生物學(xué)檢查法

1．標(biāo)本：膿血便、肛拭子。

2．分離培養(yǎng)與鑒定標(biāo)本接種腸道鑒別（選擇(xuǎnzé)）培養(yǎng)基

37℃24h

取無(wú)色菌落進(jìn)行生化反應(yīng)及血清學(xué)

鑒定群和型

Shigella第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。挑選可疑菌落(jūnluò)進(jìn)行下一步生化反應(yīng)鑒定麥康凱培養(yǎng)基伊紅美藍(lán)培養(yǎng)基發(fā)酵(fājiào)乳糖菌落大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)不發(fā)酵乳糖菌落痢疾桿菌Shigella第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。雙糖鐵管中生化(shēnɡhuà)反應(yīng)特征觀察指標(biāo)(zhǐbiāo)：葡萄糖、乳糖發(fā)酵、H2S、動(dòng)力上層(shàngcéng)固體斜面：乳糖+指示劑下層半固體：葡萄糖+指示劑+FeSO4Shigella第四十頁(yè)，共七十四頁(yè)。未接種(jiēzhòng)管大腸菌生長(zhǎng)(shēngzhǎng)管記錄：葡萄糖+乳糖發(fā)酵(fājiào)

—H2S—?jiǎng)恿Α〖簿L(zhǎng)管無(wú)動(dòng)力為要點(diǎn)！無(wú)動(dòng)力為要點(diǎn)！無(wú)動(dòng)力為要點(diǎn)！無(wú)動(dòng)力為要點(diǎn)Shigella第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。血清學(xué)鑒定用已知志賀菌分群(fēnqún)、分型血清作鑒定。已知分型Ab分離(fēnlí)菌玻片凝集(níngjí)試驗(yàn)Shigella第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。3．毒力試驗(yàn)測(cè)定侵襲(qīnxí)力用senery試驗(yàn)（致豚鼠角膜結(jié)膜炎）。

測(cè)定志賀菌的志賀毒素可用HeLa或vero細(xì)胞。

Shigella第四十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。4．快速診斷法

①免疫染色法（標(biāo)本與抗血清直接混勻）②免疫熒光菌球法：簡(jiǎn)便、快速、特異（培養(yǎng)(péiyǎng)細(xì)菌4～8h）③協(xié)同凝集試驗(yàn)：（查志賀菌Ag）

Shigella第四十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。④乳膠凝集試驗(yàn)⑤分子生物學(xué)方法(fāngfǎ)(PCR、核酸雜交檢測(cè)140MD的大質(zhì)粒等）。Shigella第四十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。

四、防治原則

特異性預(yù)防：口服多價(jià)Sd活疫苗（鏈霉素依賴株streptomycindependentstrain,Sd）。是一種減毒突變株，正常人體內(nèi)不繁殖、不死亡、有一定激發(fā)產(chǎn)生(chǎnshēng)是sIgA能力。治療：抗生素，注意防多重耐藥菌株。Shigella第四十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。第三節(jié)沙門菌屬(Salmonella)2500多種血清型，大多數(shù)宿主范圍廣泛，屬人畜共患菌，如：鼠傷寒沙門菌。少數(shù)有嚴(yán)格(yángé)宿主特異性；對(duì)人致病的有：傷寒、副傷寒沙門菌；食物中毒和敗血癥：豬霍亂沙門、鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌。第四十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。

一、生物學(xué)性狀

有菌毛、多數(shù)有周鞭毛。不發(fā)酵(fājiào)乳糖，葡麥甘均分解產(chǎn)酸產(chǎn)氣(傷寒沙門菌不產(chǎn)氣)。硫化氫大多陽(yáng)性（P117表9-4）。

Salmonella第四十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。傷寒沙門菌的形態(tài)(xíngtài)圖（革蘭染色）Salmonella第四十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。

抗原結(jié)構(gòu)

1、O抗原：約58種，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，每個(gè)沙門菌含有(hányǒu)一種或多種O抗原，將含有相同抗原的歸為一組，多在A～D組（P117表9-5）Salmonella第五十頁(yè)，共七十四頁(yè)。幾種常見沙門菌的抗原(kàngyuán)組分組（群）型O抗原H抗原第1相第2相A組甲型副傷寒沙門菌1，2，12a-B組肖氏沙門菌1，4，5，12b1，2鼠傷寒沙門菌1，4，5，12i1，2C組希氏沙門菌6，7，Vic1，5豬霍亂沙門菌6，7，c1，5D組傷寒沙門菌9，12，Vid-腸炎沙門菌1，9，12g.m-Salmonella第五十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。

2、H抗原：有兩相

第I相特異性高，以英文小寫字母表示，每一組沙門菌根據(jù)H抗原不同，將組內(nèi)菌分成不同型別。如D組的傷寒(shānghán)沙門菌和腸炎沙門菌。

第Ⅱ相特異性低，以1、2、3……表示。

（P117表9-5）

Salmonella第五十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。

3、表面抗原：

與毒力（virulence)有關(guān)，稱Vi抗原(kàngyuán)，少數(shù)菌有。阻止O抗原與相應(yīng)抗體的凝集反應(yīng)；篩選帶菌者（效價(jià)≥1：10）。Salmonella第五十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。（二）致病性與免疫性

1．致病物質(zhì)（1）侵襲力①有毒株能侵襲小腸粘膜(zhānmó)，經(jīng)特殊的上皮細(xì)胞(M細(xì)胞)進(jìn)入機(jī)體。步驟：菌粘附M細(xì)胞細(xì)胞肌動(dòng)纖維重排細(xì)胞凹陷菌被內(nèi)吞在吞噬泡內(nèi)繁殖宿主細(xì)胞死亡菌擴(kuò)散、被固有層中的巨噬細(xì)胞吞噬。Salmonella第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。耐酸應(yīng)答基因可使菌在胃和吞噬體的酸性環(huán)境下得到保護(hù)。

vi抗原的保護(hù)（抗吞噬、抗殺菌物質(zhì)）。

（2）內(nèi)毒素：體溫(tǐwēn)升高，白細(xì)胞數(shù)下降、中毒癥狀和休克等。（3）腸毒素：鼠傷寒沙門菌等可產(chǎn)生。

Salmonella第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。

2．所致疾?。核姆N類型

（1）腸熱癥

傷寒（傷寒沙門(shāmén)菌）

副傷寒（甲型副傷寒沙門菌、肖氏沙門菌、希氏沙門菌）。傳染源：病人、帶菌者。傳播途徑：糞一口途徑。Salmonella第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。腸熱癥(rèzhènɡ)發(fā)病過(guò)程傷寒桿菌和副傷寒桿菌小腸(xiǎocháng)黏膜經(jīng)口腸壁淋巴(línbā)組織被吞噬細(xì)胞吞噬進(jìn)入血液菌血癥骨髓脾肝膽囊腎小腸隨尿液排出隨糞便排出再次侵入腸壁，引起并發(fā)癥潛伏在膽囊中隨糞便排出帶菌者Salmonella第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。（2）食物中毒：最常見的沙門菌感染，約占70%。攝入大量鼠傷寒沙門菌等污染的畜禽肉、蛋等食物引起。食入被污染食物

6～24h

急性胃腸炎，一般2～3d自愈。（嚴(yán)重者休克、腎衰死亡(sǐwáng)。）1999年美國(guó)因冰淇淋污染導(dǎo)致22400人患病

Salmonella第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。（3）敗血癥：豬霍亂沙門菌等，抵抗力低下者。

病原菌經(jīng)消化道侵入(qīnrù)血循環(huán)

敗血癥（高熱、寒戰(zhàn)、厭食、膽囊炎）

Salmonella第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。（4）無(wú)癥狀帶菌者（與年齡、性別相關(guān)(xiāngguān)）傷寒、副傷寒恢復(fù)后，約1%～5%的人，因膽囊儲(chǔ)菌，可通過(guò)糞便排菌約1年（重要傳染源）。

“傷寒瑪麗事件”Salmonella第六十頁(yè)，共七十四頁(yè)。

三、免疫性

細(xì)胞免疫是主要防御機(jī)制(fánɡyùjīzhì)；

體液免疫有輔助的殺菌作用；

胃腸炎恢復(fù)與局部sIgA產(chǎn)生有關(guān)。Salmonella第六十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。

四、微生物學(xué)檢查法

1．標(biāo)本

腸熱癥：第1W取外周血第2W取糞、尿、第1～3W取骨髓

胃腸炎：糞便、嘔吐物、可疑(kěyí)食物；

敗血癥：血液；膽道帶菌者：十二指腸引流液。Salmonella第六十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。腸熱癥不同階段(jiēduàn)各標(biāo)本檢出陽(yáng)性率陽(yáng)性檢出率發(fā)病周數(shù)10090807060504030201012345678血標(biāo)本糞便標(biāo)本尿標(biāo)本Salmonella第六十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。

腸熱癥病人(bìngrén)血清抗體出現(xiàn)情況10090807060504030201012345678陽(yáng)性檢出率發(fā)病周數(shù)Salmonella第六十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。2．分離(fēnlí)培養(yǎng)與鑒定標(biāo)本接種腸道鑒別或選擇培養(yǎng)基

18~24h取無(wú)色菌落接種雙糖或三糖鐵培養(yǎng)基系列生化反應(yīng)鑒定血清學(xué)反應(yīng)鑒定（玻片凝集反應(yīng)）Salmonella第六十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。傷寒和副傷寒 食物中毒(shíwùzhòngdú) 敗血癥第1周取靜脈血 可疑食物 血液第1-3周取骨髓嘔吐物 第2周起取糞、尿 糞 標(biāo)本(biāoběn)鑒別(jiànbié)培養(yǎng)基生化反應(yīng)血清學(xué)鑒定雙糖鐵等玻片凝集試驗(yàn)分離培養(yǎng)與鑒定Salmonella第六十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。

近年來(lái)有采用協(xié)同凝集、ELISA等可快速早期檢測(cè)標(biāo)本中的細(xì)菌抗原(kàngyuán)。分子生物學(xué)技術(shù)在沙門菌感染的診斷中較上述傳統(tǒng)方法敏感度明顯提高。

Salmonella第六十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。3．血清學(xué)診斷(zhěnduàn)：針