三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2012年年版

..高三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則〔2011年版為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革,逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系,促進醫(yī)療機構加強自身建設和管不斷提高醫(yī)療質(zhì)保證醫(yī)療安改善醫(yī)療服務,更好地履行社會職責和義務,提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力,滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求,在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上,我部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標準〔2011年版〔衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔201〕33號為增強評審標準的操作性指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量進為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù),制定本細則。一、本細則適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則〔01年版》適用于三級綜合性公立醫(yī)院,其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細則共設置7章73節(jié)78條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)42條36款標用于對三級綜合醫(yī)院實地評審,并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶"★"為"核心條款",共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。二、細則的項目分類..〔一基本標準適用于所有三級綜合醫(yī)院。〔二核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全,對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款,且若未達到合格以上要勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標列為"核心條",帶有★標志。〔三可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制,或是由政府特別控制,需要審批,而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款〔★第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648三、評審表述方式〔一評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ優(yōu)秀Ｂ良好Ｃ合格Ｄ不合格..Ｅ不適用是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目,或同意不設置的項目。判定原則是要達"Ｂ良好檔者必須先符"Ｃ合格"檔的要求,要到"Ａ-優(yōu)秀,必須先符合"Ｂ良好"檔的要求。〔二標準條款的性質(zhì)結果評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即ln,Ｄ即d,Ｃ即chc,Ａ即atin,通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程,實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質(zhì)不同,結果表達如表2。表2 標準條款的性質(zhì)結果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改成效有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)僅有制度或規(guī)章或流良好行程,未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無四、評審結果表3 第一章至第六章評審結果項目類別第一章至第六章基本標準其中,48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%..目 錄第一章 堅持醫(yī)院公益性.........................................................1一、院置功和務符區(qū)衛(wèi)規(guī)和療機設規(guī)的位要求........1二、院部理制學規(guī)范..................................................2三、擔立院基醫(yī)療構口作政指令任務........................4、急理..................................................................7、床學育..............................................................9、研其廣.........................................................11第二章 醫(yī)院服務..............................................................14一、約療務.............................................................14二、診程理.............................................................15三、診色道理.........................................................16四院轉(zhuǎn)、科務流管理.............................................18五本療障務理.....................................................19六、者合權益...........................................................20七、訴理.................................................................22八、診境理.............................................................24第三章 患者安全..............................................................26一立對度識患者份...............................................26二立特情下務人之有溝的序、驟.........................27三、立術全查度,止術者手部位術發(fā)錯誤...............28四、行衛(wèi)規(guī),實醫(yī)感控的本求...............................29五、殊物管,高用安全.............................................30六、床危值報制度...................................................31七、范減患跌、墜等外件生...................................32八、范減患壓發(fā)生...................................................32九善療全不良事件.............................................33十、者與療全.........................................................34第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進............................................36一、安管組織.......................................................36二、療量理持改進...................................................38三、療術理.............................................................41四、床徑單種量管與續(xù)進.......................................44五、院療理持改進...................................................46六、術理持改進...................................................53七、醉理持改進.......................................................58八、診理持改進.......................................................63九、癥學管與續(xù)改進.................................................69十、染疾管與續(xù)改進.................................................72十一中與續(xù)進.....................................................75十二康治管與續(xù)改進.................................................77..十三疼治管與續(xù)改進.................................................80十四精科病管與持改〔選.....................................82十五藥和物用理與續(xù)進...........................................84十六臨檢管與續(xù)改進.................................................96十七病管與續(xù)進....................................................104十八醫(yī)影管與續(xù)改進................................................114九輸管與續(xù)進....................................................118二十醫(yī)感管與續(xù)改進................................................126二十、入療理持續(xù)進..............................................132二十、液化理持續(xù)進..............................................136二十、床養(yǎng)理持續(xù)進..............................................143二十、用艙理持續(xù)進可......................................146二十、射療理持續(xù)進可......................................149二十、他殊療理與續(xù)進..........................................153二十、歷案管與持改進............................................157第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進...............................................163一、立理理織系....................................................163二、理力源理........................................................165三、床理量理改進..................................................168四、理全理............................................................172五、殊理元量理與測..............................................174第六章 醫(yī)院管理.............................................................180一、法業(yè)................................................................180二、確理責決執(zhí)行制實管問制..............................182三、據(jù)院功任,確醫(yī)的展標中長發(fā)規(guī)劃..................184四、力源理............................................................185五、息圖管理..........................................................189六、務價管理..........................................................192七、德風理............................................................196八、勤障理............................................................198九、學備理............................................................204十、務開理............................................................209十一醫(yī)社評價..........................................................210第七章 日常統(tǒng)計學評價...............................................................................................................212第一節(jié)院行本指標.................................................213第二節(jié)院者療與安監(jiān)指標.......................................214第三節(jié)病質(zhì)指標.......................................................230第四節(jié)癥學Ｉ質(zhì)監(jiān)指標 241第五節(jié)理藥測標.....................................................246第六節(jié)院染制監(jiān)測標.............................................247..第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設、能和任務符區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和療構設置規(guī)劃定位和要求評審準評審點1．11院功、務和位確規(guī)適。1．111[Ｃ]醫(yī)院功任和位1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準,獲得批準等級至少正式執(zhí)明保適度模符業(yè)三以。合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三2．生術開之應低1.1∶。級醫(yī)設標。3．房開床比應低0.∶1。4．崗士衛(wèi)技員總5。5．院程術員院技人總的例低于％。[Ｂ符"并1．床室任有職90。2．士具大及學歷≥5。3．均院12天。4．持宜床使93。5．放位顯于登記位,增床的申記。[Ａ符并醫(yī)院能任和位合衛(wèi)區(qū)規(guī),到生行部設標。112院承服域內(nèi)危癥疑疾診療設設術隊與置醫(yī)與介入療門供24時急診服。1．121[Ｃ]主要承擔急危重癥和疑1．有承擔本轄區(qū)〔省、自治區(qū)、直轄市急危重癥和疑難疾病診療的設施設難疾的學像備、術隊處能。與介入診療部門可提供2．診獨設,本區(qū)急重的療。24時診療務。3．癥位占總床的%～%。4．學像介門可供4時診服務。[Ｂ符"并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位,重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的%～8%,合癥治準患者80。[Ａ符并重癥學床占院床位8%符重收標準患≥9。13床室診療目員與診技能符省衛(wèi)生政門科室專技水與量于本前。..1．131[Ｃ]臨床室二診科1療目合生部門定三醫(yī)設標準獲執(zhí)許登。目設人梯與療2．一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門技術能力符合省級衛(wèi)生規(guī)定標至保上周三醫(yī)評時層〔供一手和住院前大種行政門定標。[Ｂ符"并有省衛(wèi)行部批的臨重專。[Ａ符"并有衛(wèi)部準臨重專科。114技室務足臨科需目置員隊技能符合級生政門定；專業(yè)術平質(zhì)處本省列。1．141[Ｃ]分醫(yī)技科室服務能滿足臨醫(yī)院技室人編、設設、術合省衛(wèi)行部。床科需項設置、[Ｂ符"人員梯隊與技術能力符1．技室任有職稱70。合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)2．技室驗項全達集設、一理源享。定的準。3．省臨質(zhì)中重點科。[Ａ符"并有國級床控心重點科。二、醫(yī)內(nèi)部機制科規(guī)范評審準評審點1．21持立院益性把護民眾康權放第位。1．211[Ｃ]堅持立院益把1．醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性,把維護人民群眾健康權益維護民眾康益在第位。放在一。2．?；t(yī)服相關度規(guī)。3．參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目,有評審前三年完成項目數(shù)、加醫(yī)人總人、金持資?！?各扶、病進基醫(yī)衛(wèi)事項。〔2完邊地醫(yī)務援項?！?開或辦種社會益活〔義、健咨、捐?！?其項。[Ｂ符""并1有化革堅病人中化量優(yōu)化務降成本控制費的施。2．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲嘉。..[Ａ符""并1．化立院革成效。2．會查意高。1．22照范展院醫(yī)規(guī)化訓作做到度師與費實,好訓地設。1．221[Ｃ]按照規(guī)范開展住院醫(yī)師1．備床院師基地資。規(guī)范培工做制2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案,包括：師資、經(jīng)費、培訓空度資經(jīng)費實做間等持則。好培基建設3．程計培內(nèi)考核合院師范培訓求。4．格行院師化培計,期估結。[Ｂ符"并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建。[Ａ符"并根據(jù)期結征意,持改住醫(yī)規(guī)化培。1．23推規(guī)診、臨路管和病質(zhì)量制為動療量持改的點目。1．231[Ｃ]將推規(guī)診臨路1．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術操作規(guī)范《臨床診療指南《臨床路徑管理指導徑管理和單病種質(zhì)量控原則〔試行》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑,遵循循證醫(yī)學原則,結合本院實際制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持篩選種制本臨路徑施案。續(xù)改的點目。2．據(jù)生發(fā)的種質(zhì)指,合院際訂施案。3．院診指、規(guī)范及關量理案。4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》及相關規(guī)范、標準制定本院護理工作范標。[Ｂ符""并有專部和員診規(guī)床徑單管理執(zhí)情定檢分析,時饋改。[Ａ符""并1．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成符要。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實單種范理有完的理料。3．信化持床管理單種理。1．24高作效優(yōu)化療務統(tǒng)流,縮平住日縮患者療候間。1．241[Ｃ]提高作化療1．醫(yī)服流中的問有統(tǒng)研。服務短者療2．影醫(yī)平住的瓶問有統(tǒng)研。等候間住天。3．根調(diào)結采短患診等時和院天的施。[Ｂ符"并醫(yī)院系管流造等面過部協(xié)實改化務..流程提工效,短患診等時和院時。[Ａ符"并1．診候間短排長現(xiàn)。2．技通查天,檢當出報,殊檢縮預時。3．五住天有趨勢。15按國基物臨應指《家基藥處療機藥使管有規(guī)定,范師方為確保本物優(yōu)合使用。1．251[Ｃ]按《家本物床1貫落國基藥物床用南國家本物方優(yōu)應用南《家本先使國基藥的相關定監(jiān)體。藥物方及療構2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及藥品使用管理有關規(guī)反饋。范師處行為,[Ｂ符并有主職部定對先使國基藥情進行結析調(diào)反,滿足本療務要。確保基本藥物的優(yōu)先合理使。[Ａ符并1．家本品錄醫(yī)院藥錄有應采購庫量。2．對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物〔門診、住院的比例符合省衛(wèi)生政門規(guī)。1．26制立院需服規(guī)。1．261[Ｃ]控制公立醫(yī)院特需服務1．控公醫(yī)特務規(guī)措與態(tài)理制。規(guī)模。2．需務模全務規(guī)≤1。[Ｂ符"并1．需診不門量10。2．院需位量放床數(shù)7%。[Ａ符"并1．需診量總量5。2．院需位量放床數(shù)5%。三、承公立與基層療機口協(xié)作政府性任務評審準評審點1對支縣和鄉(xiāng)衛(wèi)以簡受援院和援區(qū)生服工納院責任制醫(yī)年工計,有施案專負。1．311[Ｃ]將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)1．援級院作院長標任管,計劃具實方。鎮(zhèn)衛(wèi)〔下稱援2．專部和員下級院援調(diào)作。醫(yī)支社衛(wèi)服3．針對受援醫(yī)院的需求,制訂重點扶持計劃并組織實施,在一、二級專業(yè)中務工作納入院長目標責選擇～3個實統(tǒng)的術導人培及管幫。..任制與醫(yī)院年度工作計4．與援級院納級升評容。實方專負[Ｂ符""并主管門強口援作監(jiān)管尤是管科療量與安等面定對援情進實檢總,提幫效。責★[Ａ符并通過年口扶使援縣院體到級等醫(yī)水來援院是二甲醫(yī)的通幫扶其點科設得顯成。12承政分的社村養(yǎng)令性訂關培方并具措施予保。1．321[Ｃ]承擔政府分配的為社1對府令社村人培任相制具措予以保障。農(nóng)培人的令2．每為區(qū)農(nóng)養(yǎng)人項的劃并組實。性任務,制訂相關的制3有晉主或主任師稱到村計服一"明規(guī)。訓有體4．農(nóng)服醫(yī)人符合升件數(shù)例0。措施以障。[Ｂ符"并1．主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理,對培養(yǎng)效果進行追蹤價。2完的目養(yǎng)包學名課件時考和價等。3．農(nóng)服醫(yī)人符合升件數(shù)例0。[Ａ符并1．農(nóng)醫(yī)人符合升件數(shù)例0。2．有關人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好,受訓學員滿意度高,獲得各級政府定表、勵。3根中人國染防突發(fā)共生件急例等關律規(guī)傳染病發(fā)、治報、預等務。1．331[Ｃ]根《華民傳1．專部依法規(guī)和章規(guī)負傳病管工。染病治突公2．指人負傳疫情控報以傳病預工。共衛(wèi)事應條等3．對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要相關法律法規(guī)承擔傳染的治和制施。病的發(fā)救報告、4．對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無預防任。害化置。5．有傳染病預檢、分診制度,對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔的診進初。6．對定染的人群行療相制度保措。7．照定特對如結病艾病供醫(yī)救服。[Ｂ符并門住診信登完傳病診和消隔療物理規(guī)范。..[Ａ符并主管門傳病理期監(jiān)檢總分持續(xù)進染管傳染病報無理因致傳病散。1．34立前救院內(nèi)診綠通"有效接工流。1．341[Ｃ]建立院前急救與院內(nèi)急1．院急與內(nèi)"綠通"效接工作程。診"色道有銜2．急與院貫療服標與。接的作程。3醫(yī)急護與2"急人病間格的接范轉(zhuǎn)接及作錄。[Ｂ符并1．有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制,保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。2．有"綠色通道"病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定,保證急診手術流暢,有善理如患的防作程：〔1特人：三人員可急呼道染病離。〔2特病重和急冠綜征腦管意等?！?群性3以傷、、毒情。[Ａ符并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。1．35展康育健康進健咨等種形的益社活。1．351[Ｃ]開展健康教育與健康促1．有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等健咨等種式公益活。的公性會動。2．接各行部令或院發(fā)織社公益動。3．院開吸教和查全各設醒目一禁標。[Ｂ符并開展區(qū)康育健促開健教健康康詢益性活有期果價持續(xù)進。[Ａ符并醫(yī)院到煙院準。1．36基醫(yī)保度架,院建與實雙轉(zhuǎn)制與關服流。1．361[Ｃ]在國醫(yī)保制新在國醫(yī)保制型農(nóng)合醫(yī)制框院立實雙轉(zhuǎn)型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框診制與關務程有完的關料。架院建與施[Ｂ符并主管門雙轉(zhuǎn)結追蹤訪總分及果評。雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流。[Ａ符并轉(zhuǎn)診位有期聯(lián)會制,強作共改進向診作。..7《計衛(wèi)生政門醫(yī)院本行技診信息臨藥監(jiān)測息相數(shù)報工作數(shù)真可。1．371[Ｃ]根統(tǒng)法衛(wèi)行1．有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程,按規(guī)定完成醫(yī)院政部規(guī)完醫(yī)基基本行況醫(yī)技、診信和床藥相關息送作。本運狀醫(yī)技術、2．保信真、、完的體查施。診療信息和臨床用藥監(jiān)[Ｂ符并落實息送的核序,行息告責。測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作數(shù)真可。[Ａ符1．地生政統(tǒng)門提信顯,三內(nèi)：〔1未生計據(jù)信息誤。〔2未現(xiàn)報報假數(shù)現(xiàn)。四應管理評審準評審點1遵國法嚴執(zhí)各政定的急從承擔發(fā)共件急醫(yī)療援務配突公共生件控作。1．411[Ｃ]遵守家嚴1級類員解有關法和級府制的急案內(nèi)。格執(zhí)各政制的2．院確應突件中發(fā)的能承的任。應急擔發(fā)共3．據(jù)生政門承擔發(fā)共件醫(yī)救援。事件醫(yī)救和發(fā)4．據(jù)生政門承擔發(fā)共生件控工。公共生件控。5．完的急應。[Ｂ符并1．主職部負急管工,關員悉應預以醫(yī)的執(zhí)行流。2．參突事醫(yī)援和發(fā)共生件控工的整料。[Ａ符并對參的一醫(yī)救或防工均總分,持改應管。2加領成院應工領立醫(yī)應指系實責建并斷醫(yī)院應管的制。1．421[Ｃ]建立全院急理1．醫(yī)應工領組,責院急理。組織應指系負2．醫(yī)指系院長醫(yī)應管的一責人。責醫(yī)應管工。3．管能責應急理作?！病?．各門各室人在急作的體責與務。5．院值有急的明職和程。6．應隊,員合理職明。7．關員曉部本崗的職。..[Ｂ符并1．院、和內(nèi)門、科間協(xié)機,有確協(xié)部和協(xié)調(diào)人。2．信報和息相關度。3應隊組垂和平關明跨合覆蓋急應各方,確保急動協(xié)和效,夠到勤統(tǒng)醫(yī)學備門支。[Ａ符并1．應演或急總結析對急揮統(tǒng)的能行價持續(xù)改進急理作。2．新發(fā)人度據(jù)法法和關門權履信發(fā)。1．43確院要對的要發(fā)件略制定完各應預,提快反能。1．431[Ｃ]開展弱分明組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別,進行風險評估和分類排確醫(yī)需應的要序,確對重。突發(fā)件應策。[Ｂ符"并有災脆性析對突事可造的響以醫(yī)的受力行系統(tǒng)析提加醫(yī)應急理措?！病颷Ａ符"并定期行弱分應的點行相預進修并開展培與育。1．432[Ｃ]編制類急〔1．據(jù)害弱分結果訂種項明確對同發(fā)共事件的準作序。2．訂院對類事件總預和門,確應狀下各個部的任各各人員職以應反行動程。3有假及間急關工預配充應急理括員、應急資應工等。[Ｂ符并編制院急案方便工時閱各門各各人知本門和本位關責流。[Ａ符并定期及修總預和專預,續(xù)。1．44展急訓演練提各、類員的急質(zhì)醫(yī)的體應能。1．441[Ｃ]開展員急訓演1．院安知技能訓考計,期對級類員行應高類員急相法、規(guī)預及應知、能能的培,織核。的應素和院整2．科、門年組織次統(tǒng)防訓。體應能。3．展類發(fā)件體預和項案急。[Ｂ符并1．訓核內(nèi)涵本地、院要對主要共發(fā)件。..2．關員握要技能防技。3．應重突事醫(yī)院、聯(lián)應演。4．應突大病爆等發(fā)共生的合練。[Ａ符并應急案流的工曉率到00。1．442[Ｃ]醫(yī)院停事的急1．停的院體和主部應預。對策。2．確急電范實施急電演,保手室ＩＵ主要場所急電。3．備分應設各病都置應用照燈。4．工應曉電對策。[Ｂ符并1．本備的急裝置線要期行查維和負試,并有記。2．突火、擊災、災成停有急措。3．定期檢查接地系統(tǒng),對手術室、ＩＣＵ、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)重部的地常規(guī)護錄。[Ａ符并1．電門24小值制,完的接記。2．停及急理整記,錄間確分,處人的名。3．主職部的檢查持改資。1．45理行急資和備儲。1．451[Ｃ]制訂急資設儲1．應物和備備計。備計且嚴的2．應物和備理制、批。制度審程有量3．必物儲目有應物和備使登記。應急資應應[Ｂ符并急物設短的急1．急資設有維護確效,查記錄。供應道。2．庫的備錄相,適的品、命蘇備消毒藥品材防用,水與品儲。3．主職部監(jiān)。[Ａ符并與供商間應物和設緊供的議。五、臨醫(yī)學育評審準評審點1．51學資設設施合學校育要求。1．511教學備施合[Ｃ]醫(yī)院有夠擔學校教的學資設設施符教部三醫(yī)..醫(yī)學校育擔院的學求。研究學教具研[Ｂ符并具備與承高學教教書編工能力并出被定為省臨專技培中心基。究生位權。[Ａ符并1．國級床科培訓心基。2．夠立擔究歷教,研生位權點并有業(yè)員。1．52擔科以醫(yī)學的床學實任務。1．521[Ｃ]承擔本科及以上醫(yī)學生1．成科以臨學工,過次學估。的臨教和習。2．支教規(guī),投入保制。3．專部和職負責學理作。4．相專教組公室有〔教。5．年培本生上的業(yè)數(shù)等關料。[Ｂ符并1．所擔教工質(zhì)量控持改,追的錄。2．大附醫(yī)或醫(yī)院擔續(xù)5屆科醫(yī)教工。3．立擔士究育。[Ａ符并獨立擔士究教。1．53擔院師范化訓縣醫(yī)骨醫(yī)師訓務。1．531[Ｃ]承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培1．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓實施方案,提供相應培訓訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師條件資支。培養(yǎng)務。2．專人負培作。[Ｂ符并1．主職部和負責培工定督、督。2．省行部準的院生范培基。3．年承住醫(yī)范化訓學、量檔案理相資。[Ａ符并1．夠擔級三醫(yī)院生術員業(yè)任。2有院師范培醫(yī)骨醫(yī)培況的蹤結價,持續(xù)進訓作。1．54展續(xù)學育工情。1．541[Ｃ]開展續(xù)學育。1．有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織,管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案,提供培條及金持。2．專部和人院繼教項實統(tǒng)理質(zhì)監(jiān)。..[Ｂ符并1．完的續(xù)學學分理案。2．繼醫(yī)教與定期核晉晉掛。3．續(xù)學育分≥9。4．年擔級續(xù)教育5[Ａ符并1．續(xù)學育分≥9。2．年擔家繼學教項≥5個。1．55導培下醫(yī)院生術員高療水,廣宜生術。1．551[Ｃ]指導培下醫(yī)衛(wèi)1．有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平的相關規(guī)劃、實施生技人提診水方案提培條及金支。平,廣宜生。2．指部和員訓項實統(tǒng)管、量監(jiān)。3．年下醫(yī)進務人數(shù)、科相資料。[Ｂ符并1．選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作,指導下級醫(yī)院培衛(wèi)技人。2．選援人名學科援項等關料。[Ａ符"并1．推適衛(wèi)技目及果價。2．援工有管追蹤有估持改。六、科及其推廣評審準評審點1．61鼓醫(yī)人參與研作制和法,提適的費條件設。1．611[Ｃ]有鼓勵醫(yī)務人員參與科1．科工管制。研工的度辦并2．鼓醫(yī)人參研工的體。提供當經(jīng)件與設施。3．科經(jīng)支及的科條與施。4．專部和員務人參科工進管理。[Ｂ符并1．省的點級重實室。2．院立研持和鼓性研經(jīng)相資料。3．科工有管追蹤有估持改,有錄。[Ａ符并1．國級重學國家重實室國藥物床驗構。2．院度研費院總收增同。1．62擔級類研項,得內(nèi)經(jīng),開臨與礎結的研工,取成。..1．621[Ｃ]承擔各級各類科研項1．近5年各類科項、研科研果相資。目,獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費,取研成。2．科研果專數(shù)、統(tǒng)源刊表章量、級以獲勵數(shù)量醫(yī)開床比〔如百開床位、在冊護人比〔如每百醫(yī)師或士藥師技師或職研人等統(tǒng)統(tǒng)計分。3．臨科項數(shù)占總目例專技轉(zhuǎn)相資。4．院套費位80%以終務表為準。[Ｂ符并1．近5年承研項數(shù)、得研助資數(shù)相資。2．省科成〔利量、計期發(fā)文數(shù)量省或上獎勵數(shù)與院放位例與冊護人比的統(tǒng)資和計。3．院套費位90%以終務表為準。[Ａ符并1．近5年承國科研目量獲科資助金量關。2．國家科成〔利數(shù)、計期發(fā)文章量省或上獲獎勵與院床位在醫(yī)人員例統(tǒng)資和計分析。3．床研目量總項比及利術化情。4．院套費位95%以終務表為準。1．63院將究果轉(zhuǎn)實應的勵策,取成。1．631[Ｃ]醫(yī)院將究果化1．將究果化應用激政。實踐用激政并2．年內(nèi)院自創(chuàng)的適技得推或級研成轉(zhuǎn)實應用取得效?；蛞继崤R診水平案。[Ｂ符并十年醫(yī)至有部研究果化踐用案例。[Ａ符并十年醫(yī)至有家研究果化踐用案例。1．64法得關質(zhì),按物床驗理規(guī)〔Ｃ求展臨試。1．641[Ｃ]依法得關質(zhì)并按1獲國藥臨關機相資的明件并相的用位、藥物床驗理范設施設。〔Ｇ要開臨床2．按藥臨試理規(guī)Ｃ求展臨試。試驗。3．研人的質(zhì)準程有確定要知曉做?！?研者須細和了試方的容并嚴按方執(zhí)?！?研究應受者明經(jīng)理員同的關試的細況并取得知同書?！?研者義采要的施保受者安全并錄案?！?研究負作與床試相的療定保證試在驗間出現(xiàn)不事時到當治療。..4．床品理?！?臨試用品銷售?！?試驗藥的給使用儲及余物處理程接相人員的檢?！?試驗藥的用錄應括量裝、送、受分、用后剩余物回與毀方面信。[Ｂ符并1．究者保將據(jù)實、確完、時合法載病和例報告表。2．主的能門管,錄在題缺,有進見。3．究者受申者遣的察或查的察和查藥監(jiān)管理部門稽和察有進意與求記。[Ａ符并十年醫(yī)至有項整、范臨試案及相資。..第二章 醫(yī)院服務一、預診療務評審準評審點2．11施種式預約療分段務對門和院診者行中期約。2．111[Ｃ]實施多種形式的預約診1．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務,如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約療與時服對診形式。和出院復診患者實行中2．診行時預服。長期約。3．院診者行期預。[Ｂ符"并專家診專門、通門、院診開預療務。[Ａ符"并有完的院診者慢性患預服管,登資完。2．12預診工制度規(guī),操流,逐提患預就比。2．121[Ｃ]有預診工制和1．職部負統(tǒng)約管和作。規(guī)范有操作程提2．預診工制規(guī)范。高患預就比。3．方患獲的和預服公的療。4．出醫(yī)管措變動診間前。5．務員知約制度流。[Ｂ符"并1．信約理。2．專負預具。3．中期約源一管和調(diào)。[Ａ符"并1．斷高約診門預率到量50%上。2．預診情進析評,續(xù)進約作。2．13立掛合的基醫(yī)機的約診服。2．131[Ｃ]建立與掛鉤合作的基層1．基醫(yī)機合展預轉(zhuǎn)服,規(guī),有程。醫(yī)療機構的預約轉(zhuǎn)診服2．與層療構轉(zhuǎn)診議。務。3．范層療預約診作。4．診約者帶全面歷料。[Ｂ符""并1．提轉(zhuǎn)質(zhì)的培訓指。..2．息統(tǒng)持歷協(xié)輸。[Ａ符""并對預轉(zhuǎn)情進分評價持改轉(zhuǎn)工。二、門流程理評審準評審點221化診局完門管理實便措減就善者就體有急危癥者先置制度程。2．211[Ｃ]優(yōu)化診局善1．診學合流程序連、捷。門診理實民2．門管制并。措施減就醫(yī)待改3．各便措。善患就體有危4．縮患等時措。重癥者先置制5．急重患優(yōu)置關度程。度與序。[Ｂ符"并1．對診域峰時有施障診療序連。2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng),實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號繳或助號繳費服。3．實實危癥優(yōu)先置度。[Ａ符"并門診理作分評,持改門工。22開診息障醫(yī)人按出有醫(yī)人出時變應當前知咨詢服,助者效診。2．221[Ｃ]公開診障務1．多方向者出診息并時新。人員時供詢2．務員時診殊情無出應替方案及告患。服務,幫助患者有效就3．咨服,助有效。診。[Ｂ符"并1．務員成崗療工后主指患進入一療節(jié)。2．獎措和核不斷高員時診率。[Ａ符"并1．展意調(diào)等,不完門服。2．務診記與析價持改出診務。2．23據(jù)診診者流調(diào)醫(yī)資,好門和助室間協(xié)調(diào)合。2．231[Ｃ]根據(jù)門診就診患者流量1．門流實監(jiān)施。調(diào)配療好診2．醫(yī)資調(diào)方。和輔助科室之間的協(xié)調(diào)3．門助室的協(xié)機。..配合。[Ｂ符"并1．診足診,無醫(yī)原出退現(xiàn)。2．通查滿診需,日成查報。[Ａ符"并有門就情分評,持改門工。2．232有門診突發(fā)事件預警機制和理高速反應力。[Ｃ]1．有應急預案,包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障。2．確應預及動、速程與施。[Ｂ符"并1．門突事預,有地別警。2作員夠時預警息熟掌各突發(fā)件告處流。[Ａ符"并1．根據(jù)預警級別,及時啟動應急預案,有案例證實在啟動應急預案后,相關部門積響。2．應事分評持續(xù)進急理。2．24制與程持開多科合診。2．241有制度與流程支持開展多學綜門并得成效。[Ｃ]有相制與程持展多科合診范圍確各職。[Ｂ符"并有保多科合診診醫(yī)數(shù)和量措。[Ａ符"并有多綜門成分評價持改綜門質(zhì)量。225改門服方便者醫(yī)績考和分政持務員從晚門和門診。2．251有改門服方患者就醫(yī)的績效考評和分配政支醫(yī)人從事晚間門診和節(jié)假日門診。[Ｃ]醫(yī)院效評分方與門服質(zhì)密掛。[Ｂ符"并1．院放假門夜間診實無日。2．措使診源率最化。[Ａ符"并有門服監(jiān)評,續(xù)改門服質(zhì)。三、急綠色管理評審準評審點2．31診設符《急科設管指〔試的本求力資、備設滿足急綠通要,行724時務。..2．311[Ｃ]急診布、備施1．診布、備符合急科設管指南試的。符合急科設管2．診布符急捷流特,足色道要。理指〔行》3．診、診驗像檢、劑等行×24小服。求,行×24小服[Ｂ符"并急診有獨區(qū),療區(qū)支區(qū)醫(yī)與房鄰。務。[Ａ符"并急診有善急手室、癥護,足診危病搶需。2．312[Ｃ]急診應配足數(shù)1．診急護置滿急工需。量,過門練掌2．急診醫(yī)師、急診護士經(jīng)過急診專業(yè)訓練,掌握危急重癥搶救技能,具備獨握急醫(yī)的本理立搶工能。論、礎識基操[Ｂ符"并醫(yī)護員期能培,不提急搶水。作技,備立作能力醫(yī)人。[Ａ符"并有急醫(yī)人培考機制。2．32強診診分診落首負制及時治危癥者。2．321[Ｃ]加強診診分,1．專負急檢分診作有分非危重患。落實診責,時2．實診責,重癥者行先救后付。救治危癥〔★3．實會制,急危癥者到時治。4．立危癥者協(xié)作調(diào)制?；純?yōu)先住院制急診科與20救心基醫(yī)療構診者接程障者到貫救治療保綠通暢。[Ｂ符"并急診救記善病資料整入、診轉(zhuǎn)科病交。[Ａ符"并有急信網(wǎng)支系有診院急診與內(nèi)相科診與衛(wèi)行部的息接急科夠患達取救心送基層醫(yī)機轉(zhuǎn)患信院相各室患收住院獲病資,提高率。2．322[Ｃ]建立性傷急心1．立性傷急肌梗、性力竭急性卒、性腦損肌梗、性力衰傷、性吸竭重病種急服流。竭、性卒、性2．重病患緊診和先院救相規(guī)定。顱腦傷急呼衰3．點種關室務人熟本室點種急搶流和責。竭等點種急服[Ｂ符"并有重病急搶登、總、析反及續(xù)改措。務流與范〔..[Ａ符"并持續(xù)進點種診務有效。2．33據(jù)大發(fā)件應醫(yī)救預,定大模救作程保障色道通。2．331[Ｃ]根據(jù)大發(fā)件急1．院重突事急醫(yī)救預。醫(yī)療援案制大2．診據(jù)案的大模救作程。規(guī)模救作程保3．關能門醫(yī)員和作員悉部、本在急療援中障綠通暢。的角和位責。4．規(guī)搶工由領導責揮調(diào)由能部具組實和協(xié)調(diào)。[Ｂ符"并有大模救記總分析反和續(xù)進施。[Ａ符"并持續(xù)進急理成。四住、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科服流程評審準評審點2．41善者院出院轉(zhuǎn)服管工制度標,進務程,便者。2．411[Ｃ]完善者院院轉(zhuǎn)1．行觀入、、轉(zhuǎn)、度并相應服流。科服管工制和2．部間調(diào)制有專負。標準改服務程方3．為者院出轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)提指和種便措。便患。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程,并告知患者原因和處理案。[Ｂ符"并1．有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行,當服務流程變更時對相關人員行培。2．能門上工行督、查總、饋,改措。[Ａ符"并持續(xù)進務程成。2急患入定合捷入相制度流重者先搶并時理院。2．421[Ｃ]有為診者供1．為診者供、便的院度流。便捷入相制與2．重者先救時辦入手。流重者先救[Ｂ符"并職能門上工進督導檢、結反,有進施。并及辦入手。[Ａ符"并持續(xù)進診院成效。..2．422[Ｃ]為患提辦入出1．辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷,分時段或床邊辦理出院手續(xù),提供24院手續(xù)個性化服務和幫小時務。助。2．有為特殊患者〔如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等入院、出院提供多服的民施。[Ｂ符"并職能門上工進督導檢、結反,有進施。[Ａ符"并持續(xù)進院成。2．43強診轉(zhuǎn)患者交管,時遞患病與關息為患提連醫(yī)服。2．431[Ｃ]加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確,實施患者評估,履行知情同意,做好相關準備,選交時遞者歷擇適時。與相信為者供2．經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科連續(xù)療務?？赡苤潞?取者或親的情意。3．病和歷資接制并實保診的連性。4．關務員悉循上制與程。[Ｂ符"并職能門上工進督導檢、結反,有進施。[Ａ符"并持續(xù)進診科務成效。244強院者教育隨預管高患健知水和院后療護及施的知度。2．441[Ｃ]加強出院患者健康教育1．出患健教關制并實。和隨預管提患2．出患隨、管理關度落。者健康知識水平和出院[Ｂ符"并后醫(yī)護及復施1．者近屬知理解院醫(yī)、理康復施。的知度。2．展種式隨不斷高訪。3．能門上工行督、查總、饋,改措。[Ａ符"并持續(xù)進康育隨預約理成。五基醫(yī)療服務管理評審準評審點21各基醫(yī)障管制和應障嚴服收管減少者藥用方便患就。..2．511[Ｃ]有基本醫(yī)療保障管理制1．指相部或負責本療障理作。度和應障格2．基醫(yī)保管關制和應障施。收費務少者3．供捷基醫(yī)障預服。醫(yī)藥用便者4．關員悉遵述制。就醫(yī)。[Ｂ符"并1．施先療結等措,便者醫(yī)。2．能門上工行督、查總、饋,改措。[Ａ符"并持續(xù)進本療障理有效。2．52開療格費標和本療障付項。2．521[Ｃ]公開醫(yī)療價格收費標準1．開本療障收費準。和基本醫(yī)療保障支付項2．開療險付和標。目。[Ｂ符"并1．患提基醫(yī)障相制的詢務。2．向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇,優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物適技。3．能門上工行督、查總、饋,改措。[Ａ符"并持續(xù)進本療費有效。2．53障類本療保制參人的益,化保者情意。2．531[Ｃ]保障各類參加基本醫(yī)療1．護保員權提本療障關。保障員權強參2于本療障范圍的療目事征保者知同。保患知同。[Ｂ符"并職能門上工進督導檢、結反,有進施。[Ａ符"持續(xù)進障員益務有效。六、患的合益評審準評審點2．61院相制保障者其親、權委人分解權。2．611[Ｃ]患者其親授委1．?；己蠙嘞嚓P度得落。托人病診療2．醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利,對患者或其近親屬、授權委托人進行措施和醫(yī)療風險等具有病情診、療施醫(yī)療險知同提供同診方。知情擇權醫(yī)有3．務員知尊者的法益。..相關制度保證醫(yī)務人員[Ｂ符"并履行知務〔1．患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．能門上工行督、查總、饋,改措。[Ａ符"并持續(xù)進成。2應患或近授委明及治方特治處獲其明內(nèi)容有錄。2．621[Ｃ]向患或近1．醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者或其近親屬、授權委托人說明病情和醫(yī)委托人說明病情及治療療措要施特殊特治醫(yī)務員當時患說方特治療處置,明醫(yī)風、代療案等況并得書同意不向者明,并獲其明容應當患的親或權委人說內(nèi)應有并得書同應有錄。意。2．關員悉遵述要。[Ｂ符"并職能門上工進督導檢、結反,有進施。[Ａ符"并持續(xù)進成。263醫(yī)人進情同和知面培主醫(yī)能使患易懂方言及其近屬通并行面同手。2．631[Ｃ]對醫(yī)務人員進行知情同1．醫(yī)人進維合權、情意及告方培。意和知面培主2．務員握知,采患易的式行醫(yī)溝。管醫(yī)師能夠使用患者易3．對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療〔如化療或輸血、使用血懂的語與者液制、重品耗等時履書知同手。及其親溝并行[Ｂ符"并職能門上工進督導檢、結反,有進施。書面意續(xù)。[Ａ符"持續(xù)進成。24展驗臨療應格守家法規(guī)部規(guī)有管理征患面同意。2．641[Ｃ]開展實驗性臨床醫(yī)療應1．開實性床管相制。嚴格守家規(guī)2．開實性床的審程。及部規(guī)有核理3．驗臨醫(yī)實案全管。程征患書同4．與驗臨醫(yī)患者能署情意。..意。[Ｂ符"并1．者近屬分診療。2．有獨立的監(jiān)督部門對相關的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督,并有效履行職責。[Ａ符"并實驗臨醫(yī)項檔資料整對管評有改施持改進。2．65護者隱權,重族慣宗信仰。2．651[Ｃ]保護者隱重1．?；茧[權關制和體。民族慣宗信。2．尊民習和信仰相制和體。3．醫(yī)務人員熟悉相關制度,了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同慣。4．醫(yī)務人員自覺保護患者隱私,除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者況。[Ｂ符"并1．盡滿患合特殊求。2．完的護者權益協(xié)處機。3．主職部監(jiān)查。[Ａ符"并有監(jiān)情分評,整改施持改。七、投管理評審準評審點271徹《院訴管辦〔試行"訴責設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理者醫(yī)人投,及處并復訴。2．711[Ｃ]貫徹《院訴理1．專部統(tǒng)受處理。辦試行行首2．投管相制明確處流。訴負制設或定3．明的訴理并得嚴執(zhí)。專門門一理[Ｂ符"并患者醫(yī)人投及1．實行"首訴負責制",科室、職能部門處置投訴的職責明確,有完善的投時處理并答復投訴人。訴協(xié)處機。〔★2．配完的音設施投接室。3．能門上工行督、查總、饋,改措。[Ａ符"并持續(xù)進成。..2．712妥善理療紛〔[Ｃ]1．醫(yī)糾范界處理度操流,善處醫(yī)糾。2．法顧、師相關律持。3．關員悉程行相職。[Ｂ符"并1．多形對關進行療紛例育。2．能門上工行督、查總、饋,改措。[Ａ符"并1．立言制。2．續(xù)進成。2公投管部地待間其系方同公上門投電建健訴檔案規(guī)投處程。2．721公布投訴管理部門、地待系式以及訴立全投訴案。[Ｃ]1．通過各種形式,在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以投電時布上部投電。2．完的訴記現(xiàn)投處的過。3．范訴理。[Ｂ符"并建立全訴案包書面音檔資。[Ａ符"并定期投資進歸整分提改議提給關理門室。2．73據(jù)者員的投,續(xù)進療務。2．731根據(jù)患者和員工的投續(xù)進醫(yī)服務。[Ｃ]1．立者員投。2．完的訴記現(xiàn)投處的過。3．據(jù)訴況進服務量提管水。[Ｂ符"并將投與效核醫(yī)考核職部工評相結。[Ａ符"并通過訴理提患員對療務醫(yī)管理滿率。2．74員進糾防范處的門訓。2．741對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓,有記錄。[Ｃ]對員進糾防及理的門訓有整關資〔年少次。[Ｂ符"并開展型例育。[Ａ符"并有培效評。..八、就環(huán)境理評審準評審點2．81患提就接待引、詢務。2．811[Ｃ]為患提就接引1．咨服臺專務,關員熟各務流。導、詢務。2．醫(yī)就指。3．醫(yī)建平。4．清、懂醫(yī)務標。5．說患權的介紹料。6．殘人障設輔助輪、車設標醒。7．為年、困患者供醫(yī)幫的務。8．提飲、話康教宣等設。9．衛(wèi)、潔無防滑衛(wèi)間包專殘疾使的生施。10．適的患停車輛區(qū)。11．通無礙救通。12．電服管人。13．預意事的施與示識。14．院作帶識規(guī),于者別。[Ｂ符"并1．行首負制。2．能門上工行督、查總、饋,改措。[Ａ符"并持續(xù)進成。2．82診門候區(qū)、技門住病均明、懂標。2．821[Ｃ]急診門候技1．明的別路識,其急相的室與徑。部院區(qū)均明2．識字范清醒導易。顯、懂標。3．指部監(jiān)。[Ｂ符"并根據(jù)務域能路變化及變標。[Ａ符"并標識服區(qū)功或徑完相。2．83診住的境清、適安。2．831[Ｃ]就住的環(huán)清潔、1．院筑局合就診程醫(yī)感管理要。舒適安。2．診作滿患診需,配適座的等休區(qū)。3．候排提系。4．整寧的院,實占面滿住診求。..5．衛(wèi)洗設,備應呼及滑手置。6．安、適病單元施適?；际褂每蓜哟病?．安管、潔措施。[Ｂ符"并對醫(yī)環(huán)狀有查維護施保就住環(huán)境于好態(tài)。[Ａ符"并醫(yī)療房到家合院建標。2．84?；嫉乃皆O和理施。2．841[Ｃ]有保護患者的隱私設施1．私性好診境。和管措。2．患進暴軀查時供私措。[Ｂ符"并1．人室病之間隔施。2．私性好醫(yī)通及情知。3．能門上工行督、查總、饋,改措。[Ａ符"并持續(xù)進成。2．85行無醫(yī)機構準試及于201起國療系統(tǒng)面煙決。2．851[Ｃ]執(zhí)《煙療構準1．執(zhí)《煙療標準試及關于011起國療生系〔試于201統(tǒng)全禁的定的劃和體施。年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)2．禁吸的傳計劃組實。全面煙決。3．禁吸的目。4．有煙的院進行煙康育。[Ｂ符"并開展種式戒咨服務。[Ａ符"并達到煙院準。2．86實建平醫(yī)院九要,措,構和醫(yī)關、化醫(yī)執(zhí)環(huán)有效。2．861[Ｃ]落實創(chuàng)建"平安醫(yī)院"1．實建平醫(yī)九點醫(yī)有體施。九點有措建2．展關培與。和諧患化療[Ｂ符"并相關責對建平醫(yī)院主內(nèi)的曉90。執(zhí)業(yè)境成。[Ａ符"并獲得級建平醫(yī)先單。..第三章 患者安全一確查對,識別者身份評審準評審點1就患施一標〔保型村合醫(yī)卡編身份證號病歷號等管理。3．111[Ｃ]對就診患者施行唯一標對門就和院者身份識制規(guī),在全范內(nèi)一施。識〔醫(yī)?？?、新型農(nóng)村[Ｂ符"并對就患住病施唯一識理如用保新農(nóng)合卡編號身證碼。合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等管理。[Ａ符"并對提患身識的確性改方在點部〔ＩＣＵ產(chǎn)、術用條管。32在療動格執(zhí)"對度少同使姓年項核患身確正確的者施確操。3．121[Ｃ]在診療活動中,嚴格執(zhí)1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份行"查對制度",至少確認制、法核程序核時讓者其近屬述者名。同時使用姓名、年齡兩2．至少同時使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、項等項目核對患者身病歷、號〔止以房或號為別唯一據(jù)。份,確保對正確的患者3．關員悉述和流并行應責。實施確操★[Ｂ符"并1．科嚴執(zhí)查度。2．能門上工行督、查總、饋,改措。[Ａ符"并查對法確診活中查制落,續(xù)進有效。33完關流〔病術產(chǎn)生室流患識措健全轉(zhuǎn)交登制。3．131[Ｃ]完善關鍵流程〔急診、1．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程,尤其急診、病房、手術室、Ｉ病術ＩＣＵ、ＣＵ產(chǎn)、生室間的接。產(chǎn)房、新生兒室之間流2．對重點患者,如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識程的患者識別措施,不言流期間者身識和接流有確制規(guī)。健全轉(zhuǎn)科交接登記制3．無進患身認的名者有份識的法核流。度。4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患,患陪人陳述者名。..[Ｂ符"并1．室轉(zhuǎn)交登。2．能門上工行督、查總、饋,改措。[Ａ符"并重點門者接的份識制落,續(xù)進有效。3．14用腕"為識患身的識重點Ｉ新兒〔室,術、部門,以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別志腕與頭。3．141[Ｃ]使用"腕帶"作為識別1．需用腕"識別份識患和室有確度定?；颊呱矸莸臉俗R,重點2至在癥學ＩＣＣＳ、ＩＵ等新兒是重癥監(jiān)護病房、新生科〔手室用帶"別者份。兒室術急[Ｂ符"并診室等部門,以及意識1．對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言不清、語言交流障礙的交流礙患推使"腕"別者份?；颊?。2．能門上工行督、查總、饋,改措。[Ａ符"并1．確用腕"患者份識持改有成。2．用有掃自別的形"帶識患者份。二確在特況下醫(yī)人員有效溝的程步驟評審準評審點3．21住患的規(guī)診活中應書方式達囑。3．211[Ｃ]按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑1．開醫(yī)相制規(guī)范?；蛱?。2．務員模不有疑的囑有確澄清程。[Ｂ符"并職能門上工進督導檢、結反,有進施。[Ａ符"并醫(yī)囑處合率95。32實緊搶情況要可頭達臨醫(yī)理員對口臨醫(yī)完確認。執(zhí)時人事后時記。3．221[Ｃ]有緊急情況下下達口頭1．緊搶下口頭囑相制與。醫(yī)囑的相關制度與流2．師達口醫(yī)執(zhí)行需述雙核查方執(zhí)。程。3．達頭及記。[Ｂ符"并職能門上工進督導檢、結反,有進施。..[Ａ符"并醫(yī)囑度范行持改進成。323獲書的"危值其重檢驗果時接者必規(guī)范完地記錄者別息檢〔驗結和告的息,述認誤方提供師用。3．231[Ｃ]有危急值報告制度與處1臨危值告及流括要檢〔驗結等告范。置流。2．接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查〔果報者復確無后向經(jīng)或班生并做好錄。3．生獲床急及時蹤處。4．關員曉述與流,正執(zhí)。[Ｂ符"并1．能門上工行督、查總、饋,改措。2．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值,檢查〔驗科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科發(fā)危值告并有目提。[Ａ符"并有危值告接處規(guī)范持改有效。三、確手術核查制,防術患者手術及術式生錯誤評審準評審點3．31期術各術前查評工全完成方下手醫(yī)。3．311[Ｃ]有手術患者術前準備的1．手患術準相關理度。相關理度。2．擇期手患者在成項術前檢、病情風評估以及行知情意手續(xù)后可達術囑。[Ｂ符"并職能門上工進督導檢、結反,有進施。[Ａ符"并術前備度實執(zhí)率10%。3．32手部識標示度工流。3．321[Ｃ]有手術部位識別標示相1．手部識標關制與程。關制與程。2．涉有側多構〔指腳、灶位多面位脊的手時對術或位有范一標。3．標方、記、標實者患參有統(tǒng)明的定。4．者達前備手術前已記術位。[Ｂ符"并職能門上工進督導檢、結反,有進施。..[Ａ符"并涉及側多結、平面術手標執(zhí)率10%。3．33手安核與手風評制與作流。3．331[Ｃ]有手術安全核查與手術1．手安核與風險估度流。風險評估制度與流程。2．施三安核,并確錄?！病锏谝宦閷嵎健缎g全查依次對者〔姓名、性別年齡、案號、手術方、知情意況、手術位與標、麻醉安檢膚否野膚脈道建情者敏、抗菌物試備血體內(nèi)植入影像學資料等內(nèi)容。第二步：術開始：方共同核患者身〔名、性別年齡手術方手部與確風預等術品備況查由手室理員行向手醫(yī)和醉師告。第三患離手三共核患姓齡、實際術中輸血核點用認術查皮膚整、靜通、引管確患去等內(nèi)。3備開膚醫(yī)麻巡護同遵"術險估"制度定流實施次核患身手術手名醉等內(nèi)容并確錄。4．術全目完整。[Ｂ符"并職能門上工進督導檢、結反,有進施。[Ａ符"并手術查手風評執(zhí)率10。四、執(zhí)手衛(wèi)范,落醫(yī)院控制的本要求評審準評審點1照衛(wèi)規(guī)正確置捷衛(wèi)生備設為手衛(wèi)提必的障有效的管施。3．411[Ｃ]按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確1．據(jù)醫(yī)人手規(guī)范有部生關制和施范。配置有效、便捷的手衛(wèi)2．衛(wèi)設和施有效齊用捷。生設備和設施,為執(zhí)行[Ｂ符"并職能門對衛(wèi)設手生從進督檢結反改進措。手衛(wèi)生提供必需的保障與有的管施。[Ａ符"并醫(yī)院員衛(wèi)依性5。32醫(yī)人在床療活中嚴遵手生相要手手外洗操規(guī)。..3．421[Ｃ]醫(yī)務人員在臨床診療活1．醫(yī)人提手培訓。動中應嚴格遵循手衛(wèi)生2．有手衛(wèi)生相關要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等的宣教、圖相關要求〔手清潔、手示。消毒、外科洗手操作規(guī)3．術、生室點科,務員衛(wèi)正確達00。程等。[Ｂ符"并1．能對進行導檢、結反饋有進施。2．務手確90%。[Ａ符"并不提洗正洗確≥9%。五、特藥物理,提用藥全評審準評審點31高度解易混〔看藥品嚴的存求并嚴執(zhí)麻藥神藥品放性品醫(yī)用毒藥及品易毒化品特管藥的使與理章度。3．511[Ｃ]嚴格行醉神1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易藥放性藥療制毒學等殊品使用理度。用毒性藥品及藥品類易2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化制毒化學品等特殊管理學品特藥的放域、識貯方的關規(guī)。藥品的使用與管理規(guī)章3．關工曉理,并。制度。[Ｂ符"并職能門上工進督導檢、結反,有進施。[Ａ符"并執(zhí)行醉神射藥醫(yī)用性藥及品易毒學品等殊品存區(qū)、標和存法關定,率10。3．512[Ｃ]有高度解聽似、1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法看似等易混淆的藥品貯的規(guī)。存與別求。2對裝似藥品規(guī)多型藥的放明警示標"3．關工理、具識技。[Ｂ符"并職能門上工進督導檢、結反,有進施。[Ａ符"并對包相看藥一多或劑藥到院警標識符率10。3．52方用醫(yī)在轉(zhuǎn)和行有格核對序并轉(zhuǎn)和行者名認。..3．521[Ｃ]處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序,并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行和執(zhí)行時有嚴格的核對者簽。程由抄執(zhí)者2有師核方用醫(yī)囑關對住患應醫(yī)師下達醫(yī)囑,簽名認。藥學術員一藥護士照范施藥確保藥全。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方時要注意藥物配伍禁忌,按藥品說明書應。4．靜用調(diào)與操作范輸反應預案。5．確對序%。[Ｂ符"并1．立品全監(jiān)度,現(xiàn)重群不事件及報并錄。2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識,做好藥物信息及藥物不良反的詢務。3．能門上工行督、查總、饋,改措。[Ａ符"并正確行對到0%。六、臨"危"報告度評審準評審點3．61據(jù)院際況確"急"目建立危值管制。3．611[Ｃ]根據(jù)醫(yī)院實際情況確定1．臨危值告與工流。"危急值"項目,建立2．醫(yī)技部門〔含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血"危急值"管理制度與藥濃監(jiān)等有危值"目。工作程。3．關員悉遵述制和作。[Ｂ符"并根據(jù)床要實總,更和急管制度工流及。[Ａ符"并職能門期每至一次對危值報制度有性行估。3．62格危值"告度流。3．621[Ｃ]嚴格執(zhí)行"危急值"報1．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門"危急值"項目及內(nèi)容,能夠有效識別和確告制與程〔認"急"。2接危值告醫(yī)人員完準記者識信危值容、和報者信按復核認誤及經(jīng)治值醫(yī)報做好記。3．師獲急報應及追、置記。..[Ｂ符"并信息統(tǒng)自識示危值相科能通過絡時臨科發(fā)出危值告并語或醒的字示。[Ａ符"并有網(wǎng)監(jiān)功,障急值告處及、效。七、防與減者跌倒墜床外事件生評審準評審點3．71患進跌、墜等險估取措防意事的生。3．711[Ｃ]對患進風評主1．防患跌、的相制,體多門協(xié)。動向高危患者告知跌2．對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估,并在病歷床取效中記。措施防止意外事件的發(fā)3．動知者倒風及范施有錄。生。4．院境防跌全措走扶、生地防。5．對特殊患者,如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者,主動告知跌墜危取當措防跌床意外如示語提醒、扶請幫、擋等。6．關員曉者墜床跌的報程。[Ｂ符"并1．墜、倒質(zhì)控指數(shù)收和。2．危院跌墜床風評率90。[Ａ符"并高危者院跌、床的險率10%。3．72患跌、床等外件告度處理案工流。3．721[Ｃ]有患跌墜等外有患跌、床意事件告關度處預案工流。事件告置[Ｂ符"并患者倒墜等外件報、置程曉≥95。與工流。[Ａ符"并根據(jù)者倒墜等外事的結析完防范施?；?。八、防與減者壓瘡生評審準評審點3．81壓風評與報制,壓診及護規(guī)。3．811有壓瘡風險評估與報告制壓診及理[Ｃ]1．壓風評與制度工流。2．壓診與理。..規(guī)范。3．危者院壓風險估≥9。[Ｂ符"并1．能門督、、總、饋有進施。2．發(fā)壓案有及改措。[Ａ符"并1．續(xù)成。2．危院壓風險率10%。3．82施防瘡有效理施。3．821落實預防壓瘡的護理措施。[Ｃ]1．預壓的理及措。2．理員握作。[Ｂ符"并職能門督、查總結反,改措。[Ａ符"并落實防瘡施無預期瘡件生。九妥處理安全〔良件評審準評審點3．91主報醫(yī)安全不件制可行工流,讓醫(yī)人充了。3．911[Ｃ]有主報醫(yī)安不1．醫(yī)安〔良件告度流。良事度工流2．對工行良報告度教和訓。程★3．途便醫(yī)人告醫(yī)安〔良事。4．百床年告0件。5．務員不事告制的率10。[Ｂ符"并1．指部統(tǒng)收核療不件。2．指部向關上報療全不件。3．醫(yī)安〔良件有析采防措。4．百床年告5件。5．院工不事告制的率10%。[Ａ符"并1．立內(nèi)療〔不件報統(tǒng)數(shù)據(jù)。2．百床年告0件。3．續(xù)全不事件告統(tǒng)敏有效低報。3．92激措,勵不事呈3．921[Ｃ]有激勵措施鼓勵醫(yī)務人1．立醫(yī)人主告的勵制。..員參醫(yī)安不2．不事呈實懲罰度。事件告上愿3．格行重醫(yī)失行和療故告度》規(guī)。報告動。[Ｂ符"并1．勵效。2．用生《療〔不件告統(tǒng)報告。[Ａ符"并醫(yī)院療不件直系生《療安〔良事報系統(tǒng)》立絡。33安信與實際況結醫(yī)管理運機與章制上行針持續(xù)改重不全件要根原分。3．931[Ｃ]定期析療全,1．期析全息。利用信息資源改進醫(yī)療2．重不全根本因析。安全理。[Ｂ符"并1．用息源強實具有的進施。2．改措的行進行估。[Ａ符并應用安全信息析和改結果,持續(xù)完和優(yōu)化院患者安全管方案或度規(guī)范。十、患參與安全評審準評審點3．1．1針患疾療,患及近屬供相的康識育協(xié)者診方正確理與擇。3．1．1[Ｃ]針對者病患1．醫(yī)人履患與醫(yī)安活責和務關定。者及其近親屬提供相關2．針對患者病情,向患者及其近親屬提供相應的健康教育,提出供選擇的診的健知教協(xié)患療方。者對診療方案做出正確3．宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動,如告知在就診時提供真實病情和有關理解選。信息保診服質(zhì)與安的要。[Ｂ符"并患者近屬解對情的選診方。[Ａ符"并職能門患參醫(yī)安全動監(jiān),持改。3．1．2主邀患與醫(yī)安活,身識別手部確、物使等。3．1．1[Ｃ]主動邀請患者參與醫(yī)療1．邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診安全動。療前或用物、或液血,具措施流。..2．勵者藥人出安用咨。[Ｂ符"并職能門患參醫(yī)安全動定的總提整措施。[Ａ符"并患者動與療全,續(xù)進療全理。..第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、質(zhì)與安理組織評審準評審點41醫(yī)室量管責體醫(yī)院量