心衰與利尿課件

利尿劑在心力衰竭治療中的地位中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院齊國先500萬心衰患者，并且以每年55萬人遞增。心衰成為65歲以上老人住院的最普遍原因。用于診斷和治療心衰的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超過任何其他疾病。美國：心力衰竭流行病學(xué)資料150萬心衰患者；5%急診住院患者為心衰；所有住院的患者中10%為心衰；50%心衰患者4年內(nèi)死亡；40%因心衰住院的患者，在1年內(nèi)再次住院。歐洲：急性心?；颊叩某晒戎?。人口老齡化成為心衰發(fā)病率增加的主要原因。心衰成為衰老人群的普遍現(xiàn)象。(A,B,C,D階段)我國面臨人口老齡化現(xiàn)象，預(yù)計(jì)未來將會(huì)出現(xiàn)心衰發(fā)病率的進(jìn)一步增加。心衰人群增加原因：心衰的治療現(xiàn)狀急性期，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％。住院患者，3年病死率為30％，5年病死率為60％。心衰治療指南推薦的要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)治療以心衰階段分級(jí)為基礎(chǔ)。心衰階段分級(jí)：A,B,（neverhadHF）C,D（有心衰）

NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ～I(xiàn)V；主要評(píng)估階段C,D癥狀的嚴(yán)重性。例如：患者為心衰C階段，即使心功能NYHAClassⅠ，治療方案仍為C階段治療方案。----2009年美國ACC/AHA心衰指南LevelsofEvidenceClassI所有階段A措施ClassIIaClassIIbClassIIIAMI用B受體阻滯劑和ACEI。

冠脈血運(yùn)重建用BARB用于MI后但LVEF下降不能耐受ACEI瓣膜置換或修補(bǔ)用于無癥狀但有血流動(dòng)力學(xué)改變的的瓣膜病ACEI或ARB有益于無心衰癥狀的高血壓和左室肥厚的患者。ICD

應(yīng)用于MI后至少40天的缺血性心肌病、CARB有益于無心衰癥狀的EF下降而不能耐受ACEI的患者。ICD考慮用于無心衰癥狀的非缺血性心肌病，地高辛，EF下降、竇率無癥狀。心肌營養(yǎng)藥鈣拮抗劑對(duì)無癥狀的低EF或心梗后的患者有害階段BClassIClassIIaClassIIbClassIIIB避免或停用對(duì)心衰有不良影響的藥物（如多數(shù)抗心律失常藥，多數(shù)CCB）運(yùn)動(dòng)有益于改善癥狀，是有益的輔助療法加用醛固酮拮抗劑推薦選擇性地用于中、重度心衰洋地黃有益于LVEF降低的患者，降低心衰住院率聯(lián)合肼苯噠嗪和硝酸酯CRT有伴或不伴ICD功能，應(yīng)用于房顫，加用ARBC利尿劑和限鹽用于LVEF降低、有液體潴留表現(xiàn)的目前或既往有心衰癥狀的患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于對(duì)心衰患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃肼苯噠嗪和硝酸酯類聯(lián)用于不能使用ACEI或ARB的患者不推薦連用ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑聯(lián)用長期靜注正性肌力藥可能有害營養(yǎng)心肌。除非作為替代治療，否則不推薦激素治療，階段C(ii)ClassIClassIIaClassIIbClassIIIA推薦用專家共識(shí)的治療策略不推薦間斷靜注血管活性藥和正性肌力藥B確切診斷及控制液體潴留心臟移植左室輔助裝置C與患者及其家人討論臨終關(guān)懷置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管指導(dǎo)治療瓣膜修補(bǔ)或置換持續(xù)靜注正性肌力藥左室縮窄術(shù)不推薦用于非缺血性心肌病階段DStageCBasicmanagementBetablockersACEinhibitorsARBAldosteroneblockerDiureticsDigoxinHydralazine/NitrateDevicesInotropicagentsStageDRefractoryHFTransplantationSubgroupsHFwithnormalLVEFEffectsofdifferentdrugsDrugSymptomsExercisetoleranceSurvivalHospitalizationDiureticsImprovedImprovedUnknownUnknownACEIImprovedImprovedImprovedDecreasedBBImprovedEquivocalImprovedDecreasedDigoxinImprovedImprovedNoeffectDecreased利尿劑在心衰治療中的要點(diǎn)利尿劑在急慢性心衰治療中有有最強(qiáng)級(jí)別的推薦（強(qiáng)適應(yīng)癥，ClassI），但是證據(jù)級(jí)別卻最低（慢性心衰：C級(jí)，僅僅是來自專家的經(jīng)驗(yàn)；急性心衰：B級(jí)）。缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。利尿劑在心衰治療中的要點(diǎn)攀利尿劑作為首選，適合中重度心衰。噻嗪類用于輕度液體儲(chǔ)留，有高血壓和腎功能正常時(shí)。利尿劑應(yīng)從小劑量開始：DHCT25mg/天，速尿20mg/天，逐漸加量，DHCT最大100mg/天，最小量長期維持。對(duì)于顯著液體超負(fù)荷的心衰患者，應(yīng)靜脈使用袢利尿劑。靜脈起始劑量應(yīng)等同于或超過每日的口服量。在靜脈使用利尿劑或調(diào)整藥物劑量期間，應(yīng)每天檢測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐濃度。利尿劑在心衰治療中的要點(diǎn)強(qiáng)化利尿方案當(dāng)常規(guī)利尿方案無效時(shí)a.加大袢利尿劑用量；

b.聯(lián)合應(yīng)用利尿劑（如攀利尿劑加用螺內(nèi)酯和/或噻氯嗪）；c.持續(xù)靜脈輸注袢利尿劑。d.短期加用小劑量多巴胺增加腎血流（100-250微克/分）無效者，超濾。袢利尿劑應(yīng)用中的幾個(gè)問題1、安全性：多項(xiàng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)袢利尿劑使用可能導(dǎo)致心衰惡化；激活神經(jīng)內(nèi)分泌RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）。部分心衰患者腎小球?yàn)V過率明顯下降。SOLVD研究中，利尿劑增加心律失常死亡風(fēng)險(xiǎn)37%；有研究顯示大劑量利尿劑與ADHF不良預(yù)后相關(guān)，表現(xiàn)為門診和住院患者心衰惡化；DIG研究中發(fā)現(xiàn)使用利尿劑增加31%的死亡風(fēng)險(xiǎn)；最近的ESCAPE研究結(jié)果分析證實(shí)，利尿劑的劑量與進(jìn)展性心衰住院患者6個(gè)月內(nèi)死亡率呈線性相關(guān)。發(fā)現(xiàn)：盡管這些研究提示大劑量利尿劑與心衰惡化有關(guān)，但是所有這些資料入選患者的適應(yīng)癥不統(tǒng)一。因此，需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶詫?duì)照研究探討利尿劑的使用與心衰惡化之間到底有無因果關(guān)系，需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Seriously

？利尿劑最佳治療策略評(píng)估（DOSE研究）StudyChair:EugeneBraunwald,MD無論是每12小時(shí)靜脈推注，還是持續(xù)靜脈滴注，無論低劑量還是高劑量，不同的呋塞米治療策略在患者總體癥狀的改善、腎功能變化等方面均無顯著不同；持續(xù)靜脈滴注并不能改善次要終點(diǎn)事件，如尿量增加、體重減輕、治療失敗等。高強(qiáng)化劑量呋塞米治療在增加尿量、降低體重好改善癥狀上有優(yōu)于低強(qiáng)化劑量組的趨勢。高強(qiáng)化劑量組發(fā)生的血肌酐升高為一過性的。DOSE研究對(duì)規(guī)范利尿劑的應(yīng)用有重要意義，提供了治療的安全性與療效的線索，提供了常規(guī)治療措施應(yīng)該有的高級(jí)別的證據(jù)而不僅僅是專家共識(shí)。

螺內(nèi)酯的應(yīng)用（RAAS抑制劑）改善心力衰竭的預(yù)后小劑量開始12.5-25mg/day作為ACEIand-blocker的補(bǔ)充大劑量、同時(shí)應(yīng)用ACEI、DM時(shí)注意監(jiān)測，Hyperkalemia和renalimpairmentJACC2002;40:304-10JACC2003;41:211-42、

醛固酮受體拮抗劑：正在進(jìn)行的EMPHASIS研究旨在評(píng)價(jià)此類藥（依普利酮）對(duì)輕度心衰患者生存率的影響。3、rhBNP:奈西立肽（有利尿作用的新藥物研究）主要作用為擴(kuò)展靜脈和動(dòng)脈，其他作用為利尿，促進(jìn)鈉和水的排泄。VMAC實(shí)驗(yàn)表明其改善血流動(dòng)力學(xué)。其療效和安全性還需要接受進(jìn)一步考察和評(píng)估。其對(duì)急性心衰患者死亡率的影響需要大規(guī)模臨床研究（ASCEND-HF研究）的最后定論。4、血管加壓素受體拮抗劑：托伐普坦Tolvptan選擇性V2受體拮抗劑。試驗(yàn)：ACTIVE試驗(yàn)，EVEREST試驗(yàn)。目前認(rèn)為具有促進(jìn)利尿利鈉作用，改善血流動(dòng)力學(xué)、體重和低鈉血癥，且不會(huì)使腎功能惡化；改善臨床癥狀，但不能降低病死率和改善預(yù)后。目前用于低鈉血癥的治療。5、腺苷受體拮抗劑rolofylline：主要作用機(jī)制：降低近側(cè)腎小管鈉和水的重吸收，而起到利鈉利尿作用，不引起尿鉀排泄，不