2022年醫(yī)學專題-第二節(jié)-肺源性心臟病

呼吸系統(tǒng)疑難病選方用藥技巧(jìqiǎo)（人民軍醫(yī)出版社）王付第一頁，共二十七頁。王付，研究生畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學傷寒論專業(yè)，獲醫(yī)學碩士學位。教授，碩士生導師，河南省高校中青年優(yōu)秀骨干教師，河南省教育廳學術技術(jìshù)帶頭人，國家科學技術(jìshù)獎勵評審專家，連續(xù)被評為“我最喜愛的教師”,河南中醫(yī)學院經(jīng)方研究所所長，方劑學科帶頭人兼學科主任?！锍霭妗秱s病論》著作居全國歷代研究者之首位;★出版研究經(jīng)方著作居全國歷代研究者之首位;★出版獨著著作居全國中醫(yī)學界之首位；★發(fā)表學術論文居全國方劑學界之首位；★每周六上午在河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院207診室上班；★網(wǎng)站：王付經(jīng)方論壇第二頁，共二十七頁。學習《傷寒雜病論》的有關參考用書

★傷寒雜病論增補用方

★傷寒雜病論思辨要旨

★傷寒雜病論釋疑解惑

★傷寒雜病論癥狀鑒別(jiànbié)與治療

★傷寒雜病論字詞句大辭典

★傷寒雜病論臨床用方必讀第三頁，共二十七頁。第二節(jié)

慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟?。╟hronicpulmonaryheartdisease，簡稱慢性肺心?。┦怯捎?yóuyú)肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟疾病。病以冬季、或寒冷地區(qū)、高原地區(qū)、潮濕地區(qū)為多發(fā)，發(fā)病年齡多在以40歲以上人群，發(fā)病常常有明顯外因。第四頁，共二十七頁。根據(jù)中醫(yī)辨證與選方用藥基本辨治準則，本節(jié)所論內(nèi)容不僅能治療慢性肺源性心臟病，還能治療慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭等病證表現(xiàn)而符合慢性肺源性心臟病的基本證型者，以此若能合理用方用藥則能明顯改善慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭等病的癥狀表現(xiàn)，或取得預期治療效果。預防：積極有效治療原發(fā)病，對預防疾病發(fā)作具有重要意義。對季節(jié)變化應重視取暖保溫，預防上呼吸道(shànghūxīdào)感染，戒煙或盡量少抽煙，起居有節(jié)，改善不良生活習慣，避免物理、化學等有害氣體的吸入，適當鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫能力等。本病常常死于肺性腦病、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)出血等。第五頁，共二十七頁。一、西醫(yī)診斷及治療方法

【病因病理】1．病因

支氣管-肺部疾病，胸廓運動障礙性疾病，肺血管疾病及其他疾病等均可演變?yōu)榉卧葱孕呐K病。2．病理

肺血管內(nèi)膜炎、小動脈肌層增厚、管壁增厚，管腔狹窄或纖維化、血栓形成及肺毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)床的大面積減少、紅細胞增多、血液粘度增加，血容量增加、心臟負荷增加、心肌受損，多臟器損害，以使循環(huán)阻力增高，演變成肺動脈高壓等。

第六頁，共二十七頁?！静∽C表現(xiàn)】根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)，將肺源性心臟病分為肺、心功能代償期與肺、心失代償期：1．肺、心功能代償期（包括緩解期）

以咳嗽，咯痰，氣促，心悸，呼吸困難等為主要表現(xiàn)。2．肺、心失代償期（臨床加重期）

（1）呼吸衰竭

以呼吸困難，夜間加甚，或伴有頭痛，失眠，食欲不佳，或嗜睡，表情淡漠，神志恍惚，譫語等為主要表現(xiàn)。（2）右心衰竭

以心悸，食欲不佳，惡心，腹脹，下肢水腫等為主要表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)呼吸功能衰竭與右心功能衰竭，或伴有左心功能衰竭等。第七頁，共二十七頁?！緳z查與診斷】

1．體征檢查

聽診可有干、濕性啰音，心尖搏動位于劍突下，心音遙遠，在肺動脈瓣區(qū)聞及第二心音亢進，在三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音。2．實驗室檢查

紅細胞及血紅蛋白可升高；合并感染時，白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞增加；血沉一般偏慢；谷丙轉(zhuǎn)氨酶和血漿尿素氮、血及尿的β２-微球蛋白（β２-M）、血漿腎素活性（PRA）、血漿血管(xuèguǎn)緊張素（PATⅡ）等含量增高。第八頁，共二十七頁。3．影像學檢查（1）胸部X線檢查

右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；右心室增大。（2）B超檢查

右肺動脈內(nèi)徑，或肺動脈干，以及右心房增大，可診斷為肺源性心臟病。4．心電圖檢查

右心室肥大如電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，右束支傳導阻滯及低電壓圖形。5．動脈血氣分析測定

低氧血癥，或合并高碳酸(tànsuān)血癥。6．既往病史

有慢性氣管-支氣管炎，慢性阻塞性肺疾病等病史，漸漸出現(xiàn)肺動脈高壓，右室肥大，或伴有右心衰竭。7．根據(jù)臨床表現(xiàn)與檢查結果而診斷為慢性肺源性心臟病。第九頁，共二十七頁。【治療方法】

1．肺、心功能失代償期（1）祛痰藥：清除痰液，防止繼發(fā)感染。（2）抗感染治療：合并感染可選用抗感染藥，以10～14天為1療程，感染消失后可再鞏固治療3～6天?？蛇x用青霉素類，或選用氨基(ānjī)甙類，或選用喹諾酮類，或選用頭孢類等。（3）呼吸衰竭的治療：糾正缺氧和二氧化碳潴留，維持水電解質(zhì)平衡，防止并發(fā)癥。（4）心力衰竭的治療：可選用利尿劑如氫氯噻嗪25mg，1～3次／d；尿量多時加用10％氯化鉀10ml，3次／d，或用保鉀利尿劑如氨苯蝶啶50～100mg，1～3次／d；或選用強心劑如毒毛花甙k0.125～0.25mg加入10％葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢推注。用藥前應注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應?；蜻x用血管擴張劑等。第十頁，共二十七頁。【治療(zhìliáo)方法】

（5）心律失常的治療：避免使用β-腎上腺受體阻滯劑，以防引起氣道痙攣。（6）肺性腦病的治療：糾正缺氧，減少二氧化碳潴留，有腦水腫者及時降低顱內(nèi)壓?？蛇x用20%甘露醇或山梨醇125～250ml，15～20內(nèi)靜脈滴注完畢，每日2～4次。2．緩解期治療（1）適當鍛煉身體，合理調(diào)配營養(yǎng)。（2）呼吸保健體操，如腹式呼吸，縮唇呼氣等。（3）適當應用免疫增強劑，如注射疫苗等。第十一頁，共二十七頁。二、中醫(yī)辨證與選方用藥

㈠心肺虛熱證【病證表現(xiàn)】1．主要癥狀

咳嗽，氣喘，心悸。2．辨證要點

痰稠色黃，口干欲飲水，神疲乏力，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈虛弱。3．可能(kěnéng)伴隨的癥狀

面色不榮，或吸氣不利，或不得平臥，或腰酸，或肢體水腫，或咯痰不爽，或手足心熱，或大便不調(diào)?！局蝿t與選方】清熱化痰，補益心肺；可選用麻杏石甘湯與人參蛤蚧散合方。【處方用藥】麻黃12ｇ

杏仁9ｇ

炙甘草6ｇ

石膏24ｇ

蛤蚧1對

人參10g茯苓10g貝母10g桑白皮10g知母10g第十二頁，共二十七頁?！痉梅椒ā肯纫运莘剿幖s30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘。溫服，每日分3服?！九湮榧记伞咳裟I虛甚者，加巴戟天、鹿茸，以補腎納氣；若肺虛甚者，加山藥、黃芪，以補益肺氣；若痰多者，加貝母、瓜蔞，以清熱化痰；若肢體水腫者，加茯苓、薏苡仁，以健脾利水滲濕；若胸悶者，加薤白、香附，以行氣寬胸等?！舅幬锕πА糠街懈蝌谎a益心肺腎，定喘止嗽。貝母清熱化痰，降逆止咳。人參助蛤蚧大補元氣，補益心肺腎。桑白皮肅降肺氣，定喘咳。石膏、知母，清瀉肺熱，潤肺化痰。麻黃宣肺平喘。杏仁肅降肺氣，止咳平喘。茯苓滲濕健脾，杜絕(dùjué)生痰之源。甘草益氣補虛，調(diào)和諸藥。第十三頁，共二十七頁。㈡心肺虛寒證【病證表現(xiàn)】1．主要癥狀

咳嗽，氣喘，心悸，或痰多。2．辨證要點

痰黏膩色白或呈泡沫，口不渴，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈弱或遲。3．可能伴隨的癥狀

氣短(qìduǎn)，或胸膈痞悶，或惡寒，或易感冒，或大便不調(diào)，或肢體水腫?！局蝿t與選方】溫補心肺，降逆平喘；可選用小青龍湯合四君子湯合方?！咎幏接盟帯柯辄S9g芍藥9g細辛9g干姜9g炙甘草9g桂枝9g五味子12g半夏12g人參10g白術10g茯苓10ｇ第十四頁，共二十七頁?！痉梅椒ā肯纫运莘剿幖s30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘。溫服，每日分3服。【配伍技巧】若腎虛甚者，加鹿茸、蛤蚧，以溫補肺腎；若肢體水腫甚者，加牛膝、車前子，以利水消腫；若喘甚者，加杏仁、葶藶子，以化痰瀉肺平喘；若咳甚者，加紫菀、款冬花，以降逆止咳；若胸中悶塞者，加枳實、薤白，以行氣寬胸；若肺虛甚者，加黃芪、山藥，以補益肺氣等?！舅幬锕πА糠街腥藚ⅰ仔g，益氣健脾，補益心肺。麻黃解表散寒，宣肺平喘。桂枝解表化飲，溫肺化飲。半夏降肺溫肺，化飲止咳，燥濕醒脾，斷絕飲生之源。干姜溫肺散寒，溫陽化飲。細辛(xìxīn)溫陽化飲，既助麻黃、桂枝解表發(fā)汗，又助半夏、干姜溫肺化飲。五味子收斂肺氣，并制溫熱藥散寒化飲而不損傷陰津。芍藥補血斂陰，既能滋榮營氣，又能利飲利水。茯苓滲利痰濕，寧心安神。甘草補益肺氣，兼防辛散藥傷氣。第十五頁，共二十七頁。㈢心肺水氣證【病證表現(xiàn)】1．主要癥狀

咳嗽，或氣喘，心悸(xīnjì)，肢體水腫。2．辨證要點

痰稀色白，動則喘甚，舌淡，苔薄白或膩，脈虛或沉。3．可能伴隨的癥狀

胸悶，或氣短，或手足不溫，或小便不利，或腰酸腿軟，口唇青紫，或頭暈目眩。【治則與選方】溫補陽氣，利水消腫；可選用真武湯與四逆加人參湯合方?！咎幏接盟帯寇蜍?g芍藥9g生姜9g白術6g炙甘草6ｇ干姜5ｇ附子5g生附子5ｇ

人參3ｇ第十六頁，共二十七頁?！痉梅椒ā肯纫运莘剿幖s30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮40分鐘。溫服，每日分3服。【配伍技巧】若水腫甚者，加車前子、牛膝(niúxī)、薏苡仁，以利水消腫；若氣喘甚者，加蛤蚧、鹿茸，以補腎納氣降逆；若惡寒甚者，加肉桂、吳茱萸，以溫陽散寒；若心悸者，加五味子、麥冬，以斂陰止悸；若氣短甚者，加黃芪、山藥，以健脾益氣等?！舅幬锕πА糠街猩阶?、制附子溫壯陽氣，使水有所主，化氣行水。人參、白術，健脾燥濕，使水有所制，并能生化氣血，滋養(yǎng)心腎。干姜、生姜，溫陽散寒，宣散發(fā)汗，助附子溫陽，是于主水之中以散水。茯苓益氣淡滲，助白術健脾，是于制水之中以利水。芍藥既能斂陰和營，又能引藥入陰而利水氣，并能制約附子溫燥之性，還能緩急止痛。甘草益氣和中，氣能化水。第十七頁，共二十七頁。㈣熱傷肺絡證【病證表現(xiàn)】1．主要癥狀

咳嗽，或氣喘，咯血，或心悸。2．辨證要點

痰稠色黃，皮膚(pífū)瘀斑，口渴欲飲水，舌紅或紫，苔薄黃，脈澀或結或代。3．可能伴隨的癥狀

身熱，或胸痛，或面色黧黑，或胸中煩熱，或小便短少，或大便干結?！局蝿t與選方】清瀉肺熱，涼血止血；可選用咳血方與十灰散合方?！咎幏接盟帯壳圜?0g瓜蔞仁12g海粉10g山梔子12g訶子9g大薊10g小薊10g荷葉10g側(cè)柏葉10g白茅根10g茜草根10g大黃10g牡丹皮10g棕櫚皮10g第十八頁，共二十七頁?！痉梅椒ā肯纫运莘剿幖s30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘。溫服，每日分3服?！九湮榧记伞咳艨妊嗾?，加三七、藕節(jié)，以涼血止血；若熱甚者，加桑白皮、黃芩，以清瀉肺熱；若夾瘀明顯者，加赤芍、桃仁，以涼血活血；若津傷者，加麥冬、生地黃，以滋陰生津?！舅幬锕π?gōngxiào)】方中青黛清熱瀉火，涼血止血。瓜蔞清肺化痰，潤肺止咳。梔子清熱瀉火，除煩涼血，助青黛瀉火。海粉清肺降火，軟堅化痰，助瓜蔞清肺化痰。訶子斂肺化痰止咳。大薊、小薊、荷葉、白茅根，清熱涼血止血。棕櫚、側(cè)柏葉，收斂固澀止血。茜草根、丹皮，涼血止血化瘀。大黃瀉熱止血，使熱從大便而去。第十九頁，共二十七頁。第一章消化疾病第三節(jié)

從虛證治

一、氣陰兩虛證二、脾胃(píwèi)陰虛證三、脾虛夾濕證四、中虛濕熱證五、脾胃虛寒證六、陽虛寒凝證七、脾腎虛寒證八、肝陰虛證㈤寒痰郁閉證【病證表現(xiàn)】1．主要癥狀

咳嗽，或氣急，譫語，或心煩。2．辨證要點

喉中痰鳴，口淡不渴，舌質(zhì)暗淡，苔白厚膩，脈滑或遲。3．可能伴隨的癥狀

神志不清，或神昏，或煩躁，或胸悶，或面色黧黑，或大便溏泄?！局蝿t與選方】豁痰開竅，溫陽散寒；可選用麻黃湯與蘇合香丸合方?！咎幏接盟帯柯辄S9g桂枝6g杏仁12g炙甘草3g蘇合香3g龍腦（冰片）3g麝香10g安息香10g青木香10g香附10g白檀香10g丁香10g沉香10g蓽茇10g熏陸香10g白術(báizhú)10g訶黎勒10g朱砂10g犀角（水牛角代）10g第二十頁，共二十七頁。第一章消化疾病第三節(jié)

從虛證治

一、氣陰兩虛證二、脾胃(píwèi)陰虛證三、脾虛夾濕證四、中虛濕熱證五、脾胃虛寒證六、陽虛寒凝證七、脾腎虛寒證八、肝陰虛證【服用方法】先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；芳香類藥后下約煎煮15分鐘。溫服，每日分3服?！九湮榧记伞咳籼凳⒄?，加陳皮、半夏，以燥濕理氣化痰(huàtán)；若小便短少者，加車前子、澤瀉，以滲利小便；若抽搐甚者，加全蝎、蜈蚣，以祛風止痙；若大便溏泄者，加山藥，薏苡仁，以健脾止瀉等?！舅幬锕πА糠街新辄S、杏仁，宣降肺氣。桂枝通達經(jīng)脈。蘇合香、冰片、麝香、安息香、青木香、香附、白檀香、丁香、沉香、蓽茇，芳香開竅醒神，行氣解郁化濁，散寒止痛。心主血，熏陸香活血化瘀，芳香解毒。氣主溫養(yǎng)，白術健脾益氣。辛散耗氣，訶子固守斂氣，助白術扶助正氣，兼防芳香辛散太過。水牛角清心解毒，兼防辛溫燥化。朱砂重鎮(zhèn)安神，制約溫燥芳香太過。甘草益氣和中，防止辛散芳香藥傷氣。第二十一頁，共二十七頁。㈥心肺痰瘀證【病證表現(xiàn)】1．主要癥狀

咳嗽，心悸，胸痛，或胸悶。2．辨證要點

痰壅氣阻，痛如針刺，舌質(zhì)暗淡(àndàn)或夾瘀斑，苔薄，脈沉或澀。3．可能伴隨的癥狀

痰質(zhì)粘稠，或咯痰不利，或胸中悶氣，或口唇暗紫?！局蝿t與選方】溫陽化痰，活血化瘀；可選用苓桂術甘湯、半夏麻黃丸與桂枝茯苓丸合方。【處方用藥】茯苓12ｇ

桂枝9ｇ

白術6g甘草6ｇ

半夏10g麻黃10g牡丹皮12g芍藥12g桃仁12g第二十二頁，共二十七頁?！痉梅椒ā肯纫运莘剿幖s30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘。溫服，每日分3服?！九湮榧记伞咳麴錾跽?，加紅花、水蛭，以活血化瘀；若痰多者，加膽南星、陳皮，以理氣燥濕化痰；若胸痛者，加五靈脂、蒲黃，以活血止痛；若胸悶者，加薤白、瓜蔞，以行氣通陽解郁等?！舅幬锕πА糠街熊蜍吣苎a能瀉，補則益中氣(zhōnɡqì)，瀉則利飲邪。桂枝溫陽化氣，通經(jīng)化瘀，平?jīng)_降逆。白術健脾益氣，燥濕化飲。半夏醒脾化飲，宣暢心氣，降逆化痰。麻黃利水化飲，宣發(fā)陽氣，溫宣心氣。桃仁破血化瘀，消癥攻堅，調(diào)暢血脈。丹皮散血行瘀，清退伏熱。芍藥養(yǎng)血活血，入絡破血行瘀。甘草補益中氣(zhōnɡqì)，氣能行血。第二十三頁，共二十七頁。㈦心肺虛脫證【病證表現(xiàn)】1．主要癥狀

氣息微弱，或氣喘，神志昏厥。2．辨證要點

手足厥冷，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔薄，脈微弱。3．可能伴隨的癥狀

大汗淋漓，或面色蒼白，或咳嗽，或咯痰，或口唇暗紫。【治則與選方】益氣回陽救逆；可選用四逆加人參湯與桂枝甘草龍骨牡蠣(mǔlì)合方?！咎幏接盟帯恐烁什?ｇ干姜4.5ｇ生附子5ｇ

人參3ｇ

桂枝3ｇ牡蠣6ｇ龍骨6ｇ第二十四頁，共二十七頁?！痉梅椒ā肯纫运莘剿幖s30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘。溫服，每日分3服?！九湮榧记伞咳艉钩霾恢拐?，加五味子、黃芪，以益氣斂陰止汗；若神志昏迷者，加麝香、冰片，以芳香開竅醒神；若煩躁者，加珍珠、琥珀，以重鎮(zhèn)安神；若咳喘甚者，加蛤蚧(géjiè)、白術，以健脾益氣，納氣平喘等?！舅幬锕πА糠街懈阶訙貕殃枤?，回陽救逆。干姜溫陽散寒，溫肺化飲。人參補氣生津化陰。茯苓益氣寧心安神。