2022年醫(yī)學專題-第二節(jié)抗膽堿酯酶藥

膽堿酯酶水解(shuǐjiě)乙酰膽堿過程示意圖

Glu:谷氨酸Ser:絲氨酸His:組氨酸第一頁，共二十六頁。第二節(jié)抗膽堿酯酶藥

易逆性抗膽堿酯酶藥：新斯的明等抗膽堿酯酶藥難逆性抗膽堿酯酶藥：有機(yǒujī)磷酸酯類藥第二頁，共二十六頁。抗膽堿酯酶藥作用(zuòyòng)第三頁，共二十六頁。一、易逆性抗膽堿酯酶藥

新斯的明(neostigmine)為人工合成品[體內(nèi)過程]

1.本品具有季胺基團，不通過血腦屏障，無中樞作用(zuòyòng)；不透過角膜，對眼睛無明顯作用(zuòyòng)。2.可口服，但吸收差，口服劑量比皮下注射劑量

大10倍以上。臨床可采用皮下或肌肉注射，靜

脈注射有一定危險性。注射后5~10min起作用，維持2~4h。第四頁，共二十六頁。（–）ACh膽堿(dǎnjiǎn)

+乙酸AChE

新斯的明使ACh↑↑

抑制(yìzhì)AChE活性，使ACh↑，間接發(fā)揮作用。3.新斯的明在體內(nèi)部分被血漿假性膽堿酯酶水解(shuǐjiě)，

部分以原形腎排。

[藥理作用]第五頁，共二十六頁。機制：

（1）抑制AChE活性，增強ACh作用；（2）直接(zhíjiē)興奮骨骼肌運動終板上的Nm-R；（3）促進運動神經(jīng)末梢釋放ACh。1.興奮(xīngfèn)骨骼肌作用強大。

2.興奮胃腸及膀胱(pángguāng)平滑肌作用較強。第六頁，共二十六頁。

[臨床應(yīng)用]1.重癥肌無力（自身免疫性疾?。?；2.術(shù)后腹氣脹和尿潴留；3.陣發(fā)性室上性心動過速；4.肌松藥中毒(zhòngdú)解救(競爭性神經(jīng)肌肉阻滯藥)。

第七頁，共二十六頁。[不良反應(yīng)]

較少，過量會加重(jiāzhòng)肌無力癥狀，應(yīng)注意。M樣癥狀可用阿托品對抗。膽堿能危象(cholinergiccrisis)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、心動過緩、肌震顫和無力。本品禁用于機械性腸梗阻和泌尿道梗阻的病人。

第八頁，共二十六頁。吡斯的明(pyridostigmine)主要(zhǔyào)用于重癥肌無力，也用于術(shù)后腹脹和尿潴留。特點：1.作用弱、起效慢、維持久(6~8h)；2.不良反應(yīng)少，安全范圍大。很少引起膽堿能危象。第九頁，共二十六頁。有機磷酸酯類包括：(1)農(nóng)藥(nóngyào)：甲拌磷（3911）、對硫磷（parathion，

1605）、內(nèi)硫磷（systox，1059）、馬拉硫磷（malathion，4049）、樂果（rogor）、敵敵畏（DDVP）、敵百蟲（dipterex）。(2)神經(jīng)毒劑的化學毒氣：如沙林（sarin）、塔朋（tabun）和梭曼（soman）等。

二、難逆性抗膽堿酯酶藥第十頁，共二十六頁。胃腸道吸收呼吸道吸收皮膚粘膜吸收[中毒途徑][中毒機制]有機磷酸酯類—P與AChE上酯解部位的—OH呈共價鍵結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶（中毒酶），使AChE失去活性，體內(nèi)ACh蓄積(xùjī)過多而引起中毒。第十一頁，共二十六頁。[中毒癥狀(zhèngzhuàng)]廣泛而多樣，可分為急性毒性和慢性毒性。

（1）M樣癥狀：瞳孔縮??；腺體分泌增加；呼吸困難甚至肺水腫；胃腸道有惡心(ěxīn)、嘔吐、腹痛和腹瀉；泌尿系有小便失禁；心率減慢、Bp下降；

（2）N樣癥狀(zhèngzhuàng)：Nn受體興奮的廣泛性，要綜合考慮；Nm受體興奮產(chǎn)生骨骼肌震顫，呼吸肌麻痹而死亡；1．急性毒性

第十二頁，共二十六頁。（3）中樞癥狀：興奮不安、譫妄及全身肌肉

抽搐，進而由過度興奮轉(zhuǎn)入抑制(yìzhì)，出現(xiàn)

昏迷、呼吸中樞麻痹。2.慢性中毒(zhòngdú)：神經(jīng)衰弱和其他。[中毒(zhòngdú)類型]輕度中毒：只有M樣癥狀。中度中毒：M、N樣癥狀并存。重度中毒：M、N樣癥狀，并有中樞癥狀。第十三頁，共二十六頁。[解救(jiějiù)原則]

1.清除毒物：清洗皮膚；洗胃；導瀉。2.應(yīng)用(yìngyòng)特效解毒藥（1）必須及早(jízǎo)、足量、反復使用阿托品，達阿托品化阿托品化的主要表現(xiàn)：病人出現(xiàn)口干、皮膚干燥、顏面潮紅、瞳孔中度擴大、心跳增加等。

（2）必須與膽堿酯酶復活藥合用。（3）對癥治療：吸氧、人工呼吸、輸液、用升壓藥及抗驚厥藥等。第十四頁，共二十六頁。第三節(jié)膽堿酯酶復活(fùhuó)藥

碘解磷定

（派姆PAM）

氯磷定

（PAM-Cl）

肟類化合物第十五頁，共二十六頁。氯磷定（PAM—Cl）水溶性高，溶液(róngyè)穩(wěn)定，可iv或im給藥，價格低廉[藥理作用]

1.氯磷定與磷?；憠A酯酶（中毒酶）的磷?；Y(jié)合，形成磷?；攘锥ǎo毒），使AChE游離（復活）。2.直接與有機(yǒujī)磷酸酯結(jié)合，形成磷?；攘锥ǎ赡蚺懦?。

[使用原則(yuánzé)]及早、足量、反復用藥。第十六頁，共二十六頁。膽堿酯酶復活(fùhuó)藥化學結(jié)構(gòu)式第十七頁，共二十六頁。對內(nèi)吸磷、馬拉硫磷、對硫磷中毒療效好；對敵百蟲、敵敵畏中毒療效稍差；對樂果中毒無效。2.迅速制止肌顫，對CNS中毒癥狀也有效，對M、N1

樣癥狀療效較差。3.不能直接對抗已積聚的ACh。[不良反應(yīng)]副作用小，偶見輕度的頭痛(tóutòng)、頭暈、惡心、嘔吐等。[臨床(línchuánɡ)應(yīng)用]第十八頁，共二十六頁。第四節(jié)作用于神經(jīng)肌肉節(jié)點(jiédiǎn)和自主神經(jīng)節(jié)的藥物

Nn膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥(神經(jīng)節(jié)阻滯藥)N膽堿受體阻斷藥

Nm膽堿受體阻斷藥(骨骼肌松弛藥)第十九頁，共二十六頁。

二、骨骼肌松弛(sōnɡchí)藥

（skeletalmuscularrelaxants）

除極化(jíhuà)型肌松藥骨骼肌松弛藥非除極化型肌松藥第二十頁，共二十六頁。非除極化(jíhuà)型肌松藥(競爭型肌松藥）

(competitivemuscularrelaxants)【作用機制】

本類藥物與ACh競爭神經(jīng)肌接頭的Nm受體，阻斷ACh對Nm受體的激動作用而使骨骼肌松弛。

特點：抗AChE藥新斯的明能解除其肌松作用。因本類藥物代謝(dàixiè)不受AChE的影響。筒箭毒堿(d-tubocurarine)

特點：安全性比較小，因作用時間較長，其作用不易逆轉(zhuǎn)(呼吸肌松弛)，目前臨床少用。第二十一頁，共二十六頁。維庫溴銨1.肌松效能為筒箭毒堿3倍2.無阻斷迷走神經(jīng)3.不通過胎盤屏障4.主要為全麻輔助(fǔzhù)藥（氣管插管等）注意事項：過敏反應(yīng)、組胺釋放第二十二頁，共二十六頁。阿曲庫銨1.幾乎全部通過霍夫曼消除2.起效快（1min），持續(xù)時間短（15min）3.各種(ɡèzhǒnɡ)手術(shù)第二十三頁，共二十六頁。除極化型肌松藥

(depolarizingmuscularrelaxants)【作用機制】

藥物與神經(jīng)(shénjīng)肌接頭后膜Nm受體結(jié)合，產(chǎn)生與ACh相似的，較持久的除極作用，使Nm受體對ACh不起反應(yīng)而使骨骼肌松弛。第二十四頁，共二十六頁?！咀饔锰攸c】

1.藥物(yàowù)作用的開始，常出現(xiàn)短暫的肌束顫動。2.快速耐受性。3.抗AChE藥新斯的明不能解除其肌松藥的中毒

作用，反能加強中毒作用。因新斯的明抑制

AChE，減少琥珀膽堿的代謝。4.治療量無神經(jīng)節(jié)阻滯作用。第二十五頁，共二十六頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)膽堿酯酶水解乙酰膽堿過程示意