2022年醫(yī)學(xué)專題-第二篇第六章第四節(jié)肺膿腫詳解

哈醫(yī)大附屬第二醫(yī)院(yīyuàn)呼吸內(nèi)科陳宏第四節(jié)肺膿腫第一頁，共三十六頁。一，概述(ɡàishù)

（一）定義： 肺膿腫是由多種病因所引起的肺組織化膿性感染和肺組織壞死形成(xíngchéng)的膿腔，早期為化膿性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成(xíngchéng)膿腫。若有多個直徑小于2cm的空洞稱為壞死性肺炎。第二頁，共三十六頁。（二）臨床特征： 發(fā)病男多于女，表現(xiàn)為高熱、咳嗽、膿腫破潰進入(jìnrù)支氣管后咳出大量膿痰，典型X線顯示肺實質(zhì)內(nèi)大片陰影中有圓形空腔伴含氣液平面。第三頁，共三十六頁。（三）分類(fēnlèi)：（1）吸入性肺膿腫（2）繼發(fā)性肺膿腫（3）血源性肺膿腫根據(jù)感染(gǎnrǎn)途徑分第四頁，共三十六頁。（1）急性(jíxìng)肺膿腫（2）慢性(mànxìng)肺膿腫根據(jù)(gēnjù)病程分為（≥3月)第五頁，共三十六頁。二，病因及發(fā)病機制（一）病因： 病原體常為上呼道、口腔的正常定植(dìngzhí)菌，包括需氧菌、厭氧菌和兼性厭氧菌。常見的致病菌有金黃色葡萄菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌和厭氧菌。其中90%合并厭氧菌感染。第六頁，共三十六頁。1，吸入性肺膿腫：

當(dāng)患者有意識障礙(zhàngài)時如麻醉、醉酒、藥物過量、腦血管意外等，及全身免疫力與氣道局部防御功能降低，尤其在受寒、極度疲勞等誘因作用下，病原體可經(jīng)口、鼻、咽部吸入致病。膿腫常為單發(fā)，其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。病原體多為厭氧菌。第七頁，共三十六頁。2，繼發(fā)性肺膿腫：

某些細菌性肺炎、支擴、支氣管肺囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致(dǎozhì)繼發(fā)性肺膿腫；肺部鄰近器官（如食管穿孔、膈下膿腫、肝膿腫、脊柱膿腫、腎周膿腫）的化膿性病變波及肺部也可引起肺膿腫。第八頁，共三十六頁。3，血源性肺膿腫：

因皮膚外傷感染(gǎnrǎn)、癤、癰、中耳炎、骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒如有右心細菌性心內(nèi)膜炎者。此類肺膿腫常為兩肺外周的多發(fā)性膿腫。致病菌多為金葡、表葡及鏈球菌。第九頁，共三十六頁。（二）發(fā)病(fābìng)機理：1，吸入性肺膿腫：

多見于有意識障礙者，本病常為單發(fā)性，其發(fā)生與解剖結(jié)構(gòu)及體位有關(guān)，右肺＞左肺；仰臥位—好發(fā)于S6或S2；坐位—好發(fā)于S10；右側(cè)位—好發(fā)于腋亞段（S2或S3）。第十頁，共三十六頁。2，繼發(fā)性肺膿腫：

多繼發(fā)于其他疾病如金葡性肺炎、肺炎桿菌(gǎnjūn)性肺炎、支擴、空洞型肺結(jié)核、支氣管肺囊腫、曲菌空洞、肺癌空洞、支氣管異物阻塞、肺部鄰近器官化膿性感染等。第十一頁，共三十六頁。3，血源性肺膿腫： 皮膚創(chuàng)傷、感染、癤癰、骨髓炎、產(chǎn)后骨盆炎、亞急性心內(nèi)膜炎等→菌血癥、敗血癥、膿毒敗血癥→膿毒栓子進入(jìnrù)肺循環(huán)→肺小血管栓塞、發(fā)炎、壞死→膿腫。第十二頁，共三十六頁。三，病理

分三期：早期（化膿性炎癥），膿腫形成期，恢復(fù)期或慢性期。

早期：細支氣管阻塞，小血管栓塞，肺組織化膿性炎癥、壞死形成肺膿腫，病變可跨越葉間胸膜侵犯鄰接的肺段，液化(yèhuà)的膿液可潰破進入支氣管，形成液平?？拷啬さ哪撃[可發(fā)生局限性纖維素性胸膜炎或形成膿氣胸。

若支氣管引流不暢，壞死組織殘留在膿腔內(nèi)，炎癥持續(xù)存在，則轉(zhuǎn)為慢性肺膿腫。膿腫周圍纖維組織增生，膿腔壁增厚，周圍的細支氣管受累、變形或擴張，同時管壁損傷可形成血管瘤而致反復(fù)咯血。第十三頁，共三十六頁。低培鏡下觀高培鏡下觀肉眼(ròuyǎn)觀1肉眼(ròuyǎn)觀2第十四頁，共三十六頁。四，臨床表現(xiàn)（一）癥狀：1，吸入肺膿腫：多有感染灶、手術(shù)、受涼誘因。起病急驟，畏寒、發(fā)熱，體溫可達39℃~40℃，伴咳嗽、咳粘痰或粘液膿性痰，可有胸痛，且與呼吸有關(guān)?？砂榉αΑ⒕癫徽?、胃納差，約10~14天后，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，量約300~500ml.體溫隨之下降，痰多伴臭味，約1/3患者有痰中帶血或中等量咯血；部分并發(fā)膿氣胸。 血源性肺膿腫先有原發(fā)灶表現(xiàn)(biǎoxiàn)，經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周可出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰少，極少咯血。2，慢性肺膿腫：慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血，繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱，持續(xù)數(shù)月，常有貧血、消瘦。第十五頁，共三十六頁。（二）體征

與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。如病變較少或部位較深，發(fā)病的早期可無陽性體征；病變較大或膿腫周圍有大量(dàliàng)炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診可聞及支氣管呼吸音或呼吸音減低、濕性啰音，可有胸膜摩擦音或胸膜積液征。 血源性肺膿腫大多體征陰性。慢性肺膿腫可有杵狀趾（指）。第十六頁，共三十六頁。五，輔助檢查

（一）實驗室檢查

1，血常規(guī)：急性肺膿腫患者WBC可達20~30×109/L，N可達90%。慢性肺膿腫患者WBC、N無明顯(míngxiǎn)改變。

2，細菌學(xué)檢查

（1）痰液、胸腔積液涂片G染色、細菌培養(yǎng)+藥敏：應(yīng)采用經(jīng)支纖鏡防污染毛刷取材。

（2）血培養(yǎng)+藥敏：

第十七頁，共三十六頁。（二）X線檢查：胸片或胸部CT

其表現(xiàn)與類型、病期、支氣管引流以及有無胸膜并發(fā)癥有關(guān)。1，吸入性肺膿腫：（1）早期化膿性階段：大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個或數(shù)個肺段；（2）膿腫形成期：膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其內(nèi)壁一般光整，其周圍有大片炎性浸潤影。（3）消散期：膿腫周圍炎癥吸收，膿腔變小(biànxiǎo)而至消失，可殘留有少許纖維條索狀陰影。第十八頁，共三十六頁。右中葉(zhōngyè)肺膿腫（正位片）右中葉(zhōngyè)肺膿腫（右側(cè)位片）第十九頁，共三十六頁。第二十頁，共三十六頁。2,慢性肺膿腫： 膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥吸收不完全(wánquán)伴纖維條索狀陰影，鄰近胸膜增厚，縱隔移位。第二十一頁，共三十六頁。3,血源性肺膿腫： 分布(fēnbù)在一側(cè)肺或兩肺邊緣部，呈較多散在性小點狀炎癥陰影或邊緣較整齊的球形病變，其中可見膿腔及液平面。炎癥吸收后可呈局灶性纖維化或小氣囊。第二十二頁，共三十六頁。（三）纖支鏡檢查： 有助于明確病因、病原學(xué)診斷以及(yǐjí)介入治療作用。第二十三頁，共三十六頁。六，診斷及鑒別診斷（一）診斷依據(jù)：

1，急性肺膿腫：癥狀+體征+血常規(guī)+胸片+細菌培養(yǎng)。 2，血源性肺膿腫：皮膚等原發(fā)灶/吸毒者+中毒(zhòngdú)癥狀+呼吸道癥狀+X線表現(xiàn)+血培養(yǎng)。第二十四頁，共三十六頁。（二）鑒別診斷

1，細菌性肺炎： 肺炎球菌多伴有口唇皰疹，鐵銹色痰，X線呈葉/段實變影，無空洞(kōngdòng)形成。 2，空洞型肺結(jié)核： （1）慢性病， （2）結(jié)核中毒癥狀， （3）空洞壁厚無液平， （4）MTB(+).第二十五頁，共三十六頁。 3，支氣管肺癌：（1）病程較長。（2）年齡多大于40歲。（3）毒性癥狀少，膿痰少，抗炎差。（4）偏心性空洞。（5）痰脫落(tuōluò)細胞檢查陽性。第二十六頁，共三十六頁。

4，肺囊腫繼發(fā)感染：（1）無明顯中毒(zhòngdú)癥狀及無咳較多膿痰，（2）囊壁薄，且囊腫持久存在。第二十七頁，共三十六頁。七，治療治療原則(yuánzé)：抗菌+引流1,保持膿液引流通暢至關(guān)重要。2,在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥。3,抗菌藥物總療程8～12周,或直至臨床癥狀完全消失,X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散,僅殘留纖維條索狀陰影為止。第二十八頁，共三十六頁。（一）抗生素治療 1，首選青霉素：青霉素對厭氧菌及革蘭氏染色(rǎnsè)陽性球菌等需氧菌療效較好，240萬U~1000萬U/di.m或靜脈滴注。體溫一般在治療3~10天后可下降至正常。 2，對青霉素過敏者、不敏感（如脆性桿菌）或耐藥者，可選用潔霉素（林可霉素）1.8~3.0g/d，或克林霉素0.6~1.8g/d，或甲硝唑0.4g/d. 3，院內(nèi)獲得性感染肺膿腫大多為革蘭氏色染陰性桿菌或葡萄球菌感染，可用氨基糖苷類抗生素+第二代/第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗生素。第二十九頁，共三十六頁。

4，血源性肺膿腫的致病菌大多為金葡菌，且常對青霉素耐藥，應(yīng)采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素6~12g/d；并可加用氨基糖苷類或頭孢菌素類抗生素，亦可選用萬古霉素0.5靜滴tidorqid。 治療時間較一般肺炎為長，常需至少4周，宜持續(xù)8~12周，直至(zhízhì)X線上空洞和炎癥消失。第三十頁，共三十六頁。抗菌藥物總療程(liáochéng)8～12周,或直至臨床癥狀完全消失,X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散,僅殘留纖維條索狀陰影為止。第三十一頁，共三十六頁。（二）痰液引流 1，身體較好者可采用體位引流排痰：２～３次／天，１０～１５分鐘／次。 ２，祛痰(qūtán)藥：痰液粘稠時可采用必嗽平，沐舒坦； ３，霧化吸入：０．９％ＮＳ＋α－糜蛋白酶＋抗生素等。 ４，纖支鏡沖洗、吸引；第三十二頁，共三十六頁。（三）外科治療：手術(shù)指征 １，支氣管阻塞疑為支氣管肺癌者； ２，慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療３個月，膿腫不縮小，感染不能控制者； ３，并發(fā)(bìngfā)支擴或支氣管胸膜瘺或反復(fù)感染者； ４，大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效者。第三十三頁，共三十六頁。九，預(yù)防１，積極治療口腔、上呼吸道慢性感染病灶；２，鼓勵患者咳嗽，保持(bǎochí)呼吸道引流通暢；３，昏迷患者要注意口腔清潔，合并感染時及時使用抗生素。第三十四頁，共三十六頁。謝 謝第三十五頁，共三十六頁。內(nèi)容(n