2022年醫(yī)學(xué)專題-第二十二章-利尿藥及脫水藥

第二十二章利尿藥及脫水(tuōshuǐ)藥

【目的要求】1.了解利尿藥作用的腎臟生理學(xué)基礎(chǔ)及作用部位；2.掌握(zhǎngwò)氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯的作用，及機(jī)制、應(yīng)用和主要不良反應(yīng)；3.熟悉脫水藥的作用和應(yīng)用。第一頁，共二十九頁。

第一節(jié)利尿藥Diuretics

概述是一類選擇性作用于腎臟，抑制腎臟對水和電解質(zhì)的再吸收，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起(yǐnqǐ)的水腫。第二頁，共二十九頁。一.常用(chánɡyònɡ)的藥物按效能和作用部位分為：

1.高效利尿藥主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，排鈉量占球濾過鈉量的23%，如呋塞米等。2.中效利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端（皮質(zhì)部），排鈉量占球濾過鈉量的8%，如噻嗪類等。3.低效利尿藥主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，排鈉量占球濾過鈉量的5%以下，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。第三頁，共二十九頁。二、尿液形成與藥物作用(zuòyòng)部位

尿液的形成是通過腎小球的濾過、腎小管和集合管的再吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的，存在有球管平衡、逆流倍增、尿液稀釋功能和濃縮功能等生理作用。腎小球每天濾過180升（125ml/min),形成原尿；但從尿道(niàodào)最終排出1-2升尿液，說明99%的原尿在腎小管再吸收。如下圖示意。第四頁，共二十九頁。第五頁，共二十九頁。腎單位(dānwèi)腎小球腎單位腎小管腎小囊腎小體第六頁，共二十九頁。第七頁，共二十九頁。水、葡萄糖、無機(jī)鹽、蛋白質(zhì)、血細(xì)胞和尿素(niàosù)大分子蛋白質(zhì)、血細(xì)胞水分(shuǐfèn)、無機(jī)鹽、葡萄糖、尿素大部分的水、全部(quánbù)葡萄糖部分無機(jī)鹽水、無機(jī)鹽、尿素第八頁，共二十九頁。尿的形成(xíngchéng)第九頁，共二十九頁。腎小球的濾過(lǜɡuò)作用腎小管的重吸收作用(zuòyòng)（形成(xíngchéng)原尿）所有的葡萄糖大部分的水部分無機(jī)鹽除血細(xì)胞和大分子蛋白質(zhì)尿液形成過程（形成終尿）第十頁，共二十九頁。（水、無機(jī)鹽、葡萄糖、尿素(niàosù)）（水、無機(jī)鹽、尿素(niàosù)、）（水、無機(jī)鹽、尿素(niàosù)、血細(xì)胞、大分子蛋白質(zhì)、葡萄糖）血液腎小球的濾過在腎小囊腔形成原尿腎小管重吸收形成尿液（血細(xì)胞、大分子蛋白質(zhì)）（大部分水、全部葡萄糖、部分無機(jī)鹽）第十一頁，共二十九頁。第十二頁，共二十九頁。第十三頁，共二十九頁。第十四頁，共二十九頁。三、常用(chánɡyònɡ)的利尿藥呋塞米Furosemide又稱呋喃苯胺酸。強(qiáng)效利尿藥，一般不宜作水腫治療(zhìliáo)的常規(guī)用藥，多用于其他藥物無效時的嚴(yán)重水腫治療(zhìliáo)。第十五頁，共二十九頁。（一）藥理作用：1、選擇性作用于腎小管髓袢升支粗段對Cl—的再吸收抑制，降低腎臟(shènzàng)的稀釋功能和濃縮功能，排出大量接近于等滲的尿液。2、利尿作用的同時，還能降低腎血管阻力，增加腎血流量。此作用可能與促進(jìn)前列腺素合成有關(guān)。

第十六頁，共二十九頁。（二）體內(nèi)過程(guòchéng)：可口服或靜脈注射應(yīng)用，作用快，維持時間6~8小時，以原形通過腎臟排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。第十七頁，共二十九頁。（三）不良反應(yīng)：1.水與電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒(zhòngdú)），應(yīng)注意補(bǔ)鉀。2.耳毒性呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退、耳聾等。3.高尿酸血癥由于血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加。以及與尿酸競爭排泄有關(guān)。4.消化道反應(yīng)可致惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血。第十八頁，共二十九頁。噻嗪類利尿藥是臨床廣泛應(yīng)用的一類(yīlèi)口服利尿和降壓藥。該類藥有共同的基本結(jié)構(gòu)，其中較常用的是氫氯噻嗪。氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide特點(diǎn)：1.口服給藥吸收好，利尿作用溫和而持久(chíjiǔ)，主要經(jīng)腎小管分泌排泄。第十九頁，共二十九頁。2.利尿作用和抗利尿作用利尿作用機(jī)制是選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管近端（皮質(zhì)(pízhì)部）對NaCl再吸收，影響腎臟的尿液稀釋功能。其抗尿崩癥作用機(jī)制是選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶活性，增加胞內(nèi)cAMP的含量，提高對水的通透性。臨床主要用于腎性尿崩癥的治療。3.還具有良好的降壓作用，是抗高血壓重要藥物。4.不良反應(yīng)可見低血鉀、高血糖、高脂血癥等。第二十頁，共二十九頁。螺內(nèi)酯Spironolactone是人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)的抗醛固酮藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。特點(diǎn)：1.利尿作用是在遠(yuǎn)曲小管與醛固酮競爭受體，抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收和K+的分泌，表現(xiàn)(biǎoxiàn)出排Na+留K+作用，其利尿作用與醛固酮存在有關(guān)。作用弱、慢而持久。常與噻嗪類利尿藥合用，以增強(qiáng)利尿效果并減少K+的丟失。2.不良反應(yīng)較輕，可見頭痛、困倦等；久用可引起高血鉀，主要見腎功能不良者。第二十一頁，共二十九頁。氨苯蝶啶Triamterene特點(diǎn)：1.選擇性作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻滯管腔N+通道而減少N+的再吸收，同時由于N+的再吸收降低使管腔的負(fù)電位減少，從而(cóngér)減少了K+的分泌。作用與醛固酮無關(guān)。2.不良反應(yīng)少見，偶見嗜睡、惡心、嘔吐等。長期服用可致高血鉀。第二十二頁，共二十九頁。表27-1常用利尿藥對電解質(zhì)排泄(páixiè)及排鈉力比較

藥物尿電解質(zhì)的排泄

排鈉力（濾過Na+量%）

主要作

用部位機(jī)制Na+K+Cl-HCO3-呋塞米依他尼酸布美他尼+++

+

++++

0

～23髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部抑制Na+、K+、2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)噻嗪類氯酞酮

++

+

++

+

～8髓袢升粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開始部位）抑制NaCl再吸收螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利乙酰唑胺++

-++

+0

0+++

～2～4

遠(yuǎn)曲小管及集合管近曲小管競爭Ald受體阻Na+通道，抑制NaCl再吸收↓胞內(nèi)H+形成

第二十三頁，共二十九頁。第二節(jié)脫水(tuōshuǐ)藥Osmoticdiuretics

脫水(tuōshuǐ)藥又稱滲透性利尿藥，代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。該類藥應(yīng)具備如下特點(diǎn)：①靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；②易經(jīng)腎小管濾過；③不易被腎小管再吸收；④在體內(nèi)不被代謝。第二十四頁，共二十九頁。甘露醇Mannitol臨床主要用20%的高滲溶液。特點(diǎn)：1.靜脈注射有組織脫水作用和利尿作用，主要是靜注后提高了血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生(chǎnshēng)組織脫水作用，可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓；循環(huán)血容量及腎小球濾過率增加，并減少對NaCl和水的再吸收。同時還能擴(kuò)張腎小管、增加腎髓質(zhì)血流量，使髓質(zhì)間液Na+和尿素易隨血流移走。第二十五頁，共二十九頁。2.臨床(línchuánɡ)用于腦外傷、腦瘤、腦膜炎等的腦水腫和青光眼的治療。還用于急性腎功能衰竭的預(yù)防，改善急性腎衰早期的血流動力學(xué)，保護(hù)腎小管免于壞死。第二十六頁，共二十九頁。山梨醇Sorbitol是甘露醇的同分異構(gòu)(tónɡfēnyìɡòu)體。

作用相似甘露醇，但較弱。價格便宜故常被選用。葡萄糖Glucose臨床常用的是50%高滲溶液，由于易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救，一般(yībān)與甘露醇合用。第二十七頁，共二十九頁。思考題

1．呋噻米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶的利尿機(jī)理和作用部位。

2．呋噻米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用和不良反應(yīng)。第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第二十二章利尿藥及脫水藥。1.了解利尿藥作用的腎臟生理學(xué)