2022年醫(yī)學專題-第二十章-利尿藥和脫水藥

第二十章利尿藥和脫水(tuōshuǐ)藥第一頁，共三十一頁。第一節(jié)利尿藥1.定義：指能作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水分(shuǐfèn)的排出，使尿量增多，以消除水腫的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫和非水腫性疾病。2.分類：（1）高效利尿藥主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部,如呋塞米等。（2）中效利尿藥主要作用于遠曲小管近端（皮質(zhì)部），如噻嗪類等。（3）低效利尿藥主要作用于遠曲小管和集合管，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。第二頁，共三十一頁。一、利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)：（一）腎小球的濾過：（二）腎小管和集合(jíhé)管的重吸收（三）腎小管、集合管的分泌第三頁，共三十一頁。（一）腎小球的濾過：

腎小球每天濾過180升,形成原尿；但從尿道最終排出(páichū)1-2升尿液，說明99%的原尿在腎小管再吸收。

第四頁，共三十一頁。（二）腎小管和集合管的重吸收和分泌：1.近曲小管：Na+重吸收占65%-70%方式：①鈉泵主動(zhǔdòng)重吸收②通過H+-Na+交換H2O+CO2→碳酸酐酶→H2CO3→H++HCO3-（乙酰唑胺）第五頁，共三十一頁。腎小球NaHCO3Na+K+2Cl-Na+K+2Cl-

K+Ca2+Mg2+NaClCa2+(PTH)H2O髓袢NaCl(醛固酮)H2O(ADH)K+H+皮質(zhì)(pízhì)部(等滲)髓質(zhì)部NaCl高滲腎小管各段功能及利尿藥作用(zuòyòng)部位集合(jíhé)管第六頁，共三十一頁。第七頁，共三十一頁。2.髓袢升支粗段：Na+重吸收占30~35%方式：K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)髓袢升支①對水無通透(tōnɡtòu)→小管液被稀釋→腎臟對尿液的稀釋功能②對NaCl重吸收強→髓質(zhì)間液高滲→大量水被重吸收→腎臟對尿液濃縮功能注意:呋塞米第八頁，共三十一頁。3.遠曲小管及集合管：（1）遠曲小管近端：Na+重吸收占10%方式：K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)噻嗪類→抑制遠曲小管Na+、Cl-再吸收→影響尿液的稀釋(xīshì)功能→利尿第九頁，共三十一頁。（2）遠曲小管遠端及集合(jíhé)管：Na+重吸收占5%方式：①Na+-H+交換②Na+-K+交換注意：螺內(nèi)酯第十頁，共三十一頁。二、常用利尿藥：（一）高效能利尿藥：呋塞米（速尿）[藥理作用]1.利尿作用（1）特點：迅速，強大，短暫可口服或靜脈注射應(yīng)用，作用快，維持時間(shíjiān)6-8小時，以原形通過腎臟排泄，反復給藥不易在體內(nèi)蓄積?？诜?小時血藥濃度達高峰，維持6-8小時；iv：2-5min起效，30分鐘達高峰，維持4-6h，半衰期為1h；第十一頁，共三十一頁。（2）利尿作用機制：作用于髓袢升支粗段→特異性地與Cl-競爭K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運載體蛋白的Cl-結(jié)合部位→抑制K+、Na+、Cl-的重吸收→↓腎的稀釋與濃縮功能→產(chǎn)生(chǎnshēng)強大的利尿作用2.擴張血管作用：擴張腎動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量第十二頁，共三十一頁?！九R床應(yīng)用】1.嚴重水腫：2.急性(jíxìng)肺水腫和腦水腫3.預防急性腎衰竭4.加速毒物的排泄5.高鈣血癥第十三頁，共三十一頁。【不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護】1.水與電解質(zhì)紊亂

表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒），應(yīng)注意補鉀。2.耳毒性

呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈(xuànyùn)、耳鳴、聽力減退、耳聾等?？赡芘c藥物引起內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變而損傷耳蝸管基底膜毛細胞有關(guān)。第十四頁，共三十一頁。3.高尿酸血癥由于血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加。以及與尿酸競爭排泄有關(guān)。4.消化道反應(yīng)可致惡心(ěxīn)、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血。第十五頁，共三十一頁。（二）中效能利尿藥：噻嗪類-氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）【藥理作用】1.利尿(lìniào)作用：2.降壓作用：3.抗利尿作用：第十六頁，共三十一頁?！九R床應(yīng)用】1.水腫：2.高血壓?。?.其他：【不良反應(yīng)及用藥(yònɡyào)監(jiān)護】1.電解質(zhì)紊亂：2.高尿酸血癥：3.其他：第十七頁，共三十一頁。（三）低效能利尿藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）【藥理作用】1.利尿(lìniào)作用：（1）作用特點：起效慢，作用弱，維持時間久；口服后1天左右顯效，3～4天作用達高峰，停藥后仍可維持5－6天；是排鈉能力最低的利尿藥，其排鈉能力為腎小球濾過量的2－3％；一般不作首選，多與其他利尿藥合用。第十八頁，共三十一頁。（2）利尿作用機制：競爭性拮抗遠曲小管及集合(jíhé)管細胞漿內(nèi)醛固酮受體，從而干擾受醛固酮調(diào)節(jié)的K＋－Na+交換過程，產(chǎn)生與醛固酮相反的作用，使尿中Na+,Cl-排出，K+排出留鉀利尿藥；第十九頁，共三十一頁?！九R床應(yīng)用】1.伴有醛固酮增多的頑固性水腫：腎病綜合征，肝硬化腹水，較有效；慢性充血性心力衰竭：除非因缺鈉而引起繼發(fā)性醛固酮增多患者外，效果(xiàoguǒ)較差；2.與噻嗪類利尿藥合用，以對抗其排鉀作用；單獨應(yīng)用利尿作用弱，與噻嗪類合用可增強（排鈉）療效，對抗其排鉀的不良反應(yīng)。尤其是在肝硬化水腫病人，可防止因失鉀過多所引起的肝昏迷；第二十頁，共三十一頁?！静涣挤磻?yīng)及用藥監(jiān)護】1.長期（或單獨）應(yīng)用可致高血鉀:腎功能不全或高血鉀禁用。肝功能不良者慎用；嚴重肝病時，可出現(xiàn)昏睡及暫時性肝昏迷。2.少數(shù)病人(bìngrén)可有精神癥狀，頭痛，困倦，精神混亂等；胃腸功能紊亂，皮疹，多毛癥，及男子乳房發(fā)育等。停藥消失；第二十一頁，共三十一頁。氨苯蝶啶【藥理作用】1.利尿作用：（1）作用弱而持久(chíjiǔ)，為保鉀利尿藥（2）直接抑制遠曲小管和集合管K+-Na+交換；長期應(yīng)用亦可致高血鉀癥；（口服后吸收迅速，1－2小時顯效，4－6小時達高峰，可持續(xù)12小時）第二十二頁，共三十一頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】與中效或強效利尿藥合用，減少其排鉀的不良反應(yīng)；或用于噻嗪類或螺內(nèi)酯無效的水腫病人。（與螺內(nèi)酯合用時，亦能加強利尿，排鈉及留鉀的作用，易致高血鉀，故應(yīng)慎用或不用。第二十三頁，共三十一頁?！静涣挤磻?yīng)及用藥監(jiān)護】較少，偶見惡心，嘔吐，腹瀉，嗜睡，皮疹等；長期應(yīng)用可致高血鉀癥，嚴重(yánzhòng)肝，腎功能不全，高血鉀患者慎用或禁用。第二十四頁，共三十一頁。利尿藥的臨床應(yīng)用消除水腫的方法：1.對因治療：去除病因；2.減少鈉鹽攝入：低鹽或無鹽膳食；3.采用利尿藥抑制腎小管對鈉的再吸收；4.補充蛋白質(zhì)，提高血漿膠體滲透壓。一、心臟性水腫：強心甙為主要治療藥物；1）輕、中度水腫：常選用氫氯噻嗪作輔助治療，注意(zhùyì)補鉀或與留鉀利尿藥合用；2）急性左心衰所致肺水腫：合用高效利尿藥與留鉀利尿藥第二十五頁，共三十一頁。二、腎性水腫：1.急性腎炎：限鹽，必要時加噻嗪類；2.慢性腎炎及腎病綜合征：限水，限鹽，噻嗪類加留鉀利尿藥，療效不佳時，高效利尿藥加留鉀利尿藥；3.急性腎衰早期及慢性腎衰：高效利尿藥；三、肝性水腫：一般(yībān)先單用螺內(nèi)酯或氨苯喋啶留鉀利尿藥；或噻嗪類與留鉀利尿藥合用；療效不佳時，強效利尿藥加留鉀利尿藥；第二十六頁，共三十一頁。第二節(jié)脫水(tuōshuǐ)藥脫水藥又稱滲透性利尿藥，代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。該類藥應(yīng)具備如下特點：①靜脈注射后不易通過毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)進入組織；②易經(jīng)腎小管濾過；③不易被腎小管再吸收；④在體內(nèi)不被代謝。第二十七頁，共三十一頁。甘露醇臨床主要用20%的高滲溶液?！舅幚碜饔谩?.脫水作用：2.利尿作用：主要是靜注后提高了血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用，可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓；血液水分的增多而使循環(huán)血容量及腎小球濾過率增加(zēngjiā)，并減少對NaCl和水的再吸收。同時還能擴張腎小管、增加(zēngjiā)腎髓質(zhì)血流量，使髓質(zhì)間液Na+和尿素易隨血流移走。第二十八頁，共三十一頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】1.腦水腫及青光眼2.預防急性腎功能衰竭【不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護】第二十九頁，共三十一頁。50%高滲葡萄糖溶液臨床常用(chánɡyònɡ)的是50%高滲溶液，由于易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救，一般與甘露醇合用。第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第二十章利尿藥和脫水藥。臨床主要用于治療各種