少見及易誤診肝占位的MRI研究課件

少見及易誤診肝占位的MRI研究第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院放射科陸建平引言臨床需要：將肝占位分成——外科性占位（通常指惡性占位）和非外科性占位（通常指良性占位）肝占位影像檢查目的：檢出病灶（敏感性）、定性診斷（特異性）、定位、侵襲范圍（手術(shù)可切除性）等影像設(shè)備及其檢查技術(shù)的發(fā)展：超聲、CT、MRI、血管造影、核素顯像等引言肝占位影像檢查的現(xiàn)狀：各種影像工具均有優(yōu)點和限制肝占位的影像檢查無明確固定程序或組合，使用檢查工具多而雜1cm以上的病灶檢出多無困難常見多發(fā)肝占位的影像特征研究眾多而深入對少見肝占位的影像研究較少，認(rèn)識有限，相對易誤診，導(dǎo)致不必要的手術(shù)處理第一部分肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的病理和MRI對照研究引言孤立性壞死結(jié)節(jié)（SolitaryNecroticNodule,SNN）發(fā)病率有增高趨勢至今對此病缺少詳細(xì)研究，國際文獻(xiàn)只有個例報道，病名不統(tǒng)一，如纖維壞死結(jié)節(jié)、纖維炎性壞死結(jié)節(jié)等。國內(nèi)文獻(xiàn)常把此病劃入炎性假瘤（InflammatoryPseudotumor,IPT）范疇過去幾年，SNN易誤為惡性占位而手術(shù)材料與方法病例資料：21例SNN經(jīng)手術(shù)病理證實。男14例，女7例；年齡分布27歲～58歲13例患者有低燒史、右上腹痛不適。其余8例均在超聲體檢或因其他原因CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)實驗室檢查肝功能正常，甲胎蛋白定量定性陰性。5例有血白細(xì)胞數(shù)輕度增多材料與方法全部病例均做1次或多次B型超聲CT檢查由多家醫(yī)院完成，掃描及增強(qiáng)方式不盡相同，圖像質(zhì)量參差不齊MRI檢查：Siemens公司1.0T，禁食檢查前一餐，兩根腹帶加壓上腹部平掃橫斷面：層厚8~10mm,層間隔0.8~1mm材料與方法MRI檢查：動態(tài)增強(qiáng)掃描造影劑：Gd-DTPA15ml,用量約0.2mmol/kg退床復(fù)位后經(jīng)肘前或手背靜脈快速手推注射造影劑（８s內(nèi)）6~10ｓ后即刻掃描屏氣FLASH序列，7~12層，每次耗時18～23s，重復(fù)4～6次。掃描層厚8～10mm。8例加掃延遲SE序列T1加權(quán)像結(jié)果MRI表現(xiàn)：部位及形態(tài)：右葉17個，左葉4個。16個呈類圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，5個呈啞鈴形平掃：18個邊界清楚，3個欠清T1加權(quán)像：相對低信號結(jié)節(jié)，＞3cm2個病灶內(nèi)見點片狀更低信號質(zhì)子加權(quán)像：等或相對低信號T2加權(quán)像：等或相對低信號，5個間以點片狀高或明顯高信號結(jié)果超聲

相對低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲欠均勻16個病灶邊緣較清，5個病灶周邊部有暈圈。病灶后方無明顯衰減或增強(qiáng)超聲僅提示肝占位，考慮原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌增強(qiáng)結(jié)果CT

平掃：相對低密度結(jié)節(jié)，邊界清楚增強(qiáng)：動脈、門脈期均無強(qiáng)化，延遲相5個病灶邊緣部輕度強(qiáng)化１２例提示為良性病灶，其余均疑原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌討論SNN的本質(zhì)：纖維層包裹的結(jié)節(jié)狀凝固壞死灶，多數(shù)＜3cm，類圓形、橢圓形、葫蘆形SNN原因及發(fā)病機(jī)制：血管病變？感染？免疫反應(yīng)？肝組織凝固壞死（含小片液化壞死）團(tuán)塊機(jī)體防御反應(yīng)的纖維包裹局限化？與細(xì)菌感染有何聯(lián)系？是否為炎性肉芽腫的一種特殊形式？討論SNN與炎性假瘤（IPT）的區(qū)別IPT：肝內(nèi)發(fā)病率低，累計80例左右增生的纖維母細(xì)胞、膠原組織及浸潤的炎性細(xì)胞組成的局限性團(tuán)塊，可發(fā)生于肺、眼眶、后腹膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。硬化型、漿細(xì)胞肉芽腫型、黃色肉芽腫型乏血供到血供豐富多數(shù)病灶＞5cm，甚至巨大討論SNN的MRI表現(xiàn)，相對應(yīng)的病理基礎(chǔ)凝固壞死灶：T1加權(quán)像相對低信號，質(zhì)子加權(quán)像等或相對低信號；T2加權(quán)像：等或相對低信號，增強(qiáng)后無強(qiáng)化內(nèi)含小片液化壞死：T1加權(quán)像更低信號，T2加權(quán)像高或明顯高信號纖維包膜：邊界清楚，細(xì)環(huán)狀延遲環(huán)狀強(qiáng)化病灶形態(tài)：類圓形、橢圓形、葫蘆形小結(jié)節(jié)討論SNN的MRI鑒別診斷轉(zhuǎn)移瘤少血供的原發(fā)性肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌小肝癌PEI術(shù)后討論SNN的超聲和CT診斷超聲診斷價值有限檢查粗糙的平掃及增強(qiáng)CT診斷SNN有困難，高質(zhì)量的平掃及多時相增強(qiáng)CT也能良好顯示SNN的病理特點第二部分不典型肝膿腫的MRI研究引言典型膿腫：液化壞死形成明顯的膿腔MRI上不典型膿腫漸趨增多原因：抗菌素的濫用、感染途徑的變化、膿腫的病理演變個體間差異等臨床實踐中誤診為惡性占位的為數(shù)不少材料與方法MRI檢查：平掃橫斷面：與第一部分相似，當(dāng)SE序列T2加權(quán)像因呼吸偽影過大、圖像不滿意時，使用屏氣TSE序列（2600~3200/112~120ms）動態(tài)增強(qiáng)檢查，與第一部分相似材料與方法分析方法：回顧分析124個肝膿腫，剔除MRI表現(xiàn)為單房或多房腔的典型膿腫92個，對剩余的32個不典型膿腫，分析歸類MRI特征，并與病理對照闡述病理機(jī)制，剖析定性診斷的難點、誤診病種和原因結(jié)果部位及大?。?2個不典型膿腫位于右肝27個，左肝5個。膿腫大小分布為1.2~8.6cm（平均4.3cm）結(jié)果MRI表現(xiàn)及定性診斷分析纖維肉芽性膿腫占59.37%（19/32）19個病灶呈類圓形、楔形或不規(guī)則形，無明確膿腔壁而邊界欠清病灶的80%以上為肉芽和纖維組織，在T1WI上相對低信號，在T2WI上為等到較高信號體積的20%以下為點、片狀液化壞死或凝固壞死，前者在T2WI上為點狀或小片狀的明顯高信號，后者則表現(xiàn)為等、低信號結(jié)果MRI表現(xiàn)及定性診斷分析纖維肉芽性膿腫動態(tài)增強(qiáng)后：動脈期腦回狀或花瓣狀強(qiáng)化，并隨延遲持續(xù)強(qiáng)化；或表現(xiàn)為隨時間延遲其強(qiáng)化逐漸明顯、范圍擴(kuò)大。點片狀液化或凝固壞死區(qū)可位于強(qiáng)化肉芽纖維組織的中央或偏心單純平掃8個病灶不能定性，聯(lián)合增強(qiáng)掃描正確診斷18個（正確率為94.74%），仍有1個診斷為膽管細(xì)胞癌結(jié)果MRI表現(xiàn)及定性診斷分析實質(zhì)性團(tuán)塊狀膿腫占25%（8/32），團(tuán)塊狀在T1WI為相對低信號，在T2WI呈等高信號及相對高信號6個伴有完整包膜，2個無明顯包膜但邊界尚清動態(tài)增強(qiáng)后包膜樣結(jié)構(gòu)可呈逐漸強(qiáng)化，內(nèi)部成份無強(qiáng)化或輕度不規(guī)則強(qiáng)化單純平掃5個診為惡性腫瘤，平掃加增強(qiáng)后仍有2個診斷為惡性腫瘤結(jié)果不典型膿腫伴隨表現(xiàn)

5個纖維肉芽性膿腫伴有環(huán)狀及楔形周圍水腫。1個實質(zhì)性團(tuán)塊狀膿腫伴有環(huán)狀水腫，水腫在T1WI及T2WI分別呈相對低信號及高信號，動態(tài)增強(qiáng)后動脈期強(qiáng)化程度大于或低于正常肝實質(zhì)，隨時間延遲與肝實質(zhì)等強(qiáng)化結(jié)果不典型膿腫伴隨表現(xiàn)

1例伴有右側(cè)胸腔少量積液2例伴有病灶附近的肝包膜增厚2例伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管炎癥3例伴脾臟的輕到中度腫大討論不典型肝膿腫MRI表現(xiàn)的病理機(jī)制小房腔肝膿腫可能與感染的細(xì)菌量較少、機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、抗菌素應(yīng)用較早有關(guān)，臨床癥狀輕微，一過性低熱等病理學(xué)提示有液化壞死和凝固壞死，周邊有纖維肉芽組織構(gòu)成的膿腔壁，但MRI上的小占位，因容積效應(yīng)使得在T2WI上呈相對高信號，相似于惡性肝腫瘤。增強(qiáng)后膿腔壁呈環(huán)狀延遲強(qiáng)化，對比顯示內(nèi)部細(xì)小膿腔討論不典型肝膿腫MRI表現(xiàn)的病理機(jī)制纖維肉芽型性膿腫提示病變進(jìn)入慢性階段或吸收好轉(zhuǎn)階段，肉芽纖維組織逐漸增多，膿腔吸收縮小。病灶在T1WI均為相對低信號，而在T2WI上信號有一定變化范圍，可呈較高信號、等高信號和等低信號，依次代表了血管豐富的肉芽組織、纖維肉芽組織和纖維組織討論不典型肝膿腫MRI表現(xiàn)的病理機(jī)制纖維肉芽型性膿腫動態(tài)增強(qiáng)掃描顯示血管豐富的肉芽組織在動脈期即可見花瓣狀或腦回狀強(qiáng)化，并延遲強(qiáng)化；纖維為主的肉芽組織則表現(xiàn)為隨時間延遲的逐漸明顯強(qiáng)化。強(qiáng)化明顯的肉芽纖維組織襯托顯示無強(qiáng)化的細(xì)小液化壞死或凝固壞死區(qū)討論不典型肝膿腫MRI表現(xiàn)的病理機(jī)制實質(zhì)性團(tuán)塊狀膿腫可能是少數(shù)肝膿腫的過渡形式或吸收好轉(zhuǎn)方式之一病灶內(nèi)纖維組織增生、凝固壞死混雜小片液化壞死、炎性細(xì)胞浸潤，多數(shù)有明顯纖維包膜或腔壁樣結(jié)構(gòu)討論不典型肝膿腫MRI表現(xiàn)的病理機(jī)制實質(zhì)性團(tuán)塊狀膿腫病灶在T1WI為相對低信號，在T2WI上信號為不均勻的相對高信號，加上周圍的包膜樣結(jié)構(gòu)，酷似肝內(nèi)惡性腫瘤增強(qiáng)后突出的表現(xiàn)是包膜延遲強(qiáng)化，病灶邊緣部也可出現(xiàn)不規(guī)則延遲強(qiáng)化討論不典型肝膿腫的MRI鑒別診斷小房腔膿腫鑒別診斷關(guān)鍵是作動態(tài)增強(qiáng)掃描，當(dāng)發(fā)現(xiàn)逐漸延遲強(qiáng)化的膿腔壁及非強(qiáng)化的膿腔，可作出正確診斷仔細(xì)追問病史，短暫的低燒史結(jié)合上述增強(qiáng)后的表現(xiàn)則診斷更為可靠討論不典型肝膿腫的MRI鑒別診斷纖維肉芽性膿腫信號特征與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝腫瘤重疊逐漸明顯的延遲強(qiáng)化特征和內(nèi)部細(xì)小無強(qiáng)化的壞死區(qū)，大多數(shù)鑒別無困難。發(fā)燒史是診斷的重要線索。討論不典型肝膿腫的MRI鑒別診斷實質(zhì)性團(tuán)塊狀肝膿腫形態(tài)學(xué)、MRI信號、包膜均難與惡性腫瘤區(qū)別以動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為主要依據(jù)，結(jié)合平掃信號表現(xiàn)幫助鑒別結(jié)合病史：有無高燒、肝炎等其他信息困難時穿刺活檢結(jié)論肝膿腫MRI表現(xiàn)的不典型，其機(jī)制是個體間病理演變的差異或膿腫處于不同階段單純平掃M(jìn)RI診斷能力有限，動態(tài)增強(qiáng)MRI有助于顯示更多特征，兩者結(jié)合是有效可靠的檢查方法恰當(dāng)?shù)腗RI分型有助于不典型膿腫的理解，并提高定性診斷第三部分肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的平掃和動態(tài)增強(qiáng)MRI研究引言局灶性結(jié)節(jié)增生（focalnodularhyperplasia,FNH）是肝內(nèi)少見的良性占位，近年來國內(nèi)的發(fā)病率有增高傾向無潛在惡變，可保守觀察影像檢查仍時有誤診，對不典型MRI表現(xiàn)認(rèn)識不足材料與方法病例資料：22例FNH經(jīng)手術(shù)病理證實術(shù)前行平掃加動態(tài)增強(qiáng)MRI檢查男性15例，女性7例年齡分布12~61歲，平均36.4歲1例有肝炎史，其余均無特殊材料與方法MRI檢查：平掃橫斷面：與第一、二部分相似，當(dāng)SE序列T2加權(quán)像因呼吸偽影過大、圖像不滿意時，使用屏氣TSE序列（2600~3200/112~120ms）動態(tài)增強(qiáng)檢查，與第一、二部分相似結(jié)果MRI表現(xiàn)部位、大小、形態(tài)22FNH均為單發(fā)，左葉8個，右葉14個大小為1.8~8.7cm平均4.05cm圓形或類圓形，邊界清楚，2個邊緣呈分葉狀，其他光滑銳利，1個病灶有包膜樣結(jié)構(gòu)1例伴發(fā)2個血管瘤，另1例伴發(fā)1個小囊腫結(jié)果MRI表現(xiàn)信號特征4個在T1及T2WI上均與肝臟等信號9個在T1WI上呈低信號（8個相對低，1個明顯低），在T2WI上呈相對高信號7個在T1WI和T2WI上呈等信號和相對高信號2個在T1WI和T2WI上分別呈相對低信號和等信號結(jié)果MRI表現(xiàn)平掃瘢痕顯示8個（8/22，36.4%）在平掃M(jìn)RI上顯示瘢痕7個在T1WI和T2WI分別呈相對于實質(zhì)部分的低信號和高信號，1個在T1WI及T2WI分別呈低信號及等信號14個在T1WI及T2WI無瘢痕顯示4cm以下病灶的瘢痕顯示率（5/11）與4cm以上（4/11）病灶無差異結(jié)果MRI表現(xiàn)動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)動脈期：21個實質(zhì)部分明顯均勻強(qiáng)化，1個中等強(qiáng)化門脈期：18個病灶的強(qiáng)化程度大于周圍肝實質(zhì)，3個等于肝實質(zhì)，1個略低于肝實質(zhì)在延遲期：13個仍略強(qiáng)于肝實質(zhì)，8個等于肝實質(zhì)，1個略低于肝實質(zhì)2個病灶在門脈期及延遲期出現(xiàn)包膜環(huán)狀強(qiáng)化，其中1個在延遲至12min時環(huán)狀強(qiáng)化消失結(jié)果MRI表現(xiàn)動態(tài)增強(qiáng)瘢痕顯示18個病灶有中央瘢痕及放射狀纖維分隔（18/22，81.8%）瘢痕典型表現(xiàn)：動脈期在明顯強(qiáng)化的實質(zhì)部分對比下，突出顯示低信號的星芒狀形態(tài)；隨時間延遲，強(qiáng)化程度逐漸接近實質(zhì)，延遲期強(qiáng)化超過實質(zhì)部分2個瘢痕在動脈期即有強(qiáng)化結(jié)果MRI表現(xiàn)動態(tài)增強(qiáng)瘢痕顯示無1例平掃顯示瘢痕而動態(tài)增強(qiáng)未顯示18個瘢痕9個在動脈期及延遲期均顯示，6個動脈期顯示而延遲期未顯示，3個延遲期顯示而動脈期未顯示延遲時間長短對瘢痕強(qiáng)化程度有一定影響，2個瘢痕在4min時未完全強(qiáng)化，但其中1個在延遲至2min的SE序列T1WI上全部強(qiáng)化結(jié)果MRI表現(xiàn)治療前MRI診斷的準(zhǔn)確率平掃與動態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合診斷22個FNH，準(zhǔn)確診斷19個（19/22，86.4%）3個誤診為原發(fā)性肝癌

結(jié)果MRI表現(xiàn)及定性診斷分析病理特點

切面呈淡黃色或土黃色，瘢痕組織較多者則呈灰白色，細(xì)胞成分為主無明顯瘢痕者則呈灰褐色22個病灶20個無包膜，2個有假包膜形成鏡下均見放射狀纖維組織分割增生的肝細(xì)胞，纖維間隔內(nèi)含擴(kuò)張的小血管、增生的小膽管及淋巴細(xì)胞浸潤。增生的肝細(xì)胞呈團(tuán)片狀、索條狀分散排列，核圓形，胞漿比例正常1個病灶瘢痕區(qū)內(nèi)見陳舊性出血，形成凹陷討論目前比較一致地認(rèn)為FNH非真性腫瘤，是肝細(xì)胞對血管發(fā)育異常的一種增生性反應(yīng)，無潛在惡變，僅需保守觀察。約1/2在隨訪中可見病灶縮小，個別可完全消失[16]，因此治療前準(zhǔn)確的定性診斷至關(guān)重要討論各種影像學(xué)診斷FNH的優(yōu)劣通常是超聲發(fā)現(xiàn)肝占位，多數(shù)只能診斷為肝占位或誤認(rèn)為肝癌，依賴CT和MRICT誤診率較高，原因為掃描不規(guī)范及認(rèn)識不足。多期動態(tài)掃描有助于定性診斷核素9