醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理制度

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理制度1.總則1.1目的為了進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效地防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，以面對就醫(yī)患者、家屬及社會相關(guān)方對疾病康復(fù)日益增加強(qiáng)的期望值挑戰(zhàn)及全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)的壓力，特制定本制度。1.2范圍全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療事件，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的預(yù)警范圍。1.3原則醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作要遵守“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。1.4要求醫(yī)療安全預(yù)警工作分院、科二級進(jìn)行。醫(yī)院各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級根據(jù)在工作或醫(yī)療活動(dòng)中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程序及后果，將醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目分三級。除以下情況外，應(yīng)酌情根據(jù)總原則對事件進(jìn)行分級。2.1一級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級一級醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目主要是指違反各項(xiàng)規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。2.1.1醫(yī)療文書2.1.1.1門、急診醫(yī)師未按時(shí)書寫門診或急診病歷。2.1.1.2未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。2.1.1.3未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。2.1.1.4凡決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。2.1.1.5意外死亡病例未當(dāng)日及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班。2.1.1.6大、中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。2.1.1.7未及時(shí)簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書。2.1.1.8造成病歷等資料損壞或者丟失。2.1.2紀(jì)律2.1.2.1工作人員擅自離崗。2.1.2.2對于疑難危重患者，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場診查患者。2.1.2.3醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機(jī)。2.1.2.4門、急診護(hù)士未及時(shí)將門、急診危重患者轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。2.1.2.5首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未按《新技術(shù)（新項(xiàng)目）準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度》相關(guān)執(zhí)行而擅自實(shí)施。2.1.2.6違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。2.1.2.7將院內(nèi)討論的有關(guān)患者的情況擅自不負(fù)責(zé)任地向患者或其家屬透露。2.1.2.8不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤解。2.1.2.9違反醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)保險(xiǎn)）的有關(guān)規(guī)定。2.1.2.10出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。2.1.3診療規(guī)范2.1.3.1門、急診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復(fù)診。2.1.3.2危重患者到達(dá)急診科后，未及時(shí)開展搶救。2.1.3.3會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者進(jìn)行“電話會診”、“病歷會診”。2.1.3.4門、急診醫(yī)務(wù)人員對危重患者未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。2.1.3.5門、急診醫(yī)師未見患者即開具“入院申請”或病房醫(yī)師不看患者即開醫(yī)囑。2.1.3.6三級醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)。2.1.3.7病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請上級醫(yī)師會診。2.1.3.8對疑難病例未及時(shí)提請科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會診。2.1.3.9需立即執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士及時(shí)交待，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。2.1.3.102.1.3.11臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病室。2.1.3.12需要上報(bào)醫(yī)務(wù)科的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2.1.3.13麻醉師未按術(shù)前、術(shù)后訪視要求訪視患者。2.1.3.14手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)患者，3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。2.1.3.15錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物，但未造成后果，并未引起患者投訴。2.1.3.16醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。2.1.3.17供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料。2.1.3.18護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。2.1.3.19采取體液標(biāo)本時(shí)，采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇　?.1.3.20處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。2.1.3.21遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)，未及時(shí)上報(bào)。2.1.3.22術(shù)后患者觀察不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。2.1.3.23因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。2.1.4醫(yī)療保障2.1.4.1搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換，出現(xiàn)賬物不符或過期藥品、材料。2.1.4.2設(shè)備、器械出現(xiàn)故障，未定期檢測或維修不及時(shí)而影響使用。2.1.4.3醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維護(hù)，導(dǎo)致結(jié)果失真。2.1.4.4醫(yī)技科室疏于查對，弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。2.1.4.5血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。2.1.4.6特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留（存）時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。2.1.4.7檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，未與臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。2.1.4.8藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。2.1.4.9調(diào)劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。2.1.4.10調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具而估計(jì)取藥。2.1.4.11營養(yǎng)餐有異物。2.1.4.12造成患者投訴的醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)誤。2.1.4.13計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護(hù)，導(dǎo)致運(yùn)行障礙。2.2二級醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目2.2.1因發(fā)生一級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警而引起患者投訴。2.2.2一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全預(yù)警。2.2.3由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，金額低于2000元人民幣。2.3三級醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目2.3.1一年內(nèi)被兩次二級醫(yī)療安全警示。2.3.2由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，金額超過2000元人民幣。2.3.3各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任人過失嚴(yán)重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。2.3.4嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。3.醫(yī)療安全預(yù)警流程3.1立案3.1.1自查立案醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、門診辦公室及其他相關(guān)部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目內(nèi)容，并交由相關(guān)部門處理。3.1.2接受投訴立案院辦、黨辦、紀(jì)檢監(jiān)察審計(jì)部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實(shí)確有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目之一的，于接到投訴后24小時(shí)內(nèi)立案。3.2處置3.2.1自查立案的，立即下達(dá)《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通知單》。3.2.2接受投訴立案的，于接到投訴后72小時(shí)內(nèi)下達(dá)《醫(yī)療糾紛投訴反饋單》和《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。3.2.3可能構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療投訴及糾紛處理制度》辦理。3.2.4被二、三級醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，必須在接到警示通知后的48小時(shí)內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話，參考談話后本人的悔過表現(xiàn)，10個(gè)工作日內(nèi)給予處罰。3.2.5經(jīng)各級醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療事故者參照相關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處理。3.3監(jiān)督實(shí)施職能部門應(yīng)檢查監(jiān)督責(zé)任部門（或人）對醫(yī)療缺陷的整改情況，對于完成情況予以驗(yàn)證并備案。如未按要求完成整改，則由原有預(yù)警級別升級加以處理，并加大督查力度，直至缺陷整改完畢。4.處罰4.1處罰原則4.1.1根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。4.1.2區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。4.1.3對于受到醫(yī)療安全警示的個(gè)人、科室和部門，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補(bǔ)救，給予一定的精神（全院通報(bào)表揚(yáng)）和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。4.2處罰類別處罰類別見下表：處罰人員一級警示二級警示三級