惡性腸梗阻課件

2022/11/131晚期癌癥合并腸梗阻治療的專(zhuān)家共識(shí)解讀醫(yī)療五科2022/11/132惡性腸梗阻： 晚期癌癥病人合并腸梗阻，簡(jiǎn)稱(chēng)惡性腸梗阻(MBO)，是消化道和婦科晚期癌癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。研究顯示，對(duì)于不能手術(shù)解除的惡性腸梗阻，采用合理治療措施，可以有效緩解癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。

2022/11/133惡性腸梗阻的流行病學(xué)據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%~43%。最常見(jiàn)并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%~51%)、大腸癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%，鑒于在我國(guó)胃癌發(fā)病率為消化道腫瘤的首位，胃癌并發(fā)MBO的比例可能更高)。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(jiàn)(61%和33%)，>20%的患者大腸和小腸同時(shí)受累。卵巢癌并發(fā)MBO占癌性小腸梗阻的50%，占癌性大腸梗阻的37%。

2022/11/135惡性腸梗阻的病理類(lèi)型功能性腸梗阻：又稱(chēng)動(dòng)力性腸梗阻，是指腸道無(wú)器質(zhì)性狹小，但由于腸道本身的運(yùn)行動(dòng)力異常而造成的腸梗阻。腫瘤浸潤(rùn)腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)障礙。副癌綜合征性神經(jīng)病變(尤多見(jiàn)于肺癌患者)?；熕幬锷窠?jīng)毒所致的麻痹性腸梗阻。電解質(zhì)紊亂2022/11/136惡性腸梗阻的病理生理變化梗阻近段腸腔擴(kuò)張腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞，形成分泌—擴(kuò)張—分泌的惡性循環(huán)腸壁壞死穿孔腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖：感染和中毒臨床表現(xiàn)為水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少、細(xì)菌毒素入血、感染、中毒,病情嚴(yán)重時(shí)引起多器官功能衰竭,最終導(dǎo)致休克、死亡。2022/11/137惡性腸梗阻的診斷：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐腹痛腹脹排便、排氣消失2022/11/138惡性腸梗阻的診斷：影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查X線腹部平片：重要，方便，經(jīng)濟(jì)！腹部CT平掃：推薦在有條件的情況下,作為腸梗阻影像學(xué)診斷的首選方法胃腸造影：有助于確定梗阻的位置和范圍以及伴隨的胃腸運(yùn)動(dòng)異常，推薦使用水溶性碘對(duì)比劑2022/11/1310惡性腸梗阻的治療治療目標(biāo)：改善生活質(zhì)量治療原則：個(gè)體化姑息治療應(yīng)該根據(jù)患者疾病的階段、預(yù)后、進(jìn)一步接受抗腫瘤治療的可能性、全身狀況以及患者意愿，決策治療方案。治療方法：手術(shù)治療、藥物和其他姑息治療。2022/11/1312惡性腸梗阻的治療方法可選擇的手術(shù)方案：松解粘連腸段切除吻合腸造口效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：癥狀的緩解程度生活質(zhì)量能否經(jīng)口進(jìn)食，能否接受固體食物腸道功能恢復(fù)程度術(shù)后腸梗阻持續(xù)緩解時(shí)間>60天生存時(shí)間：術(shù)后生存時(shí)間>60天2022/11/1314惡性腸梗阻的藥物治療止痛藥阿片類(lèi)藥物可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于無(wú)法口服用藥的患者,首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療指南,規(guī)范化、個(gè)體化用藥。強(qiáng)阿片類(lèi)藥治療時(shí),應(yīng)重視個(gè)體化滴定用藥劑量,防止惡心、嘔吐、便秘等藥物不良反應(yīng)。此外，對(duì)于未明確病因的腸梗阻患者，應(yīng)注意使用阿片類(lèi)藥可能影響病情觀察和手術(shù)決策。2022/11/1315惡性腸梗阻的藥物治療抗膽堿類(lèi)藥：抗膽堿類(lèi)藥包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，用于阿片類(lèi)藥單藥控制不佳的腹部絞痛?？鼓憠A類(lèi)藥不能透過(guò)血腦屏障，因此中樞性不良反應(yīng)(如失眠和欣快)較阿片類(lèi)藥少。

2022/11/1316惡性腸梗阻的藥物治療止吐藥促動(dòng)力藥藥物為甲氧氯普胺(胃復(fù)安)。適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動(dòng)力類(lèi)止吐藥可能會(huì)引發(fā)腹部絞痛，故不推薦用于完全性機(jī)械性腸梗阻。中樞止吐藥根據(jù)病情選擇神經(jīng)安定類(lèi)藥物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗組胺藥,如茶苯海明、塞克利嗪。5-HT3拮抗劑對(duì)于腸梗阻所致的嘔吐作用尚未明確。5-HT3拮抗劑僅限于化療所致的嘔吐和術(shù)后嘔吐。2022/11/1317惡性腸梗阻的藥物治療

激素類(lèi)藥物地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質(zhì)類(lèi)激素具有致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，在使用時(shí)要權(quán)衡其利弊風(fēng)險(xiǎn)，特別要注意防止消化道潰瘍、穿孔及出血。皮質(zhì)醇類(lèi)藥物在腸梗阻中有潛在的益處，首先是其止吐作用，其次能減輕腫瘤及神經(jīng)周?chē)乃[?；仡櫺苑治霰砻?-16mg地塞米松靜脈給藥對(duì)緩解腸梗阻有效。

2022/11/1318惡性腸梗阻的藥物治療

抗分泌藥抗膽堿類(lèi)藥如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對(duì)于抑制平滑肌的蠕動(dòng)作用，抗膽堿類(lèi)藥對(duì)胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。由于抗膽堿類(lèi)藥具有抑制消化液分泌的作用，因此即使無(wú)腹部絞痛的MBO也可以選擇使用。可引起口腔干燥、口渴等不良反應(yīng)。2022/11/1320惡性腸梗阻的藥物治療長(zhǎng)效奧曲肽單次肌肉注射,每月1次,用藥后的血漿藥物濃度持續(xù)穩(wěn)定,克服了奧曲肽作用時(shí)間短、必須每日注射、注射間期藥物濃度波動(dòng)的缺點(diǎn)。長(zhǎng)效奧曲肽可更有效地持續(xù)控制MBO癥狀,增強(qiáng)患者用藥的依從性。Matulonis等研究證實(shí)，奧曲肽短期治療有效的MBO患者，換用長(zhǎng)效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期>1個(gè)月的MBO患者2022/11/1321惡性腸梗阻的治療方法

其他治療：水、電解質(zhì)的補(bǔ)充及平衡補(bǔ)液適用于存在脫水癥狀的MBO患者。MBO患者的口干、口渴癥狀有時(shí)可能與靜脈或口服補(bǔ)液量無(wú)關(guān)，口腔護(hù)理和反復(fù)吸吮冰塊、液體或涂唇膏等措施，可能減輕口干、口渴癥狀。補(bǔ)液方法：靜脈或皮下輸液。靜脈補(bǔ)液方法長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)給患者帶來(lái)不適和不便，因此長(zhǎng)期靜脈補(bǔ)液僅適于有中心靜脈置管的患者，與靜脈輸液相比，皮下輸液具有方便、安全、有效和費(fèi)用相對(duì)低廉的優(yōu)點(diǎn)，可以在家中使用。2022/11/1323惡性腸梗阻的治療方法補(bǔ)液成分5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補(bǔ)液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進(jìn)利尿，并影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)?？蛇x擇性使用高張溶液，抑制體液潴留的惡性循環(huán)。經(jīng)皮下輸液補(bǔ)鉀時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)。有文獻(xiàn)報(bào)告,輕度低鉀患者經(jīng)皮下輸液方式補(bǔ)鉀，其氯化鉀濃度范圍為10~40mmol/L。經(jīng)皮下輸液補(bǔ)鉀的安全性數(shù)據(jù)尚不充足。2022/11/1324惡性腸梗阻的治療方法全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)TPN的主要目的是維持或恢復(fù)患者的營(yíng)養(yǎng),糾正或預(yù)防與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的癥狀。TPN不應(yīng)作為MBO患者的常規(guī)治療,僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長(zhǎng)緩慢、可能因?yàn)轲囸I而非腫瘤擴(kuò)散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結(jié)果顯示,TPN適用于Karnofsky行為狀態(tài)(KPS)評(píng)分>50%,而且預(yù)期生存時(shí)間>2個(gè)月的MBO患者。

2022/11/1326惡性腸梗阻的治療方法鼻胃管引流(NGT)NGT僅推薦用于需要暫時(shí)性減少胃潴留的MBO患者。長(zhǎng)期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術(shù)的患者。NGT可產(chǎn)生嚴(yán)重明顯不適感,引起鼻咽部刺激、鼻軟骨腐蝕、出血或換管或自發(fā)性脫出等并發(fā)癥。

2022/11/1327惡性腸梗阻的治療方法胃造口胃造口適用于藥物治療無(wú)法緩解嘔吐癥狀的MBO患者慎用于既往多次腹部手術(shù)、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、合并感染、門(mén)脈高壓、大量腹水及出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口(PEG)創(chuàng)傷小,是首選的胃造口方法。83%~93%胃造口患者的惡心、嘔吐癥狀可能明顯緩解。胃造口及間歇減壓后，還可允許患者少量進(jìn)食,讓患者恢復(fù)胃腸道的積極功能狀態(tài),有利于改善生活質(zhì)量。2022/11/1328惡性腸梗阻的治療原則診斷惡性腸梗阻支持治療靜脈補(bǔ)液止吐劑止痛抗分泌禁食解除可解除的病因癥狀持續(xù)自發(fā)緩解體格檢查狀況不好體格檢查狀況尚可如果腫瘤高度敏感則采用化療不能進(jìn)行外科治療通過(guò)內(nèi)鏡或x線檢查確定腸梗阻可能的情況下給予外科治療若有合適治療部位，給予放射治療對(duì)癥治療外科治療（激光或支架或胃造口術(shù)）藥物學(xué)治療放射治療2022/11/1330謝謝2022/11/1331測(cè)試題：1.在有條件的情況下,哪一種檢查手段可作為腸梗阻影像學(xué)診斷的首選方法。2.MBO的補(bǔ)液治療，推薦每日的補(bǔ)液量范圍在一般每日補(bǔ)液量為

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3.判斷對(duì)錯(cuò)：地塞米松常用于鎮(zhèn)