最新糖尿病患者的合理用藥課件

糖尿病患者的合理用藥第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院藥劑科鄭瑤guchengshizhe@2型糖尿病患者的三級預(yù)防預(yù)防級別目標(biāo)一級預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展降低致殘率和死亡率2型糖尿病心腦血管疾病防治住院患者中2型糖尿病的并發(fā)癥患病率糖尿病并發(fā)癥百分率（%）高血壓34.2心血管病17.1腦血管病12.6下肢血管病5.2防治心腦血管疾病所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分。CDS慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告糖尿病大血管病變的預(yù)防臨床證據(jù)顯示

嚴(yán)格的血糖控制，作用有限；因此需要全面評估和控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血壓和血脂異常）并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目寡“逯委?。心血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素的控制2型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑糖尿病患者高血壓的診斷切點(diǎn)非糖尿病人群（BP≥140/90mmHg）糖尿病患者收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg（<140/90mmHg）健康教育合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡生活方式的干預(yù)首選ACEI/ARB的依據(jù)對糖、脂肪和尿酸代謝無不良影響，甚而有胰島素增敏作用，改善糖代謝具有特殊的腎臟保護(hù)作用，防止糖尿病腎病藥物的聯(lián)合應(yīng)用為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物可以聯(lián)合使用CCB吲噠帕胺類藥物小劑量噻嗪類利尿劑小劑量選擇性β受體阻滯劑血脂異常甘油三酯升高及HDL-C降低常見注意事項(xiàng)每年應(yīng)至少檢查一次血脂；（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）用調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)評估療效的需要可增加檢測次數(shù)；首要目標(biāo)，降低LDL-C服用他汀類藥物的指征如無他汀藥物的禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者以使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或較基線狀態(tài)降低30%～40%。對于沒有心血管疾病且年齡在40歲以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者；年齡在40歲以下者，如同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn)性增加）時(shí)亦應(yīng)開始使用他汀類藥物。甘油三酯濃度超過4.5mmol/L（400mg/dl）可以先用降低甘油三酯貝特類藥物治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)性；當(dāng)他汀類藥物治療后LDL-C已達(dá)標(biāo)，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L時(shí)可考慮加用貝特類藥物服用貝特類藥物的指征抗血小板治療阿司匹林的有效性糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，大型的薈萃分析和多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，阿司匹林可以有效預(yù)防包括卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。最佳劑量為75～100mg/d劑量出血事件發(fā)生率%<100mg3.7100-200mg11.3>200mg9.8研究1在一定范圍抗血栓作用并不隨劑量增加而增加消化道損傷作用隨著劑量增加而明顯增加阿司匹林的劑量作為一級預(yù)防措施的人群1.具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%）患有糖尿病、心血管風(fēng)險(xiǎn)增加但無血管疾病史，無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)既往有消化道出血病史胃潰瘍近期服用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物（如非甾體類消炎藥或華法林）心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者年齡：>50歲的男性或>60歲的女性合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者心血管疾病家族史高血壓吸煙血脂異常蛋白尿應(yīng)服用小劑量（75～150mg/d）阿司匹林不推薦使用的人群男性<50歲或女性<60歲且無其他心血管危險(xiǎn)因素，10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<5%21歲以下人群由于應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，因此不推薦在此人群中應(yīng)用阿司匹林。對于已有心血管疾病且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療。對于發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年抗血小板治療的注意事項(xiàng)其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物，用于以下幾類患者如阿司匹林過敏有出血傾向接受抗凝治療近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者抗血小板治療的注意事項(xiàng)妊娠糖尿病治療藥物的選擇避免使用口服降糖藥通過飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療。人胰島素優(yōu)于動(dòng)物胰島素。初步臨床證據(jù)顯示速效胰島素類似物賴脯胰島素和門