房顫射頻消融術(shù)課件

房顫射頻消融術(shù)的護理二級查房心房纖顫簡稱“房顫”，是一種很常見的心律失常，僅次于早搏而居第二位，房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動，致使心房失去了正常的有效收縮，房顫持續(xù)三周以上為持續(xù)性房顫。房顫按時間劃分，房顫分為急性房顫和慢性房顫，慢性房顫又分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫。房顫可以是陣發(fā)性的，也就是可以自行終止，如果發(fā)作后不能自行終止，但可經(jīng)治療后終止，就是持續(xù)性房顫，如果經(jīng)治療后也不能終止，就是永久性房顫。房顫的概念

引起房顫的原因有很多，主要疾病為風濕性瓣膜性心臟病、冠心病。但也不可忽視其他疾病引起的房顫。除此之外，房顫可以由急性或暫時性的原因引起：如飲酒、手術(shù)、觸電、心肌炎、肺栓塞、其它肺部疾病以及甲亢?；A疾病成功治療可能消除房顫。與血管疾病無關(guān)的房顫，對于輕病人，大約30％-50％陣發(fā)性房顫和20-25％的持續(xù)性房顫為孤立性房顫。引發(fā)房顫的原因還有植物神經(jīng)功能紊亂，由于激烈運動和精神刺激引起交感神經(jīng)緊張，可以發(fā)生房顫；飯后和睡眠時迷走神經(jīng)緊張狀態(tài)，也可導致房顫。最后，老化也是引起房顫的原因，隨著年齡增加房顫患者也必然增加，這與老化有著必然的聯(lián)系。發(fā)病原因疾病分類交感神經(jīng)介導型房顫1.根據(jù)心室率分類分為慢速型房顫：心室率＜60次/min；中速型房顫：心室率在60～100次/min；快速型房顫：心室率在100～180次/min之間；極快速型房顫：心室率≥180次/min老年人或病程久者多為慢速型及中速型房顫快速型和極快速型房顫對血流動力學產(chǎn)生嚴重影響易致心力衰竭，心肌缺血及心室顫動應盡快控制心室律應用藥物或電復律。2.根據(jù)發(fā)作特點分類迷走神經(jīng)介導型房顫以迷走神經(jīng)張力增高為誘因多見于無器質(zhì)性心臟病的患者；發(fā)作以夜間為主也見于休息飲酒或餐后；發(fā)作前心電圖呈竇性心動過緩刺激迷走神經(jīng)或應用興奮藥可誘發(fā)以交感神經(jīng)興奮為誘因多見于器質(zhì)性心臟病患者，發(fā)作多在白天，特別是劇烈運動或情緒激動時，發(fā)作前心電圖可見竇性節(jié)律加速，可達90次/min以上。運動或應用交感神經(jīng)興奮藥(如異丙腎上腺素)常可誘發(fā)疾病分類3.根據(jù)房顫發(fā)作持續(xù)時間分類：發(fā)生在24～48h以內(nèi)的房顫

A.陣發(fā)性房顫：指發(fā)作持續(xù)時間在1個月以內(nèi)，多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天可以自發(fā)終止

C.持久性房顫：是指不能轉(zhuǎn)復或轉(zhuǎn)復后不能維持竇性心律的房顫

B.持續(xù)性房顫：發(fā)作時間持續(xù)1個月以上需要干預才能恢復竇性心律。多有器質(zhì)性心臟病部分陣發(fā)性房顫可以發(fā)展成為持續(xù)性房顫。

急性房顫慢性房顫并發(fā)癥持續(xù)性房顫易誘發(fā)心絞痛心力衰竭，栓塞等并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)(1)癥狀①有癥狀：房顫發(fā)作時除基礎心臟病引起的血流動力學改變外，由于房顫使心房的收縮功能喪失心室收縮變得不規(guī)律室率增快，病人最常見的癥狀是心悸。如合并冠心病病人可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、暈厥嚴重可出現(xiàn)心力衰竭及休克。如合并風心病二尖瓣狹窄者，常誘發(fā)急性肺水腫伴有肺動脈高壓者可發(fā)生咯血。②無癥狀：某些慢速型及中速型房顫病人可以無任何癥狀尤其在老年人多見常在體檢或做心電圖時發(fā)現(xiàn)。③不典型癥狀：見于慢速型或中速型房顫，病人無心悸感，可有乏力、疲勞、心前區(qū)不適或微痛感，需進一步做相關(guān)檢查方可診斷。臨床表現(xiàn)(2)體征：①

栓塞征：房顫患者可發(fā)生腦、肺及四肢血管栓塞征。栓塞的發(fā)生率與年齡、心房大小和基礎心臟病有關(guān)。房顫患者腦梗死發(fā)生率比正常人群高5倍。房顫時心房有效收縮功能喪失血液在心房流速減慢甚至淤滯，有利于血栓的形成血栓脫落則可致各種栓塞并發(fā)癥其中二尖瓣狹窄者更易引起血栓形成。據(jù)統(tǒng)計，二尖瓣狹窄并發(fā)房顫者，40%患者發(fā)生左房附壁血栓；而在二尖瓣狹窄伴竇性心律者僅2%有附壁血栓形成②原有心臟病的體征，房顫者體征因原發(fā)心臟病的不同而不同。③房顫的三大體征：心尖部第一心音強弱不等，心律絕對不齊，脈搏短絀。(1)藥物復律①奎尼?。孩馎類藥物，減慢心房內(nèi)傳導速度延長動作電位時程加快房室傳導，并有抑制迷走神經(jīng)，加快心率的作用是最早用于復律的藥物用法：先口服0.1g若無過敏反應，第2天開始加量，常用劑量為0.6～2.0g/d復律成功率40%～80%維持量為0.6g/d。其副作用：皮疹、發(fā)熱腹痛、腹瀉嚴重者可導致尖端扭轉(zhuǎn)性室速，發(fā)生暈厥因此在復律期間，應進行心電監(jiān)護注意QRS波寬度和QT間期，如QTc超過0.50s，則停藥。嚴重受損者不宜選用此藥?？诜梅ǎ?00mg2次/d或靜脈注射1～2mg/kg·d②普羅帕酮：ⅠC類抗心律失常藥致心律失常的副作用少于同類藥物目前仍被廣泛使用。用法：口服150～300mg3次/d，靜脈2mg/kg或70mg/次靜脈注射。③胺碘酮：Ⅲ類抗心律失常藥物。延長動作電位時程，延長心房有效不應期從而消除房顫，為目前治療房顫較好的藥物之一該藥半衰期長，發(fā)揮作用很慢可長期服用。該藥對心肌的抑制作用很輕，復律效果好轉(zhuǎn)復率可達70%以上合并心功能不全時也可應用其優(yōu)點：A.抗心肌缺血B.抗心律失常C.預防猝死D.延長壽命。過去認為此藥易致尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但經(jīng)過大量研究報道其致心律失常的副作用少，甚至當QT間期延長超過0.60s時致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率也只有17%。用法：口服第1周0.2g3次/d，第2周減為0.2g2次/d，以后改為維持量0.2g1次/d，服藥第1周時需每天監(jiān)測心電圖注意QT間期變化，第2周可隔日監(jiān)測心電圖，第3周以后可每周做2次心電圖當QT間期為0.45s時為發(fā)揮作用QT間期＞0.50s慎用此藥。靜脈劑量為600mgivdrip/d非藥物治療同步直流電復律：是借助電除顫復律器，使房顫轉(zhuǎn)復為竇性心律其原理是瞬間內(nèi)給予心臟以強大電能使心房肌細胞在短時間內(nèi)同時除極，消除顫動波，從而重建竇性心律。適應證：①房顫病史短半年內(nèi)效果好，最多不超過1年。②應用抗心律失常藥但室率控制不佳者③左房內(nèi)徑≤45mm，心胸比例＜0.55④風濕性二尖瓣狹窄的房顫，矯正術(shù)后，仍有房顫者。⑤甲亢癥狀已控制的房顫。⑥冠心病高血壓病引起的房顫。電轉(zhuǎn)復前需常規(guī)使用抗心律失常藥物使體內(nèi)維持一定的血藥濃度預防復律后房顫的復發(fā)，同時提高轉(zhuǎn)復的成功率復律前對病人進行麻醉使病人安靜，以減少病人不適感。復律過程中，應給予心電血壓及呼吸監(jiān)護并準備好搶救設備及藥品除顫能量一般為100～150J個別達200～300J并發(fā)癥少見，偶有栓塞的報道發(fā)生率為1%～2%故而有些學者認為轉(zhuǎn)復前宜抗凝治療體內(nèi)電復律臨床應用較少是指將電極置于心房內(nèi)或者食道內(nèi)進行電復律，有效率為73%～100%射頻消融治療：射頻消融主要應用于抗心律失常藥物無效，或有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫患者及心室率不易控制的持續(xù)房顫患者。外科治療起搏治療：臨床上對于一些慢性房顫病人，特別是老年房顫患者應用起搏器治療已成為一種手段有些還合并有快速室性心律失常的病人，如植入心臟起搏器(VVI或VVIR型)，可彌補心室率慢及房顫心室律不規(guī)則導致的心室充盈不足有助于改善心臟功能并為使用抗心律失常藥物提供條件什么是房顫射頻消融術(shù)

房顫的發(fā)作與維持主要和肺靜脈、上下腔靜脈、冠狀竇等結(jié)構(gòu)有關(guān)，因此導管消融相關(guān)部位可以根治房顫。該方法主要經(jīng)周圍靜脈導入特殊導管（通常直徑2－3mm）至心臟（通常是心房和肺靜脈的連接部位

選手段之一。），這些部位也是房顫的病灶所在部位，然后發(fā)放一定的能量，進行消融，從而達到根治房顫目的。

房顫導管根治術(shù)是創(chuàng)傷最小并且效果也非常好的一種手術(shù)。導管根治術(shù)已經(jīng)成為房顫患者治的首選手段之一。房顫射頻消融治療的適應癥

陣發(fā)性房顫心電圖表現(xiàn)為典型的頻發(fā)房早、短陣房速、房撲、房顫并反復發(fā)作，癥狀明顯，2種以上的抗心律失常藥物治療無效持續(xù)性房顫持續(xù)小于1年或有成功轉(zhuǎn)律史，房顫轉(zhuǎn)律前后有陣發(fā)性房顫病史或有頻發(fā)肌袖性房早等房性心律失常的心電圖證據(jù)，或在持續(xù)性房顫前明確有陣發(fā)性房顫病史年齡小于75歲排除瓣膜性心臟病、擴張性心肌病、心衰、心肌梗塞等器質(zhì)性心臟病,排除其他原因引起的心房顫動，如甲亢、酒精或藥物中毒等高血壓、高血壓心臟病和冠心病心絞痛患者，如果有以上陣發(fā)性心房顫動的特點，在高血壓和心絞痛得到控制后也心房顫動肺靜脈隔離的指征部分預激綜合癥和快-慢綜合癥患者合并以上房顫特點者也可行肺靜脈電隔離治療

術(shù)前及術(shù)后護理心理護理

因病程長，病情的反復發(fā)作，患者和家屬均有不同程度的心理壓力，易產(chǎn)生消極、抑郁、恐懼等不良心理狀態(tài)，滿足其生理、生活需要，使其舒適，護士要以高度的責任感取得患者的信任，關(guān)心體貼患者，給予心理安慰，以積極、樂觀的心態(tài)幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；以良好的溝通技巧和廣博的知識耐心地給患者解釋疾病有關(guān)知識，幫助患者克服不良情緒和心理，幫助家屬調(diào)整心態(tài)。常規(guī)術(shù)前準備（1）術(shù)前檢查：一般化驗常規(guī)包括血、尿、便、肝、腎、電解質(zhì)、凝血、血型、傳篩、血脂；特殊檢查包括甲亢全套、Holter、食管超聲檢查心房內(nèi)有無血栓形成；其他檢查還有X線、B超、ECG。（2）向患者介紹射頻消融手術(shù)的目的、方法及注意事項，消除疑慮心理；（3）常規(guī)清潔備皮，備皮范圍：上頜以下至兩乳頭連線兩側(cè)至腋中線（包括側(cè)腋窩）臍以下至大腿上1/3（包括腹股溝及會陰部）；（4）做PG、碘試驗；（5）術(shù)前宣教：練習床上小便，術(shù)日晨進半流質(zhì)，術(shù)前2h禁飲。2.1.3抗凝準備：持續(xù)房顫患者術(shù)前常規(guī)華法林抗凝治療1個月，維持國際標準化比率(INR)在2.0～3.0，術(shù)前3天改皮下注射低分子肝素鈉5000u每12h一次抗凝，術(shù)前12h停用；陣發(fā)性房顫患者入院后給予低分子肝素,術(shù)前12h停用。在抗凝治療期間要加強INR的監(jiān)測，同時觀察有無牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿及血便情況，及時發(fā)現(xiàn)出血傾向并調(diào)整華法林用量。所有患者術(shù)前3天經(jīng)食管心臟超聲檢查排除左心耳及左心房血栓。術(shù)后護理觀察要點加強監(jiān)測并發(fā)癥觀察用藥指導穿刺部位的護理

患者返回病房后安置在CCU，保持室內(nèi)安靜，密切觀察生命體征，每半小時測量P、R、BP，平穩(wěn)后改每日三次。持續(xù)心電監(jiān)護，觀察有無房顫、房撲等心律失常發(fā)生。經(jīng)常詢問有無胸痛、胸悶、心悸等癥狀，適量飲水，以促進造影劑從體內(nèi)排出。感染，穿刺口出血，心臟壓塞，等

房顫射頻消融術(shù)后當日開始口服華法林，低分子肝素皮下注射3～5d后停用，口服抗心律失常藥物(普羅帕酮、胺碘酮或索他洛爾)1～3個月，陣發(fā)性房顫服華法林3個月以上，服藥期間監(jiān)測INR，術(shù)后2周內(nèi)可出現(xiàn)早期“電風暴”表現(xiàn)為房速、非典型房撲或房顫，可給予抗心律失常藥物，觀察3個月，若口服抗心律失常藥物無效，可建議再次消融。后再次射頻消融。

術(shù)后絕對臥床休息24h，穿刺側(cè)肢體制動12h，沙袋壓迫6h,囑患者避免咳嗽、坐起等增加腹內(nèi)壓的動作，拔鞘后壓迫位置不當、時間不夠或下肢活動，易引起局部出血及血腫，應密切觀察穿刺肢體足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色及感覺變化。術(shù)中患者一直躺在狹窄的手術(shù)床上3～4h，術(shù)后還需絕對臥床休息24h。腰背酸痛、下肢麻木不適是介入治療術(shù)后患者最多的表述，可定期背部墊枕翻身，按摩背部肌肉、聽輕音樂等方法放松，以達舒適?；颊咝g(shù)后因擔心復發(fā)、加之疲勞、體位不適等因素，容易出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，注意心理指導。并發(fā)癥的護理對策（2）

氣胸是射頻消融術(shù)后較常見的并發(fā)癥，如操作時穿刺過深，刺傷肺組織即可引起，術(shù)后病人如出現(xiàn)胸痛，氣促呼吸困難等癥狀，應予拍胸片，如確診為氣胸，應予半臥位，持續(xù)中流量吸氧，立即協(xié)助醫(yī)生，行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流。氣胸

術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)抗凝治療，囑病人多飲水以稀釋血液，防止靜脈血栓的形成。加壓包扎松緊度要適宜，既要達到止血的目的，又要避免血栓形成，密切觀察穿刺肢體的顏色、溫度、感覺，足背動脈搏動是否有力和對稱，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應立即報告醫(yī)生，尋找原因，積極處理，能有效預防血栓形成。血栓形成或栓塞心臟壓塞是一種危及生命的并發(fā)癥，病人胸悶、氣促、面色蒼白，血壓下降，出冷汗，煩燥，頸靜脈怒張，心率增快，心音低鈍。RFCA術(shù)后要求護士嚴密觀察病情，前2小時每30分鐘測血壓1次，以后每小時1次，重視患者主訴，一旦出現(xiàn)征兆，及時報告，迅速準備心包穿刺用物，積極配合醫(yī)生，為搶救贏得時間。如患者術(shù)中精神緊張，護士應做好心理疏導工作，防止其術(shù)中因情緒波動誘發(fā)血管痙攣而加大插管難度，可有效地預防心肌穿孔、心包壓塞等意外的發(fā)生。心臟壓塞健康宣教指導患者出院后，若感心悸等不適，就近醫(yī)院做12導ECG向患者及家屬講解心律失常的常見病因、誘因、防治知識、避免誘因飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、水果、忌飽餐，刺激性食物，戒煙酒，多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢生活規(guī)律，勞逸結(jié)合定期復診在醫(yī)生的指導下