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文檔簡介

什么是健康史評(píng)估？

通過與患者交談、詢問，系統(tǒng)地收集患者的健康史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的過程。案例王蘭，女，18歲，因右下腹疼痛6小時(shí)入院。請(qǐng)問如何進(jìn)行健康史評(píng)估？應(yīng)采集哪些內(nèi)容？健康史評(píng)估的方法交談是護(hù)士通過與病人或知情人交談，以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展的變化過程和伴隨的身體不適，功能障礙、心理反應(yīng)及其他情況的方法包括正式交談：事先有通知的，有目的、有計(jì)劃非正式交談：護(hù)士在日常生活中和病人之間隨便而自然的交談。正式交談的過程準(zhǔn)備階段：環(huán)境時(shí)間參閱資料確定目的起始階段：自我介紹；介紹規(guī)章制度－取得信任，消除陌生感－建立護(hù)患關(guān)系探討階段：護(hù)士處主導(dǎo)地位結(jié)束階段：簡要復(fù)述

交談的技巧1.要循序漸進(jìn)2.采取適當(dāng)?shù)奶釂柗绞剑洪_放性提問、封閉式提問3.靈活應(yīng)用非語言溝通技巧4.巧用過渡性語言5.及時(shí)核實(shí)資料6.特殊情況的交談技巧健康史評(píng)估的注意事項(xiàng)1.取得病人的信任是首要的關(guān)鍵2.選擇合適的環(huán)境、場合和時(shí)間3.盡量詢問患者本人4.語言要通俗易懂，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、套問和誘問5.不存偏見，坦誠接受病人提供信息健康史的內(nèi)容

（二）入院原因（主訴和簡要現(xiàn)病史）主訴：最主要癥狀、體征﹢持續(xù)時(shí)間（一般不超過20個(gè)字）簡要現(xiàn)病史（6要素）起病情況及誘因主要癥狀特點(diǎn)病情發(fā)展與演變伴隨癥狀診治情況其他一般情況（四）用藥史（五）個(gè)人史1.出生及成長情況2.日常生活形態(tài)：主要了解患者的生活習(xí)慣、方式等（如煙酒等嗜好）3.月經(jīng)婚育史：注意月經(jīng)史的記錄方

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