入院患者病情評(píng)估表(醫(yī)療)

僅供個(gè)人參考Foruseinstudyandnotforuse入患病評(píng)表醫(yī)）科室：姓名入院診斷：

性別

年齡

住院號(hào)收治醫(yī)師病情評(píng)估病情嚴(yán)重程度：

病危

病重

疑難

般入院診斷是否明確eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,)是是否有合并癥eq\o\ac(□,)1是□營(yíng)養(yǎng)狀況：eq\o\ac(□,)一eq\o\ac(□,)良eq\o\ac(□,)重良心理情況：患者情緒是否不穩(wěn)定抑郁或焦慮：1、是2、否是否需要輸血：

eq\o\ac(□,1)

、是

eq\o\ac(□,2)

、否

3、一步診治后再定是否需要全科討論

、是

eq\o\ac(□,2)

、否

3、一步診治后再定是否需院內(nèi)會(huì)診：是否需要轉(zhuǎn)科：

eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,1)

、是、是

eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,2)

、否、否

3、一步診治后再定3、一步診治后再定是否需要外院會(huì)診

、是

eq\o\ac(□,2)

、否

3進(jìn)一步診治后再定是否需要轉(zhuǎn)院：

1是

eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,)、eq\o\ac(□,3)eq\o\ac(□,)、步診治后再定社會(huì)保障情

鎮(zhèn)職工醫(yī)保

鎮(zhèn)居民

農(nóng)合

費(fèi)醫(yī)療

保

休

傷

費(fèi)

它醫(yī)患溝通不得用于商業(yè)用途

僅供個(gè)人參考是否需要簽署授權(quán)委托書eq\o\ac(□,)1、eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,)、患者或家屬對(duì)病情了解和理解程：

eq\o\ac(□,1)

、了解

分解、理解

、理解患者是否存在溝通障礙：

eq\o\ac(□,1)

、是

eq\o\ac(□,2)

、否是否屬于15內(nèi)再入院

eq\o\ac(□,2)

、否是否屬于再次手術(shù)

eq\o\ac(□,2)

、否若屬于，原因：

序貫治療

疾病

情反復(fù)或加重癥5、它注普患者病情綜合評(píng)估在入院48小完成，危急病重患者在12時(shí)內(nèi)完成，特殊情況除外。2、表于患者出院時(shí)存于病。評(píng)估人簽名：

日期不得用于商業(yè)用途

僅供個(gè)人參考僅供個(gè)用學(xué)習(xí)、究不得用商業(yè)用。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.NurfürdenpersnlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinsc