我的腹外疝課件

任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正?；虿徽５谋∪觞c或缺損、孔隙進入另一部位。腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點和缺損向體表突出。腹內(nèi)臟器或組織不正常地進入原有的或因病變或手術(shù)而形成的腹內(nèi)孔隙

疝腹外疝腹內(nèi)疝精索、子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股AV穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)、手術(shù)切口愈合不良、年老、肥胖等慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、舉重、腹水、嬰兒啼哭等因素

腹內(nèi)壓力增高腹壁強度降低是疝突向體表的門戶壁層腹膜經(jīng)疝門向外突出形成的囊袋進入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織疝囊以外的各層組織疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝外被蓋腹外疝類型：1.根據(jù)病因、部位、疝內(nèi)容物等腹外疝的臨床分類分類依據(jù)類型病因先天性疝復(fù)發(fā)性疝后天性疝外傷性疝發(fā)生部位腹股溝疝直疝斜疝股疝腹壁疝切口疝白線疝半月線疝腰疝疝內(nèi)容物成分小腸疝結(jié)腸疝大腸疝膀胱疝疝內(nèi)容物狀態(tài)可復(fù)性疝難復(fù)性疝嵌頓性疝絞窄性疝炎癥性疝特殊類型滑動性疝腸管壁疝W形疝易復(fù)性難復(fù)性嵌頓性絞窄性能自由進出粘連、巨大疝、滑動性疝疝內(nèi)容物被卡住，不能還納嵌頓性的進一步發(fā)展，出現(xiàn)動脈血運障礙絞窄性疝絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動減弱，系膜血管博動消失，腸管已發(fā)生血供障礙。滑動性疝盲腸成為疝囊的一部分腹股溝疝

腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。發(fā)生在這個區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。分先天或后天腹股溝疝，男性多于女性（15:1）右側(cè)多于左側(cè)其中以腹股溝斜疝為最常見，約占腹外疝75%—90%，占腹股溝疝的85%—95%腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜好復(fù)雜哦！即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹內(nèi)斜肌腹橫筋膜和腹膜腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣腹股溝韌帶和腔隙韌帶內(nèi)口外口前壁后壁上壁下壁皮膚、皮下組織和淺筋膜皮膚皮下組織腹外斜肌腱膜皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹外斜肌腹外斜肌腱膜外環(huán)皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹股溝韌帶腔隙韌帶恥骨梳韌帶腹外斜肌腹股溝韌帶精索弓狀下緣腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹橫筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹膜腹壁下A、V皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶后壁腹橫筋膜和腹膜腹股溝管解剖外口內(nèi)口解剖學(xué)研究表明，腹股溝區(qū)的深層薄弱是人類進化過程中的缺陷，也是腹股溝區(qū)各型疝發(fā)生的根本原因，這個深層薄弱區(qū)被法國的Fruchard醫(yī)生描述為“恥骨肌孔MPO”，恥骨肌孔是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構(gòu)成是：上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分隔為上下兩個區(qū)域，上區(qū)有內(nèi)環(huán)（精索或圓韌帶穿過）和直疝三角，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致腹股溝斜疝和直疝；下區(qū)有股血管和神經(jīng)穿過，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致位于股血管周圍各個位置的股疝。因此，腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔（腹橫筋膜的缺損或薄弱），對恥骨肌孔（腹橫筋膜的真正修補才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補。由腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管外環(huán)，可進入陰囊。由腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)、也不進入陰囊。斜疝直疝斜疝直疝斜疝直疝睪丸下降后，未閉鎖的鞘狀突成為先天性斜疝的疝囊與腹股溝區(qū)解剖缺損、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全弓狀下緣位置偏高有關(guān)先天性斜疝后天性斜疝及直疝典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳嗽時出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即為直疝。難復(fù)性斜疝的主要特點是疝塊不能完全回納。嵌頓性疝臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴重者可發(fā)生膿毒癥。分型I型：疝環(huán)缺損直徑≤1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整。II型：疝環(huán)缺損直徑1.5～3.0cm（約兩指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在、但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整。III型：疝環(huán)缺損直徑≥3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損。IV型：復(fù)發(fā)疝。斜疝直疝多見于兒童及青壯年多見于老年經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬疝塊不再突出疝塊仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)較多極少發(fā)病年齡嵌頓性疝嵌頓性疝嵌頓性疝嵌頓性疝囊頸與腹壁下A的關(guān)系嵌頓機會患側(cè)陰囊睪丸缺如體檢時注意細致檢查腹股溝區(qū)睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱睪急性腸梗阻睪丸下降與鞘膜的形成先天與后天性腹股溝斜疝鞘膜積液示意圖睪丸鞘墨積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液透光試驗1歲以下的嬰兒年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術(shù)者部分嵌頓性疝病人估計腸袢尚未絞窄壞死者嵌頓在３一４h內(nèi)，局部壓痛不明顯,無腹膜刺激征年老體弱或伴有其他嚴重疾病估計腸袢未壞死者

非手術(shù)療法疝囊高位結(jié)扎疝修補術(shù)前壁修補——Ferguson法后壁修補——Bassini法，Halsted法、McVay法疝成型術(shù)手術(shù)治療高位結(jié)扎對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因為幼兒的腹肌可在成長發(fā)育中逐漸強壯，但對于成人，僅此治療是不徹底的，只見于較窄性疝有腸壞死造成局部嚴重感染的，需擇期行修補手術(shù)。加強或修補腹股溝管壁，常用的方法有以下幾種：Bassini法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。Halsted法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。McVay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。Ferguson法腹內(nèi)斜肌腹股溝韌帶精索Bassini法腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌精索McVay法恥骨梳韌帶腹內(nèi)斜肌精索人工編織物修補后壁疝成型術(shù)腹直肌前鞘翻轉(zhuǎn)修補后壁無張力修補術(shù)的優(yōu)點傳統(tǒng)術(shù)式無張力修補術(shù)創(chuàng)傷大小復(fù)發(fā)率10～15％低于1％疼痛感較劇烈?。ù蟛糠植槐赜弥雇此帲┨弁磿r間3月～1年半當(dāng)天即可下床術(shù)后局部牽拉感明顯影響正常生活無恢復(fù)正常工作3周休息，3個月輕體力勞動1周后基本恢復(fù)正常工作手術(shù)前后禁忌證較多很少應(yīng)用趨勢已逐漸淘汰已在發(fā)達國家及我國多個城市廣泛應(yīng)用平片無張力疝修補術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）用一片平網(wǎng)片修補腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達到修補后壁的作用。但修補作用較弱，主要用于初發(fā)的腹股溝斜疝和直疝及缺損小于3.5cm的復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝和直疝。疝環(huán)填充式無張力修補術(shù)將疝內(nèi)容物回納后，用傘形補片填塞入腹股溝管，其上方覆蓋的平片還有助于加強后壁。但不適合很大的疝囊，如果傘形補片發(fā)生移位會導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，此外有部分病人反映異物感明顯。PHS疝修補術(shù)下片類似于腹腔鏡修補，加強后壁，中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用，上片類似于Lichtenstein手術(shù)，加強后壁。這樣就起到了多重修補的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布。經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)1.經(jīng)腹膜前法（TAPA)2.完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3.經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4.單純疝環(huán)縫合法嵌頓性和絞窄性疝的處理原則1.手法復(fù)位(1)嵌頓時間在3～4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2)年老體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。

原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術(shù)如腸管尚具生命力，可回納至腹腔；還納后可按一般疝處理。如腸管已壞死，則應(yīng)切除該腸段并行一期吻合，如病人情況不允許時，則可暫作腸外置，7-14天后再行腸切除吻合。凡已行腸切除的病人，高位結(jié)扎疝囊后，一般不做修補。嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則股管有兩口：

上口為股環(huán);

下口為卵圓窩。股管有四緣：

前緣為腹股溝韌帶;

后緣為恥骨梳韌帶;

內(nèi)緣為腔隙韌帶;

外緣為股靜脈。股管解剖概要腹股溝韌帶下方，卵園窩處可復(fù)性腫塊容易嵌頓，嵌頓物為腸管時引起腸梗阻。臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。腹股溝斜疝脂肪瘤腫大淋巴結(jié)大隱V曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部結(jié)核性膿腫McVay修補法直接縫合手術(shù)治療將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關(guān)閉股環(huán)切口疝病因：各種原因所至的腹壁切口愈合不良，最常見于下腹正中切口臨床表現(xiàn)：腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)，有時伴有消化不良，不全腸梗阻表現(xiàn)。檢查可捫及腹肌裂開所形成的疝環(huán)邊緣。治療：以手術(shù)為主，細致縫合各層，疝大者可用移植物修補。概念切口疝（incisionalhernia）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。最常發(fā)生于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口。臨床表現(xiàn)腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。較大的切口疝有腹部牽拉感。多數(shù)切口疝無完整疝囊，疝內(nèi)容物常可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。治療治療原則是手術(shù)修補，手術(shù)要點是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合修補。對于較大的切口疝，可用人工高分子修補材料或自體筋膜組織進行修補。臍疝由臍環(huán)突出的疝。臍環(huán)閉鎖不全或疤痕組織不夠堅強，腹壓增高時發(fā)生。2歲后仍未閉可手術(shù)治療。白線疝發(fā)生于上腹壁正中線。表現(xiàn)為上腹正中腫塊，部分病人伴有消化不良癥狀。回納后可在白線區(qū)捫及空隙。有癥狀者手術(shù)治療。概念：白線疝（herniaoflineaalba）是指發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝，絕大多數(shù)在臍上，故也稱上腹疝。下腹部兩側(cè)腹直肌靠得較緊密，白線部腹壁強度較高，故很少發(fā)生白線疝。治療：疝塊較小而無明顯癥狀者，可不必治療。癥狀明顯