居家社區(qū)呼吸疾病患者醫(yī)療照護(hù)服務(wù)規(guī)范

居家社區(qū)呼吸疾病患者醫(yī)療照護(hù)服務(wù)規(guī)范目錄1呼吸道感染預(yù)防與醫(yī)療照護(hù)服務(wù)規(guī)范1.1環(huán)境評估11.2咳嗽、咳痰的護(hù)理11.3發(fā)熱的護(hù)理12家庭安全氧療2.1評估和觀察要點22.2操作要點22.3指導(dǎo)要點22.4注意事項33常見吸入劑的規(guī)范使用3.1評估和觀察要點33.2各吸入劑操作要點3.2.1加壓定量吸入劑33.2.2干粉吸入劑33.2.3軟霧吸入劑53.3隨訪要點54呼吸功能鍛煉4.1評估和觀察要點64.2呼吸功能鍛煉內(nèi)容4.2.1呼吸運動64.2.2呼吸肌訓(xùn)練6

1呼吸道感染預(yù)防與醫(yī)療照護(hù)服務(wù)規(guī)范正常成人依靠自身免疫功能，不易發(fā)生呼吸道感染。居家慢性病患者及免疫功能低下人群易發(fā)生呼吸道感染，且呼吸道感染會進(jìn)一步加重病情，形成惡性循環(huán)。呼吸道感染主要癥狀是咳嗽、咳痰和體溫升高，其相應(yīng)的醫(yī)療照護(hù)如下：1.1環(huán)境評估1.1.1評估居住環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、通風(fēng)情況。1.1.2評估患者及同住人員吸煙情況。1.1.3評估居住環(huán)境是否存在常見過敏原：吸入性：如塵螨、花粉、貓、狗、蟑螂、霉菌等。食入性：如花生、堅果、水果、貝殼類、雞蛋、牛奶、魚蝦、豆類等。1.2咳嗽、咳痰的護(hù)理1.2.1評估和觀察評估患者的病情、意識、合作能力。評估患者咳嗽和咳痰評分（CASA-Q）、萊斯特咳嗽問卷評分。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味。評估肺部呼吸音情況。1.2.2促進(jìn)有效排痰的方法1.2.2.1指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽適用于神志清醒，一般狀況良好、能配合的患者。1.2.2.2氣道濕化適用于痰液黏稠不易咳出者，包括濕化治療和霧化治療兩種方法。1.2.2.3胸部叩擊法適用于久病體弱、長期臥床、排痰無力者。在餐前30分鐘或餐后2小時進(jìn)行。叩擊時五指并攏呈空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。1.2.2.4體位引流適用于肺膿腫、支氣管擴張等有大量痰液排出不暢時。在餐前1-2小時或餐后2小時進(jìn)行。根據(jù)患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。每日2-4次，每次15-30分鐘。1.2.2.5藥物治療遵醫(yī)囑使用抗菌藥、止咳、祛痰藥、吸入支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素等。1.2.3指導(dǎo)要點強調(diào)戒煙的重要性。保持室內(nèi)空氣流通，維持室內(nèi)溫度18-24℃，濕度50%-60%。告知患者識別并避免誘因，天涼注意保暖。在高發(fā)季節(jié)避免去人群密集的公共場所。保持口腔清潔，指導(dǎo)安全、有效的口腔護(hù)理方法。對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。遵守咳嗽禮儀，咳嗽后洗手。1.3發(fā)熱的護(hù)理1.3.1評估和觀察要點評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。了解患者相關(guān)檢查檢驗結(jié)果，如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、胸片等。是否有伴隨癥狀：皮疹、淋巴結(jié)脾腫大、肝功能異常、血小板減少、關(guān)節(jié)肌肉病變等。1.3.2操作要點臥床休息，減少機體消耗。監(jiān)測體溫變化，每日至少測體溫4次。對于體溫（腋溫）≤38.5℃的患者，需維持水、電解質(zhì)的平衡而無需處理發(fā)熱。體溫（腋溫）＞38.5℃或高熱持續(xù)時間過長，應(yīng)積極使用物理降溫及退熱藥物，使體溫降至38.5℃以下；同時維持水、電解質(zhì)的平衡。物理降溫：溫水擦浴、冷毛巾、冰袋等，以逐漸降溫為宜。必要時予藥物降溫。降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚、衣物和床單位清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。降溫處理30min后復(fù)測體溫。補充水分防止脫水，鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。做好口腔護(hù)理1.3.3指導(dǎo)要點鼓勵患者多飲水，每日飲水3000ml為宜。告知患者穿寬松、透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時應(yīng)給予保暖。告知患者及家屬限制高危人群探視的重要性。1.3.4注意事項冰袋降溫時注意避開冷療禁忌部位（枕后、耳廓、陰囊、心前區(qū)、腹部、足底）并避免凍傷。有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。2家庭安全氧療氧氣治療（氧療）是呼吸系統(tǒng)疾病常用的治療方法，合理并安全的家庭氧療能對居家呼吸系統(tǒng)慢性病穩(wěn)定期患者獲益，緩解呼吸困難，改善患者的生活質(zhì)量，減少再次住院的發(fā)生。2.1評估和觀察要點評估患者氧療指征，符合下列指征者宜進(jìn)行家庭氧療：慢性低氧血癥、需要長期氧療的患者。靜息狀態(tài)PaO2＜55mmHg或SaO2≤88%；以及靜息狀態(tài)55mmHg＜PaO2≤60mmHg或SaO2≤90%，同時合并右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥。對病情穩(wěn)定8周以上的出院患者，連續(xù)2次氧療再評估仍表現(xiàn)為低氧血癥者。患者意識、呼吸狀況、合作程度。鼻腔狀況：有無鼻粘膜出血腫脹、鼻中隔偏曲、畸形、鼻息肉、分泌物阻塞等。評估家庭制氧機的類型：壓縮氧氣筒、家庭制氧機、液氧罐。評估氧療環(huán)境是否安全。監(jiān)測SPO2，必要時檢查動脈血氣分析，動態(tài)評估氧療效果。2.2操作要點氧療方式：家庭氧療首選鼻導(dǎo)管低流量吸氧，氧流量為1-2L/min。氧療濕化：采用蒸餾水或純凈水作為濕化液，不可使用礦泉水或自來水。正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。調(diào)節(jié)氧流量，以流量計中間位置為準(zhǔn)，并檢查裝置是否通暢。正確佩戴氧療裝置并妥善固定、松緊適宜。用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等，若未改善或進(jìn)一步惡化，應(yīng)及時就醫(yī)，根據(jù)病情進(jìn)行個性化調(diào)整。2.3指導(dǎo)要點認(rèn)識到吸煙對使用氧氣的危險，指導(dǎo)戒煙。向患者解釋用氧目的，告知患者及家屬勿擅自改變氧流量，注意用氧安全。吸氧管每日清洗一次，洗后晾干，并每周更換；濕化瓶每日用XX清洗一次，并更換濕化水。根據(jù)病情，每日吸氧需≥15小時，具體用氧時間由專科醫(yī)生評估確定。在長期氧療后四周、三個月、六個月、每年進(jìn)行評估，確定是否需要繼續(xù)接受長期氧療及修正方案。2.4注意事項家庭氧療需在醫(yī)生開具處方下進(jìn)行。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。保持吸氧管路通暢，無打折或扭曲，無分泌物堵塞。吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧表。面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況，必要時使用水膠體敷料防壓瘡發(fā)生。注意用氧安全。氧氣瓶搬運時要避免傾倒撞擊，防止爆炸，故氧氣瓶應(yīng)放于陰涼處，并遠(yuǎn)離煙火和易燃品，至少距離火爐5米，距暖氣1米。新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時間。3常見吸入劑的規(guī)范使用吸入療法是慢性氣道疾病的一線基礎(chǔ)治療方法，而吸入裝置的選擇及其正確使用是吸入療法的基礎(chǔ)。目前常見的吸入裝置包括加壓定量吸入劑（pMDI）、干粉吸入劑（DPI）、軟霧吸入劑（SMI）及小容量霧化器（SvN）。3.1評估和觀察要點評估裝置：性能、剩余藥量評估儲存環(huán)境：是否清潔、干燥。評估患者口腔狀況：是否有口腔及咽部真菌感染、口腔潰瘍，是否容易口干，出現(xiàn)聲音嘶啞等評估吸入劑使用正確率：由患者向評估者演示裝置使用方法來判斷患者是否掌握吸入技術(shù)。評估患者對吸入劑使用的依從性：檢查患者使用吸入記錄表記錄每日吸入藥物的情況（該記錄表內(nèi)容包括每日吸入藥物的時間、劑量及使用該吸入裝置的感受）3.2操作要點3.2.1加壓定量吸入劑（pressurizedmetereddoseinhaler，pMDI）加壓定量吸入劑是指將藥物、輔料和拋射劑共同灌裝在具有定量閥門的耐壓容器中，通過撳壓閥門，藥物和拋射劑便以氣溶膠形式噴出。其中，拋射劑提供形成和釋放氣溶膠所需的能量。代表藥物為硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑（萬托林）。3.2.1.1使用指導(dǎo)：①打開防塵帽和吸嘴②用力搖勻③盡可能充分呼氣④手持氣霧器，嘴唇合攏含住吸嘴，在緩慢且深地吸氣的同時，按壓藥罐的底部，并繼續(xù)吸氣⑤在停止吸氣后，將吸嘴移開嘴唇，盡可能地屏氣10秒⑥緩慢呼氣⑦蓋上保護(hù)蓋3.2.1.2注意事項：在首次使用前或每次當(dāng)氣霧劑已超過一星期未被使用時，先向空氣中試噴。清洗：把藥罐拔出，用溫水徹底洗濯吸入器，徹底晾干，然后把藥罐放回原位。至少一周清洗一次。不論藥物是否用完，藥罐不得弄破、刺穿或火烤。不能將藥罐浸入水中。使用超過推薦的劑量時預(yù)示病情惡化，需要就醫(yī)調(diào)整治療方案。只能經(jīng)口腔吸入使用，對吸氣與吸藥同步進(jìn)行有困難的患者可借助儲物罐。3.2.2干粉吸入劑（drypowderinhaler，DPI）3.2.2.1DPI-吸樂（HandiHaler?吸入裝置）HandiHaler?（藥粉吸入器）吸入裝置包括防塵帽、吸嘴、基托、刺孔按鈕、中央室。使用指導(dǎo)：①為打開防塵帽，完全按下刺孔按鈕，再松開。②向上拉打開防塵帽。然后打開吸嘴。③從皰狀包裝中取出一粒膠囊，將其放入中央室中。④用力合上吸嘴直至聽到一聲咔嗒聲，保持防塵帽敞開。⑤手持吸入器使吸嘴向上，將綠色刺孔按鈕完全按下一次，然后松開。⑥完全呼氣（先做一次深呼吸），注意避免呼氣到吸嘴中。⑦舉起吸入器放到嘴上，用嘴唇緊緊含住吸嘴，保持頭部垂直，緩慢地深吸氣，其速率應(yīng)足以能聽到膠囊振動。吸氣到肺部全充滿時，盡可能長時間地屏住呼吸，同時從嘴中取出裝置。重新開始正常呼吸。重復(fù)步驟6和7一次，膠囊中的藥物可完全吸出。⑧再次打開吸嘴，倒出用過的膠囊并棄之。關(guān)閉吸嘴和防塵帽，將吸入裝置保持起來。注意事項：膠囊只在使用前即刻取出。如果揭開鋁箔時不慎將另一粒膠囊暴露于空氣中，該膠囊必須丟棄。HandiHaler?（藥粉吸入器）裝置每月清潔一次：打開防塵帽和吸嘴，然后向上推起刺孔按鈕打開基托。用溫水全面淋洗吸入器以除去粉末，將裝置置紙巾上吸去水分；之后保持防塵帽、吸嘴和基托敞開，置空氣中晾干，需24小時。吸入裝置需保存干燥，并于25℃以下貯藏，不能冷凍。HandiHaler?（藥粉吸入器）裝置可以連續(xù)使用一年。3.2.2.2DPI-比斯海樂比斯海樂?藥粉吸入器包括吸嘴蓋、吸嘴、膠囊槽、刺孔按鈕、基托。使用指導(dǎo)：①取下吸入器吸嘴蓋。②握牢吸入器的底部，并斜扳吸嘴部分，打開吸入器。③從泡罩中取出一粒膠囊，放入膠囊槽內(nèi)。④合上吸嘴直至聽到咔噠聲。⑤豎直握住吸入器，吸嘴口向上；同時用力按下兩側(cè)穿刺按鈕，僅按一次。然后完全放開兩側(cè)的按鈕。⑥盡可能充分呼氣（不得向吸嘴內(nèi)呼氣）。⑦快速且穩(wěn)定地深吸氣，其速率應(yīng)足以聽到膠囊振動（不得按壓兩側(cè)的按鈕）。⑧在停止吸氣后，將吸嘴移開嘴唇，盡可能地屏氣5-10s，之后緩慢呼氣。⑨完成吸入后倒出用過的膠囊，關(guān)閉吸嘴和吸嘴蓋。注意事項：不能吞服膠囊。必須將膠囊保存于泡罩中，僅于使用前取出，不能將膠囊提前存放在藥粉吸入器中。室溫（10-30℃）保持藥物，并保持吸入器及藥物干燥，不能用水清洗吸入器，如果想清洗吸入器，使用干凈的不含棉絨的干布擦拭吸嘴。每個吸入器使用30天后廢棄，更換新吸入器。3.2.2.3DPI-都保都保為一種多劑量微量吸入器，常見的有信必可都寶、普米克都寶、奧克斯都寶。該吸入裝置包括：瓶蓋、旋柄、吸嘴、劑量指示窗。在首次使用前，需對都保裝置進(jìn)行初始化。①旋松并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方。②拿直都保，握住紅色旋柄部分和都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向其反方向旋轉(zhuǎn)至底，會聽到一次“咔嗒”聲。③重復(fù)上步驟一次，初始化即完成。完成初始化后使用指導(dǎo)：①旋松并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方。②拿直都保，握住紅色旋柄部分和都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向其反方向旋轉(zhuǎn)至底，會聽到一次“咔嗒”聲③呼氣④輕輕地把吸嘴放在上下牙齒之間，雙唇完全包住吸嘴，用力且深長地吸氣。⑤將吸嘴從嘴部移開，屏氣約5秒鐘，然后呼氣。⑥若處方中需要多次吸入，重復(fù)步驟2-5。⑦旋緊蓋子。⑧吸入藥物后，必須用水漱口。注意事項：嚴(yán)禁對著吸嘴呼氣。每周用干紙巾擦拭吸嘴一次。嚴(yán)禁用水或液體擦洗吸嘴外部。當(dāng)紅色記號0到達(dá)指示窗中部時，吸入器將不再給出正確的藥量，該吸入器應(yīng)被丟棄。該藥物供常規(guī)維持治療，即便患者無癥狀，應(yīng)按處方要求吸入維持劑量的藥物。3.2.2.4DPI-準(zhǔn)納器藥粉密封在鋁箔條內(nèi)，該鋁箔條纏繞在一模制的塑料裝置中，這種給藥裝置即稱為準(zhǔn)納器。常見的準(zhǔn)納器為舒利迭準(zhǔn)納器。使用指導(dǎo)：①打開：用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推動拇指直至完全打開②推開：握住準(zhǔn)納器，使得咬嘴對著自己。向外推滑動桿-直至發(fā)出咔嗒聲。③吸入：握住準(zhǔn)納器并使之遠(yuǎn)離嘴。在保證平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼氣。將咬嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。將準(zhǔn)納器從口中拿出。盡可能地屏氣約10秒鐘后緩慢恢復(fù)呼氣。④關(guān)閉：將拇指放在拇指柄上，盡量快地向后拉。發(fā)出咔嗒聲表明關(guān)閉。注意事項：保持準(zhǔn)納器干燥。不用的時候，保持關(guān)閉狀態(tài)。只有在準(zhǔn)備吸入藥物時才可推動滑動桿。不要對著準(zhǔn)納器呼氣。用完后，立即用水漱口。3.2.3軟霧吸入劑（softmistinhaler，SMI）3.2.3.1SMI-能倍樂（Respimat?吸入裝置）能倍樂初次使用前的準(zhǔn)備：①蓋上防塵帽，按下保險扣，拔出透明底座②取出藥瓶，將細(xì)小的一端插入吸入器，直到發(fā)出咔嗒聲后使其良好對位。輕輕將藥瓶抵緊，使其完全進(jìn)入。（藥瓶一旦插入吸入器后就不要再將其拆下）③重XX裝透明底座（不要再拆卸透明底座）。④手持能倍樂裝置至直立位，蓋上防塵帽，將透明底座旋轉(zhuǎn)半周，直到其發(fā)出咔嗒聲。⑤將防塵帽充分打開。⑥將能倍樂裝置指向地面，按下藥物釋放按鈕。蓋上防塵帽。⑦重復(fù)4-6步，直到可以噴出水霧。⑧再重復(fù)4-6步三次，完成吸入器使用前的準(zhǔn)備。使用指導(dǎo)：①轉(zhuǎn)：直立位手持能倍樂裝置，蓋上防塵帽，將下方透明底座旋轉(zhuǎn)半周，直至聽到咔嗒聲。②開：將防塵帽充分打開，并發(fā)出啪嗒聲響。③按：緩慢而充分地呼氣，然后用嘴唇含住吸嘴末端，但不要堵住通氣孔。將能倍樂指向咽喉后部。用嘴緩慢地深吸氣的同時按下藥物釋放按鈕，然后繼續(xù)繼續(xù)緩慢而盡可能長時間地吸氣，并屏住呼吸10秒鐘或在可耐受的范圍內(nèi)盡量長時間地屏住呼吸。④重復(fù)步驟1-3，共吸入兩撳以達(dá)到一個完整劑量。⑤蓋上防塵帽，下次使用時再打開。注意事項：避免將藥物噴霧進(jìn)入眼內(nèi)。每XX少一次用濕布或濕棉紙清潔吸嘴，包括吸嘴中的金屬部分。如果能倍樂裝置超過7天沒有使用，可以先朝地上釋放一撳。如果超過21天沒有使用，需要重復(fù)步驟4-6直到看到水霧出現(xiàn)，然后再重復(fù)4-6步驟三次。藥量指標(biāo)針指向紅色區(qū)域時需要準(zhǔn)備更換新的吸入劑。當(dāng)指針到達(dá)紅色區(qū)域頂端時，底座將不能再旋動，此時藥物已用完。常溫保存，勿冷凍。能倍樂自開啟后有效期為三個月。3.3隨訪要點每次隨訪時需強化正確的吸入技術(shù)。告知長期正確使用吸入劑的重要性，提高患者依從性。指導(dǎo)正確的口腔護(hù)理：吸入前清潔口腔、吸入后漱口。每個吸入裝置專人專用，不得與他人共用。