香港成人間活體肝移植供體和受體36例的圍手術(shù)期護理

香港成人間活體肝移植供體和受體36例的圍手術(shù)期護理【摘要】目的總結(jié)成人間活體肝移植圍手術(shù)期護理的經(jīng)歷。方法對香港瑪麗醫(yī)院2022年1—6月完成的36例成人間活體肝移植圍手術(shù)期的護理進展回憶性分析。結(jié)果所有病例手術(shù)均獲成功,未發(fā)生任何護理并發(fā)癥，供體平均住院時間為9天，受體平均住院時間為15天。結(jié)論圍手術(shù)期護理是活體肝移植手術(shù)成功的必要條件之一,積極有效的護理措施是受體成活的重要保證。【關(guān)鍵詞】活體肝移植;成人間;圍手術(shù)期;護理[Abstrat]bjetiveTsuarizetheperiperativenursingexperienefrreipientsundergingadult-t-adultlivingdnrlivertransplantatin(A-ALDLT).ethds36asesfreipientsundergingA-ALDLTinQueenaryHspitalfrJanuary2022tJune2022ereretrspetivelyanalyzedfrperiperativenursing.ResultsAllthesuessfulperatinsfrA-ALDLTeregtithutnursingpliatins.Thelengthfhspitalstayfrdnatrsas9daysandfrreipientsas15days,hiheanstheareeffetassatisfatry.nlusinPeriperativenursingisneiprtantfatrfeleentstguaranteethesuessfLDLT.Theativelyandeffetivelyperiperativenursingeasuresaretheiprtantinsuranetthereipients'reveryfrgraftperatin.[Keyrds]livingdnrlivertransplantatin;adult-t-aduperiperative;nursing近年來,隨著肝移植手術(shù)日趨成熟,肝移植無疑是晚期肝病患者唯一有效的治療方法[1]。但國內(nèi)有關(guān)活體肝移植的報道和開展還是比擬少。香港瑪麗醫(yī)院是香港的肝移植中心，自從1993年開場首次活體左肝移植，1996年完成了世界首例成人間右葉活體肝移植以來[2]，活體肝移植的開展突飛猛進，每年的活體肝移植病例有70多宗。筆者有幸在香港瑪麗醫(yī)院進修10個多月現(xiàn)將香港活體肝移植的護理介紹如下。1臨床資料2022年1—6月瑪麗醫(yī)院施行36例成人活體肝移植(AdultLivingDnrLiverTransplantatinALDLT),包括35例不含肝中靜脈的右半肝移植及1例左半肝移植(因供體右肝與受體左肝體積相差較大)。36例受者中男21例,女15例;年齡18～65歲(中位年齡39歲)。受體的原發(fā)疾病包括:乙肝肝硬化28例,丙肝肝硬化3例，藥物性肝損害肝衰竭2例，威爾遜病1例，肝細胞肝癌2例。36例中6例高?；颊呤┬辛司o急ALDLT。供體共36例，供、受體關(guān)系:父親3例,母親8例,兄弟8例,姐妹6例,夫妻7例(均為妻子供肝),子女2例,朋友2例。2護理2.1供者的護理2.1.1供者的要求活體肝移植捐贈者最重要的原那么：絕對自愿，無任何強迫因素或金錢及利益的驅(qū)使，捐贈決定完全出自于個人愿望，與家庭和醫(yī)務(wù)人員的外來壓力無關(guān)，任何器官移植不會有任何金錢報酬，捐贈者有權(quán)在任何時候，無需任何理由撤銷捐贈決定。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與捐贈者單獨的交流，保證捐贈者的決定不受外來壓力的影響。供肝者的一般安康狀況良好，AB配型相符，無交流障礙的疾病，沒有肝炎、巨細胞病毒感染，血流動力學(xué)穩(wěn)定，肝血管系統(tǒng)解剖無畸形。有以下情況者不適宜供肝：顱外的惡性腫瘤，濫用藥和嗜酒史，艾滋病，肝炎，不穩(wěn)定的血流動力學(xué)，體內(nèi)較大的膿腫或敗血病，肝大泡樣脂肪變30%，年齡65歲或18歲，冷缺血時間16h，肝功能不正常。根據(jù)承受者的體型和需要，捐贈者可以捐出左側(cè)肝段(約20%)、左肝葉(約35%)或右肝葉(約65%)。需取肝體重EstiatingLiverEight(ESL)(g)=218+BdyEIght(B)(kg)×12.3+性別×51(F=0，=1)(R2=0.48)[3]。目前采用成人右葉肝移植已達成共識。移植物和受體的體重比最好在0.8%～1.0%。假如采用體積計算,供體右葉肝臟占受體預(yù)測標準肝臟體積(esti-atedstandardliverass,ESL)比應(yīng)該在40%以上。為了減少術(shù)后原發(fā)性移植物無功能,術(shù)前肝臟穿刺理解脂肪肝的程度是必要的,通常脂肪變應(yīng)該在30%以下才比擬平安。采用軀體體積指數(shù)(bdyassindex,BI)來間接評估肝臟脂肪變的程度，當BI28行肝臟穿刺活檢[4]。2.1.2心理護理向捐贈者清楚介紹手術(shù)帶來的痛苦和手術(shù)并發(fā)癥(并發(fā)癥的發(fā)生率為20%)，捐贈后，承受手術(shù)未必成功(承受者手術(shù)成功率為90%)。介紹手術(shù)前的準備及手術(shù)的方式及手術(shù)后的監(jiān)護環(huán)境和設(shè)備及術(shù)后的跟進事宜。理解病人是否對手術(shù)有足夠及正確地理解，充足及正確的資料可以減低供者對手術(shù)的過分憂慮調(diào)整對手術(shù)的期望以做出理性的決定。評估供者的個人因素如個人背景、性格、生活習(xí)慣，應(yīng)付問題的才能、方式及支援系統(tǒng)。因應(yīng)個人的需要，請心理學(xué)家提供心理輔導(dǎo)，以提升適應(yīng)才能。2.1.3術(shù)前準備詳細詢問病史,理解供者有無肝病史和其他疾病，全面檢查供者的全身情況尤其是肝臟解剖和功能情況,通過檢查生化和腹部T檢查準確掌握供肝的體積和功能,掌握血管解剖及血流量進展多普勒-超聲波檢查。一般不做術(shù)前的血管造影和ERP等有創(chuàng)傷性的檢查。膽管的走行術(shù)中用膽道造影確定[5]。必要時承受經(jīng)皮肝組織活檢。手術(shù)以全身麻醉進展，捐贈手術(shù)前一天，捐贈者將以輕瀉劑通暢腸道，術(shù)前約8h禁食。2.1.4術(shù)后護理按一般肝葉切除術(shù)后常規(guī)護理，術(shù)后當天視情況需在深切治療部內(nèi)親密觀察生命體征,尤其是血壓、心率、尿量的變化。早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，麻醉清醒后可在床動身體,24h即可下床坐,鼓勵下床活動,以減少腸道和肺并發(fā)癥。大約20%的時機出現(xiàn)并發(fā)癥：傷口感染、切口疝、出血、膽漏、膽管問題、感染、肺炎、中風(fēng)、肝衰竭等。針對并發(fā)癥積極做好觀察和護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后捐贈者剩余的肝臟在2～3個月左右即可增生至原來大校出院后持續(xù)追訪2.5年，術(shù)后2年各項指標將與術(shù)前無差異[6]。2.2承受肝移植者術(shù)前護理2.2.1肝移植的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：B型或型肝炎或其他病因造成的肝硬化，急性肝衰竭，代謝性疾病如威爾遜病，某些早期肝癌而肝功能差的病人，膽道閉鎖。禁忌證：嚴重心肺疾病，肝外惡性腫瘤，肝外未能控制的膿腫、敗血癥心理狀態(tài)不穩(wěn)定，不可逆的大腦損害，AIDDS。2.2.2術(shù)前準備確定診斷的相關(guān)檢查，是否合適肝移植如腫瘤的大小有沒有轉(zhuǎn)移等，評定疾病的進展，評價病人的生活質(zhì)量，營養(yǎng)狀況等。請牙科會診處理蛀牙等口腔感染的問題;請內(nèi)科會診評價心肺功能;請外科會診檢查門靜脈系統(tǒng)及膽道系統(tǒng);請麻醉科會診確定麻醉方式等;請心理科醫(yī)生評估病人的心理狀態(tài)及給以專業(yè)的心理輔導(dǎo)，術(shù)前心理醫(yī)生必須對受體進展評估。常規(guī)術(shù)前身體檢查，胸部X線片，心電圖，抽血檢查血常規(guī)，凝血功能，INR(國際正?；戎?，肝腎功能，肝炎系列，準備20U紅細胞，20U的新穎血漿，20U的血小板。排除及處理現(xiàn)存的感染，因為移植后實行免疫抑制,感染可能導(dǎo)致敗血癥，查血、尿培養(yǎng)，咽、鼻腔拭子培養(yǎng)。術(shù)前一天，清潔身體、洗頭，口服輕瀉藥及腸道抗生素，抗生素軟膏涂鼻腔，抗真菌軟膏涂腋下及腹股溝。準備抗生素、抗排擠藥、胃藥及拉米夫定(B型肝炎者)帶入手術(shù)室。2.2.3手術(shù)后護理術(shù)后一般護理手術(shù)后根據(jù)病人情況需在深切治療部(IU)觀察3～4天(平均術(shù)后IU治療時間為3.4天)。病人會被安置在具有負壓換氣的單人房內(nèi)，每日可探視病人2次，共3h，每次探視限2人，因家人的支持對患者的心理及康復(fù)有很大的作用。一般觀察包括生命體征、出入量、神志的變化，每小時記錄。胃管接引流袋每小時抽吸。呼吸道的管理術(shù)后當天為減輕病人的痛苦使用鎮(zhèn)靜劑接呼吸機輔助呼吸，維持適當?shù)难鹾亢陀行饬俊８靼喽记宄唤雍粑鼨C的設(shè)定參數(shù)及病人的呼吸及血氣分析情況。一般術(shù)后第1天早上那么停用鎮(zhèn)靜劑，病人清醒有自主呼吸后那么拔去氣管插管及胃管。術(shù)后使用PA泵鎮(zhèn)痛治療及靜脈注射止痛藥，減輕病人痛苦，增加活動量，第1天由護士協(xié)助下凳坐，每天2次，利于肺的恢復(fù)。術(shù)后3天內(nèi)每天床邊胸部X線檢查，判斷胸部情況。由物理治療師給病人做胸部物理治療，指導(dǎo)有效咳嗽及深呼吸，必要時吸痰，指導(dǎo)病人床上活動及第3天協(xié)助下床走動。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.血流動力學(xué)監(jiān)測護理監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓VP,PP(如今一般很少用),每小時尿量，注意管道的護理，動脈測壓管每班調(diào)零，保持加壓盒的壓力在300Hg，保持管道的通暢。由于吻合技術(shù)的進步，病人腹腔、胸腔一般已沒有引流管，如有引流管時保持低負壓持續(xù)引流，每4h記錄引流量。每4h監(jiān)測血糖，每6h驗血測血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能，根據(jù)驗血結(jié)果斷定輸液量和維持電解質(zhì)平衡，觀察液體過多的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測體重、皮膚水腫的情況。注意輸液管道及輸液泵的管理，保證輸液入量的準確。根據(jù)驗血結(jié)果及監(jiān)測指標補充新穎血漿及白蛋白、紅細胞。預(yù)防感染在活體肝移植術(shù)中,將肝靜脈的多個開口合并成單一開口,再與下腔靜脈上同等大小的開口吻合[7]。手術(shù)中常規(guī)使用多普勒超聲檢測肝靜脈吻合口的通暢性。三相波動和逆行回流是判斷吻合口通暢性的最正確指征。器官植入時不再采用靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。在下腔靜脈鉗夾阻斷期間,麻醉師通過靜脈輸液和應(yīng)用血管活性藥物協(xié)助維持血壓。不用靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)的受體手術(shù)效果實際上較用靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)的受體為佳[8]，術(shù)后不放置腹腔引流管。對病人的膽道重建方式采取端-端吻合,即使是右肝活體移植也采用該術(shù)式,不放置T型管[9]。術(shù)后由于管道的減少，減少了感染的時機，也減輕了護理工作。肝移植病人因使用免疫抑制劑及類固醇等容易造成感染。觀察感染的病癥和體征，加強手衛(wèi)生，注意無菌操作，各導(dǎo)管系統(tǒng)保持密閉，靜脈輸液管3天更換1次，各導(dǎo)管穿刺口敷料每天及必要時更換。盡早下床活動，防止肺部感染。根據(jù)引流液、膽汁、痰、尿的培養(yǎng)和藥敏使用抗生素、抗病毒、真菌藥物。手術(shù)后飲食給以非常清潔的膳食和飲用水(leanDiet)，各種食物要熟透，餐具要消毒。免疫治療及排擠反響大劑量的抗排擠藥如ethylprednislne500g靜脈注射第1劑量會在術(shù)中注射，第2劑量會在術(shù)后24h后注射，Siulet10g或20g靜脈注射第1劑量也會在術(shù)中給，第2劑量會在術(shù)后56h靜脈注射，假設(shè)術(shù)后肝腎功能回落至正常程度，F(xiàn)K506會在術(shù)后24h內(nèi)服食或胃管注入，F(xiàn)也會在術(shù)后36～48h內(nèi)開場服食。在每天早上服藥前抽血化驗評估體內(nèi)血藥含量，而調(diào)整藥物劑量。假設(shè)乙型肝炎帶菌者需在術(shù)后繼續(xù)服用抑制乙型肝炎病毒藥拉米夫定。移植肝失去或下降功能多由排擠反響、感染或肝缺血損傷引起。要維持移植肝功能及盡早發(fā)現(xiàn)排擠反響，注意觀察排擠反響的病癥和體征：寒顫、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸、茶色尿、白陶土樣便、右上腹痛、T管引流量減少和肝功能下降等。準確、準時給以抗排擠藥，監(jiān)測藥物濃度及副作用，給以病人心理支持。必要時可行肝活檢以明確診斷，或給以人工肝(ARS)治療[10]。3小結(jié)從對36例香港活體肝移植的供體和受體圍手術(shù)期護理中可以看到，嚴格的選擇供體，遵循自愿的原那么，充分的做好術(shù)前評估和準備，有效地解決了LDLT供體在圍手術(shù)期的心理、手術(shù)平安性、手術(shù)并發(fā)癥等主要問題的觀察和護理;對受體心理和生理上的評估制訂完好的體系，每個準備承受肝移植的患者都遵循這評估來完成術(shù)前準備，術(shù)后呼吸道的管理和物理治療、活動有專人執(zhí)行，嚴密的血流動力學(xué)監(jiān)測，有效地預(yù)防感染，嚴格的使用抗排擠和預(yù)防肝炎復(fù)發(fā)的藥物，對有可能出現(xiàn)的各種問題采取預(yù)見性的、積極有效的護理措施。有效地減少了各種并發(fā)癥和縮短了住院時間?，旣愥t(yī)院對活體肝移植供體和受體評估的細致性、施行完善的整體護理、各團隊間的不同分工和嚴密合作，都有值得我們學(xué)習(xí)的地方。【參考文獻】1范上達.香港肝移植的經(jīng)歷與開展.中華肝膽外科雜志，2022,10(5):8-9.2L,FanST,LiuL,etal.Adult-t-adultlivingdnrlivertransplantatinusingextendedrightlbegraft.AnnSurg,1997,226:261-270.3hanS,L,LiuL,etal.Tailringdnrhepatetypersegent4venusdrainageinrightlbelivednrlivertransplantatin.LiverTransplantatin，2022,10:755-762.4范上達,任祖海.成人活體肝移植的現(xiàn)狀和爭議.臨床外科雜志,2022,13(1):8-9.5星邦彥,松川周.術(shù)後の呼吸?循環(huán)管理.IUとU,1998,22(5):325.6hanS,LiuL,L,etal.Dnrqualityflifebe