牛奶蛋白過(guò)敏診斷及治療課件

嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏的

診斷與治療2022/11/15嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏的

診斷與治療2022/11/11內(nèi)容01牛奶蛋白過(guò)敏診斷02牛奶蛋白過(guò)敏概述03牛奶蛋白過(guò)敏治療2022/11/15內(nèi)容01牛奶蛋白過(guò)敏診斷02牛奶蛋白過(guò)敏概述03牛奶蛋白過(guò)敏－困擾全球兒童的健康問(wèn)題2022/11/15過(guò)敏－困擾全球兒童的健康問(wèn)題2022/11/1190%以上食物過(guò)敏由以下8類食物引起花生大豆甲殼類海鮮（蝦、蟹和貝類等）堅(jiān)果食物過(guò)敏牛奶雞蛋魚(yú)小麥2022/11/1590%以上食物過(guò)敏由以下8類食物引起花生食物過(guò)敏牛奶2022牛奶蛋白過(guò)敏（cow`smilkproteinallergy,CMPA）0~12個(gè)月嬰兒常見(jiàn)食物過(guò)敏原1~3歲幼兒常見(jiàn)食物過(guò)敏原嬰兒期首個(gè)食物，過(guò)敏發(fā)生早于其他食物嬰兒發(fā)病率：國(guó)外2%~13.1%，國(guó)內(nèi)6.1%；90%＜3個(gè)月齡92%牛奶過(guò)敏嬰兒有2種或2種以上癥狀臨床兒科雜志.2014,32(3):299-300；中華兒科雜志,2000,38(7):431-434；SwissMedWkly.2011;141:w132692022/11/15牛奶蛋白過(guò)敏（cow`smilkproteinalleStoryRE.Manifestationsoffoodallergyininfantsandchildren.PediatrAnn，2008，37（8）：530-5352022/11/15StoryRE.Manifestationsoffo內(nèi)容01牛奶蛋白過(guò)敏診斷02牛奶蛋白過(guò)敏概述03牛奶蛋白過(guò)敏治療2022/11/15內(nèi)容01牛奶蛋白過(guò)敏診斷02牛奶蛋白過(guò)敏概述03牛奶蛋白IgE介導(dǎo)的速發(fā)反應(yīng)：起病急驟，發(fā)生于攝入過(guò)敏原后數(shù)分鐘至2小時(shí)，可累及多個(gè)器官系統(tǒng)，包括皮膚反應(yīng)（急性蕁麻疹、急性血管性水腫、接觸性蕁麻疹等）、呼吸道反應(yīng)（氣喘、過(guò)敏性鼻炎、干咳、喉頭水腫、哮喘急性發(fā)作伴嚴(yán)重的呼吸窘迫）、胃腸道反應(yīng)（腹瀉和嘔吐、便血、口腔過(guò)敏綜合征）按照出現(xiàn)癥狀的快慢及免疫反應(yīng)機(jī)制臨床表現(xiàn)2022/11/15IgE介導(dǎo)的速發(fā)反應(yīng)：起病急驟，發(fā)生于攝入過(guò)敏原后數(shù)分鐘至2非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)反應(yīng)：大于2小時(shí)甚至1周以后，包括皮膚反應(yīng)（中-重度特應(yīng)性皮炎）、呼吸道反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)（慢性腹瀉、便秘、腸絞痛、嘔吐、胃食管反流病、蛋白質(zhì)丟失性腸病、食物蛋白介導(dǎo)的腸炎綜合征）?；旌辖閷?dǎo)：速發(fā)及遲發(fā)反應(yīng)并存，表現(xiàn)為嗜酸細(xì)胞性食管炎、嗜酸細(xì)胞性胃腸病等，同一病人可出現(xiàn)速發(fā)與遲發(fā)反應(yīng)兩者并存。2022/11/15非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)反應(yīng)：大于2小時(shí)甚至1周以后，包括皮膚反應(yīng)CMPA臨

床

表

現(xiàn)2022/11/15CMPA臨

床

表

現(xiàn)2022/11/11輕-中度與重度牛奶蛋白過(guò)敏臨床表現(xiàn)比較反流嘔吐腹瀉便秘結(jié)腸炎腸絞痛/腹痛特應(yīng)性皮炎血管性水腫蕁麻疹口唇腫脹鼻炎結(jié)膜炎喘息易怒生長(zhǎng)遲緩缺鐵性貧血嚴(yán)重腸病(如重度結(jié)腸炎、嗜酸性粒細(xì)胞性疾病及由腸病引起的低蛋白血癥等)重度滲出性/過(guò)敏性皮炎喉頭水腫急性過(guò)敏綜合征休克嚴(yán)重代謝性酸中毒，嘔吐，腹瀉（食物誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，F(xiàn)PIES）2022/11/15輕-中度與重度牛奶蛋白過(guò)敏臨床表現(xiàn)比較反流生長(zhǎng)遲緩2022/可疑CMPA患兒，確定以下重要內(nèi)容癥狀發(fā)生的時(shí)間、特性和頻率牛奶攝入與癥狀發(fā)生的時(shí)間暴露的方式（食入、吸入、皮膚接觸）導(dǎo)致癥狀發(fā)生所需要攝入的牛奶量外在因素（如運(yùn)動(dòng)、情緒緊張）對(duì)臨床表現(xiàn)的影響等病史采集近50%病例病史采集可被雙盲對(duì)照食物激發(fā)實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)速發(fā)型的診斷價(jià)值更大2022/11/15可疑CMPA患兒，確定以下重要內(nèi)容病史采集近50%病例病史采經(jīng)典方法---回避激發(fā)再回避試驗(yàn)（嬰兒足夠）金標(biāo)準(zhǔn)---雙盲、安慰劑對(duì)照的食物激發(fā)(DBPCFC)sIgE、總IgE和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)內(nèi)鏡和組織學(xué)sIgG抗體和其他測(cè)試特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)CMPA的診斷方法DiagnosticApproachandManagementofCow’s-MilkProteinAllergyinInfantsandChildren:ESPGHANGICommitteePracticalGuidelines.JPediatrGastroenterolNutr.

2012Aug;55(2):221-92022/11/15經(jīng)典方法---回避激發(fā)再回避試驗(yàn)（嬰兒足夠）CMPA的診斷方牛奶回避-激發(fā)-再回避試驗(yàn)飲食回避-激發(fā)-再回避是診斷CMPA的金典方法疑似牛奶蛋白過(guò)敏患兒，飲食回避牛奶2~4周，若臨床癥狀改善或消失，則應(yīng)進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)，包括開(kāi)放性、單盲或雙盲試驗(yàn)急性過(guò)敏性休克或明確速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)者，回避牛奶蛋白2~4周，并進(jìn)行牛奶sIgE檢測(cè)sIgE滴度降低或陰性，可進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)sIgE陽(yáng)性，不應(yīng)進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)2022/11/15牛奶回避-激發(fā)-再回避試驗(yàn)飲食回避-激發(fā)-再回避是診斷CMP停用抗過(guò)敏藥、全身用激素、哮喘藥1周禁忌癥：SPT強(qiáng)陽(yáng)性、急慢性疾病、嚴(yán)重皮疹、中-重度營(yíng)養(yǎng)不良、先天性疾病及遺傳代謝性疾病2022/11/15停用抗過(guò)敏藥、全身用激素、哮喘藥1周2022/11/11準(zhǔn)備入院病史詢問(wèn)、體格檢查、留取血常規(guī)和大便標(biāo)本家長(zhǎng)告之并簽署知情同意書(shū)建立靜脈通路，放置留置針腎上腺素(1:1000)1支配備心電血氧監(jiān)護(hù)及心肺復(fù)蘇裝置2022/11/15準(zhǔn)備2022/11/11起始量應(yīng)低于可誘導(dǎo)反應(yīng)的劑量，每間隔30min，給予劑量為：1-3-10-30-100ml。如預(yù)期反應(yīng)嚴(yán)重，劑量為：0.1-0.3-1-3-10-30-100ml。結(jié)束后至少觀察2小時(shí)如果沒(méi)有發(fā)生反應(yīng)，則給予激發(fā)試驗(yàn)用配方，每天最少為200ml，時(shí)間2周。聯(lián)系家長(zhǎng)，并記錄所有的遲發(fā)反應(yīng)DiagnosticApproachandManagementofCow’s-MilkProteinAllergyinInfantsandChildren:ESPGHANGICommitteePracticalGuidelines.JPediatrGastroenterolNutr.

2012Aug;55(2):221-91-3-10-30-100ml0.1-0.3-1-3-10-30-100ml方案2022/11/15起始量應(yīng)低于可誘導(dǎo)反應(yīng)的劑量，每間隔30min，給予劑量為：出生后第1年，用嬰兒牛奶配方12個(gè)月以上，可用巴氏殺菌的新鮮牛奶為排除原發(fā)性乳糖不耐受導(dǎo)致的假陽(yáng)性結(jié)果可以進(jìn)行無(wú)乳糖的牛奶激發(fā)試驗(yàn)。奶源選擇2022/11/15出生后第1年，用嬰兒牛奶配方奶源選擇2022/11/11既往過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重者，除非皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或sIgE結(jié)果有改善，否則，應(yīng)視為禁忌。應(yīng)在有急救能力的醫(yī)院進(jìn)行有胃腸道癥狀和過(guò)敏性皮炎者，用治療配方至少2-4周注意毒素或藥物導(dǎo)致的與食物過(guò)敏相似的非過(guò)敏性反應(yīng)攝入食物后即刻或2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)皮膚癥狀(急性蕁麻疹，血管性水腫)，呼吸道(喘鳴，喘息)，或全身反應(yīng)(過(guò)敏性休克)，則飲食中都必須嚴(yán)格回避。2周沒(méi)有癥狀，則可排除CMPA注意事項(xiàng)2022/11/15既往過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重者，除非皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或sIgE結(jié)果有改善，否結(jié)果判斷陽(yáng)性：癥狀再現(xiàn)=確診CMPA一旦確診，患兒應(yīng)繼續(xù)膳食回避，持續(xù)至少3個(gè)月再行激發(fā)試驗(yàn)確保攝入足量的治療配方和鈣劑陰性：癥狀無(wú)再現(xiàn)=排除CMPA繼續(xù)隨訪觀察2周，恢復(fù)正常飲食2022/11/15結(jié)果判斷陽(yáng)性：癥狀再現(xiàn)=確診CMPA2022/11/11sIgE、總IgE和SPT有助于任何年齡的診斷sIgE和(或)SPT陽(yáng)性，表明為IgE介導(dǎo)抗體效價(jià)較高和SPT反應(yīng)直徑較大，其獲得耐受所需的時(shí)間更長(zhǎng)以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)的CMPA比皮膚表現(xiàn)者的sIgE陰性率高，故測(cè)試結(jié)果陰性不能排除CMPAsIgE、總IgE和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)2022/11/15sIgE、總IgE和SPT有助于任何年齡的診斷sIgE、總IsIgE陽(yáng)性SPT陽(yáng)性臨床癥狀（＋）過(guò)敏（allergy）臨床癥狀（－）耐受（tolerance）sIgE、SPT(-),>95%沒(méi)有IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏sIgE、SPT(+),30-40%可能出現(xiàn)癥狀

(SampsonetalJACI1984)結(jié)果判定要結(jié)合臨床及食物激發(fā)試驗(yàn)血清sIgE及SPT檢測(cè)2022/11/15sIgE陽(yáng)性臨床癥狀（＋）臨床癥狀（－）sIgE、SPT(-內(nèi)鏡檢查對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的診斷既不敏感，也無(wú)無(wú)特異性輕-中度牛奶蛋白過(guò)敏不建議檢查無(wú)法解釋的重型、持久的消化道癥狀、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、缺鐵性貧血、蛋白丟失性腸病患兒，進(jìn)行消化道內(nèi)鏡檢查和粘膜活檢，排除與CMPA有相似癥狀的其他疾病內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查2022/11/15內(nèi)鏡檢查對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的診斷既不敏感，也無(wú)無(wú)特異性內(nèi)鏡和組織斑貼試驗(yàn)有可能對(duì)sIgE陰性患兒有用，但目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的抗原制備和應(yīng)用流程，且測(cè)試結(jié)果主觀性強(qiáng)，難于判定。因此，在目前狀況下不推薦因皮內(nèi)測(cè)試對(duì)高敏狀態(tài)的個(gè)體有導(dǎo)致全身過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)，不應(yīng)進(jìn)行特異性斑貼試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)

2022/11/15斑貼試驗(yàn)有可能對(duì)sIgE陰性患兒有用，但目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的抗診斷病史和體檢體內(nèi)試驗(yàn)體外試驗(yàn)食物激發(fā)試驗(yàn)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)sIgE抗體其他(內(nèi)鏡)2022/11/15診斷病史和體檢體內(nèi)試驗(yàn)體外試驗(yàn)食物激發(fā)試驗(yàn)sIgE抗體其他(CMPA的診斷流程病史、體格檢查+/-實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性飲食回避：2-4周臨床癥狀無(wú)改善臨床癥狀有改善CMP標(biāo)準(zhǔn)的口服激發(fā)試驗(yàn)(開(kāi)放性、單盲/雙盲)非CMPA，飲食中無(wú)需回避CMP陰性回避CMP&特異性IgE檢測(cè)急性過(guò)敏性休克或明確速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)特異性IgE陰性特異性IgE陽(yáng)性陽(yáng)性治療性飲食回避JPediatrGastroenterolNutr.

2012Aug;55(2):221-92022/11/15CMPA的診斷流程病史、體格檢查+/-實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性飲食回內(nèi)容01牛奶蛋白過(guò)敏診斷02牛奶蛋白過(guò)敏概述03牛奶蛋白過(guò)敏治療2022/11/15內(nèi)容01牛奶蛋白過(guò)敏診斷02牛奶蛋白過(guò)敏概述03牛奶蛋白牛奶蛋白過(guò)敏的治療有效+安全+營(yíng)養(yǎng)成本2022/11/15牛奶蛋白過(guò)敏的治療有效+安全+營(yíng)養(yǎng)2022/11/1完整牛奶蛋白18個(gè)以上氨基酸分子2-5個(gè)氨基酸分子游離氨基酸分子部分水解配方（pHF）

深度水解配方（eHF）

游離氨基酸配方（AAF）

整蛋白配方

蛋白質(zhì)及其水解產(chǎn)物2022/11/15完整牛奶蛋白18個(gè)以上氨基酸分子2-5個(gè)氨基酸分子游離氨基酸20%短肽抗原減少部分水解配方pHF深度水解配方eHF游離氨基酸配方AAFCMPA替代配方80%短肽+20%氨基酸幾乎無(wú)抗原性100%氨基酸無(wú)抗原性治療過(guò)敏預(yù)防過(guò)敏誘導(dǎo)口服免疫耐受無(wú)主動(dòng)免疫反應(yīng)2022/11/1520%短肽部分水解配方深度水解配方游離氨基酸配方CMPA替代牛奶蛋白過(guò)敏的治療能選擇什么？2022/11/15牛奶蛋白過(guò)敏的治療能選擇什么？2022/11/11治療配方氨基酸配方（AAF）一線診斷及治療配方用于重癥CMPA、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸病、多種食物過(guò)敏、生長(zhǎng)遲滯及對(duì)eHF治療反應(yīng)差的患兒深度水解配方（eHF）適用于90％以上CMPA患兒2022/11/15治療配方氨基酸配方（AAF）2022/11/11牛奶蛋白過(guò)敏的治療不能選擇什么？2022/11/15牛奶蛋白過(guò)敏的治療不能選擇什么？2022/11/11CMPA的治療誤區(qū)2022/11/15CMPA的治療誤區(qū)2022/11/11含乳糖配方純化乳糖比例與母乳接近，有利于改善口感，調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)鈣吸收只有當(dāng)牛奶蛋白過(guò)敏伴有腹瀉癥狀時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)性乳糖不耐受，如果沒(méi)有腹瀉，不會(huì)產(chǎn)生乳糖不耐受2022/11/15含乳糖配方純化乳糖比例與母乳接近，有利于改善口感，調(diào)節(jié)腸道菌牛奶蛋白過(guò)敏（病史+體格檢查+sIgE)?母乳喂養(yǎng)配方乳喂養(yǎng)+速發(fā)方應(yīng)配方乳喂養(yǎng)、無(wú)速發(fā)反應(yīng)母親回避牛奶飲食深度水解配方2-4周氨基酸配方2-4周癥狀改善或消失是否癥狀改善或消失癥狀改善或消失依從性？非CMPA?是牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)陰性陽(yáng)性非CMPA非CMPA長(zhǎng)期管理：回避牛奶飲食鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)深度水解/氨基酸配方觀察耐受性和生長(zhǎng)發(fā)育否否CMPA飲食管理流程2022/11/15牛奶蛋白過(guò)敏（病史+體格檢查+sIgE)?母乳喂養(yǎng)配方乳喂養(yǎng)配方乳喂養(yǎng)兒：（有腹瀉）氨基酸配方6個(gè)月/1歲齡氨基酸配方2-4周癥狀改善或消失否ok含乳糖深度水解配方2-4周是否是普通嬰兒配方乳仍然ok是否含乳糖深度水解配方6個(gè)月/1歲齡非CMPA非CMPA2022/11/15配方乳喂養(yǎng)兒：（有腹瀉）氨基酸配方6個(gè)月/1歲齡氨基酸配方2配方乳喂養(yǎng)兒：（無(wú)腹瀉）深度水解配方6個(gè)月/1歲齡否仍然ok含乳糖深度水解配方2-4周是否是普通嬰兒配方乳非CMPA非CMPA癥狀改善或消失2022/11/15配方乳喂養(yǎng)兒：（無(wú)腹瀉）深度水解配方6個(gè)月/1歲齡否仍然ok輔食添加4-6個(gè)月添加輔食牛奶蛋白過(guò)敏患兒的蛋黃和雞蛋的添加應(yīng)延遲到1歲以后？2022/11/15輔食添加4-6個(gè)月添加輔食2022/11/11隨訪3個(gè)月后再評(píng)估，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性者繼續(xù)飲食回避嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者，若再評(píng)估時(shí)sIgE仍處于高水平，不應(yīng)進(jìn)行OFC，應(yīng)繼續(xù)回避采用替代配方喂養(yǎng)，≥2歲時(shí)可停用檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育情況2022/11/15隨訪3個(gè)月后再評(píng)估，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性者繼續(xù)飲食回避2022/1飲食回避持續(xù)時(shí)間目前無(wú)一致性的飲食回避時(shí)間建議，長(zhǎng)期飲食回避可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，影響口服耐受形成按慣例：sIgE陰性的輕癥患兒至少3個(gè)月，sIgE強(qiáng)陽(yáng)性的重癥患兒至少12個(gè)月；激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性患兒回避6-12個(gè)月，陰性則及時(shí)引入牛奶飲食2022/11/15飲食回避持續(xù)時(shí)間目前無(wú)一致性的飲食回避時(shí)間建議，長(zhǎng)期飲食回避識(shí)別高?；純?困難)：無(wú)可靠的基因或免疫學(xué)標(biāo)記提倡母乳喂養(yǎng)，無(wú)論是否存在家族性過(guò)敏史，建議純母乳喂養(yǎng)至4-6個(gè)月關(guān)注父母、兄弟姐妹的特應(yīng)性背景父母均患有過(guò)敏疾病或病史者，如無(wú)母乳則第一次喂養(yǎng)，建議部分水解配方預(yù)防2022/11/15識(shí)別高危患兒(困難)：無(wú)可靠的基因或免疫學(xué)標(biāo)記預(yù)防20嬰幼兒CMPA的預(yù)后良好約50％的患兒在1歲產(chǎn)生耐受85％患兒3歲產(chǎn)生耐受>90％患兒6歲產(chǎn)生耐受預(yù)后2022/11/15嬰幼兒CMPA的預(yù)后良好預(yù)后2022/11/11嬰幼兒CMPA常見(jiàn)，往往未被正確診斷應(yīng)采用嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少誤診牛奶回避激發(fā)試驗(yàn)可準(zhǔn)確診斷嬰兒CMPA，為避免不必要的飲食限制，必須在有效監(jiān)督下進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)治療配方選擇深度水解或氨基酸配方總結(jié)2022/11/15嬰幼兒CMPA常見(jiàn)，往往未被正確診斷總結(jié)2022/11/1thanks2022/11/15thanks2022/11/11嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏的

診斷與治療2022/11/15嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏的

診斷與治療2022/11/11內(nèi)容01牛奶蛋白過(guò)敏診斷02牛奶蛋白過(guò)敏概述03牛奶蛋白過(guò)敏治療2022/11/15內(nèi)容01牛奶蛋白過(guò)敏診斷02牛奶蛋白過(guò)敏概述03牛奶蛋白過(guò)敏－困擾全球兒童的健康問(wèn)題2022/11/15過(guò)敏－困擾全球兒童的健康問(wèn)題2022/11/1190%以上食物過(guò)敏由以下8類食物引起花生大豆甲殼類海鮮（蝦、蟹和貝類等）堅(jiān)果食物過(guò)敏牛奶雞蛋魚(yú)小麥2022/11/1590%以上食物過(guò)敏由以下8類食物引起花生食物過(guò)敏牛奶2022牛奶蛋白過(guò)敏（cow`smilkproteinallergy,CMPA）0~12個(gè)月嬰兒常見(jiàn)食物過(guò)敏原1~3歲幼兒常見(jiàn)食物過(guò)敏原嬰兒期首個(gè)食物，過(guò)敏發(fā)生早于其他食物嬰兒發(fā)病率：國(guó)外2%~13.1%，國(guó)內(nèi)6.1%；90%＜3個(gè)月齡92%牛奶過(guò)敏嬰兒有2種或2種以上癥狀臨床兒科雜志.2014,32(3):299-300；中華兒科雜志,2000,38(7):431-434；SwissMedWkly.2011;141:w132692022/11/15牛奶蛋白過(guò)敏（cow`smilkproteinalleStoryRE.Manifestationsoffoodallergyininfantsandchildren.PediatrAnn，2008，37（8）：530-5352022/11/15StoryRE.Manifestationsoffo內(nèi)容01牛奶蛋白過(guò)敏診斷02牛奶蛋白過(guò)敏概述03牛奶蛋白過(guò)敏治療2022/11/15內(nèi)容01牛奶蛋白過(guò)敏診斷02牛奶蛋白過(guò)敏概述03牛奶蛋白IgE介導(dǎo)的速發(fā)反應(yīng)：起病急驟，發(fā)生于攝入過(guò)敏原后數(shù)分鐘至2小時(shí)，可累及多個(gè)器官系統(tǒng)，包括皮膚反應(yīng)（急性蕁麻疹、急性血管性水腫、接觸性蕁麻疹等）、呼吸道反應(yīng)（氣喘、過(guò)敏性鼻炎、干咳、喉頭水腫、哮喘急性發(fā)作伴嚴(yán)重的呼吸窘迫）、胃腸道反應(yīng)（腹瀉和嘔吐、便血、口腔過(guò)敏綜合征）按照出現(xiàn)癥狀的快慢及免疫反應(yīng)機(jī)制臨床表現(xiàn)2022/11/15IgE介導(dǎo)的速發(fā)反應(yīng)：起病急驟，發(fā)生于攝入過(guò)敏原后數(shù)分鐘至2非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)反應(yīng)：大于2小時(shí)甚至1周以后，包括皮膚反應(yīng)（中-重度特應(yīng)性皮炎）、呼吸道反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)（慢性腹瀉、便秘、腸絞痛、嘔吐、胃食管反流病、蛋白質(zhì)丟失性腸病、食物蛋白介導(dǎo)的腸炎綜合征）?；旌辖閷?dǎo)：速發(fā)及遲發(fā)反應(yīng)并存，表現(xiàn)為嗜酸細(xì)胞性食管炎、嗜酸細(xì)胞性胃腸病等，同一病人可出現(xiàn)速發(fā)與遲發(fā)反應(yīng)兩者并存。2022/11/15非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)反應(yīng)：大于2小時(shí)甚至1周以后，包括皮膚反應(yīng)CMPA臨

床

表

現(xiàn)2022/11/15CMPA臨

床

表

現(xiàn)2022/11/11輕-中度與重度牛奶蛋白過(guò)敏臨床表現(xiàn)比較反流嘔吐腹瀉便秘結(jié)腸炎腸絞痛/腹痛特應(yīng)性皮炎血管性水腫蕁麻疹口唇腫脹鼻炎結(jié)膜炎喘息易怒生長(zhǎng)遲緩缺鐵性貧血嚴(yán)重腸病(如重度結(jié)腸炎、嗜酸性粒細(xì)胞性疾病及由腸病引起的低蛋白血癥等)重度滲出性/過(guò)敏性皮炎喉頭水腫急性過(guò)敏綜合征休克嚴(yán)重代謝性酸中毒，嘔吐，腹瀉（食物誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，F(xiàn)PIES）2022/11/15輕-中度與重度牛奶蛋白過(guò)敏臨床表現(xiàn)比較反流生長(zhǎng)遲緩2022/可疑CMPA患兒，確定以下重要內(nèi)容癥狀發(fā)生的時(shí)間、特性和頻率牛奶攝入與癥狀發(fā)生的時(shí)間暴露的方式（食入、吸入、皮膚接觸）導(dǎo)致癥狀發(fā)生所需要攝入的牛奶量外在因素（如運(yùn)動(dòng)、情緒緊張）對(duì)臨床表現(xiàn)的影響等病史采集近50%病例病史采集可被雙盲對(duì)照食物激發(fā)實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)速發(fā)型的診斷價(jià)值更大2022/11/15可疑CMPA患兒，確定以下重要內(nèi)容病史采集近50%病例病史采經(jīng)典方法---回避激發(fā)再回避試驗(yàn)（嬰兒足夠）金標(biāo)準(zhǔn)---雙盲、安慰劑對(duì)照的食物激發(fā)(DBPCFC)sIgE、總IgE和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)內(nèi)鏡和組織學(xué)sIgG抗體和其他測(cè)試特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)CMPA的診斷方法DiagnosticApproachandManagementofCow’s-MilkProteinAllergyinInfantsandChildren:ESPGHANGICommitteePracticalGuidelines.JPediatrGastroenterolNutr.

2012Aug;55(2):221-92022/11/15經(jīng)典方法---回避激發(fā)再回避試驗(yàn)（嬰兒足夠）CMPA的診斷方牛奶回避-激發(fā)-再回避試驗(yàn)飲食回避-激發(fā)-再回避是診斷CMPA的金典方法疑似牛奶蛋白過(guò)敏患兒，飲食回避牛奶2~4周，若臨床癥狀改善或消失，則應(yīng)進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)，包括開(kāi)放性、單盲或雙盲試驗(yàn)急性過(guò)敏性休克或明確速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)者，回避牛奶蛋白2~4周，并進(jìn)行牛奶sIgE檢測(cè)sIgE滴度降低或陰性，可進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)sIgE陽(yáng)性，不應(yīng)進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)2022/11/15牛奶回避-激發(fā)-再回避試驗(yàn)飲食回避-激發(fā)-再回避是診斷CMP停用抗過(guò)敏藥、全身用激素、哮喘藥1周禁忌癥：SPT強(qiáng)陽(yáng)性、急慢性疾病、嚴(yán)重皮疹、中-重度營(yíng)養(yǎng)不良、先天性疾病及遺傳代謝性疾病2022/11/15停用抗過(guò)敏藥、全身用激素、哮喘藥1周2022/11/11準(zhǔn)備入院病史詢問(wèn)、體格檢查、留取血常規(guī)和大便標(biāo)本家長(zhǎng)告之并簽署知情同意書(shū)建立靜脈通路，放置留置針腎上腺素(1:1000)1支配備心電血氧監(jiān)護(hù)及心肺復(fù)蘇裝置2022/11/15準(zhǔn)備2022/11/11起始量應(yīng)低于可誘導(dǎo)反應(yīng)的劑量，每間隔30min，給予劑量為：1-3-10-30-100ml。如預(yù)期反應(yīng)嚴(yán)重，劑量為：0.1-0.3-1-3-10-30-100ml。結(jié)束后至少觀察2小時(shí)如果沒(méi)有發(fā)生反應(yīng)，則給予激發(fā)試驗(yàn)用配方，每天最少為200ml，時(shí)間2周。聯(lián)系家長(zhǎng)，并記錄所有的遲發(fā)反應(yīng)DiagnosticApproachandManagementofCow’s-MilkProteinAllergyinInfantsandChildren:ESPGHANGICommitteePracticalGuidelines.JPediatrGastroenterolNutr.

2012Aug;55(2):221-91-3-10-30-100ml0.1-0.3-1-3-10-30-100ml方案2022/11/15起始量應(yīng)低于可誘導(dǎo)反應(yīng)的劑量，每間隔30min，給予劑量為：出生后第1年，用嬰兒牛奶配方12個(gè)月以上，可用巴氏殺菌的新鮮牛奶為排除原發(fā)性乳糖不耐受導(dǎo)致的假陽(yáng)性結(jié)果可以進(jìn)行無(wú)乳糖的牛奶激發(fā)試驗(yàn)。奶源選擇2022/11/15出生后第1年，用嬰兒牛奶配方奶源選擇2022/11/11既往過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重者，除非皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或sIgE結(jié)果有改善，否則，應(yīng)視為禁忌。應(yīng)在有急救能力的醫(yī)院進(jìn)行有胃腸道癥狀和過(guò)敏性皮炎者，用治療配方至少2-4周注意毒素或藥物導(dǎo)致的與食物過(guò)敏相似的非過(guò)敏性反應(yīng)攝入食物后即刻或2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)皮膚癥狀(急性蕁麻疹，血管性水腫)，呼吸道(喘鳴，喘息)，或全身反應(yīng)(過(guò)敏性休克)，則飲食中都必須嚴(yán)格回避。2周沒(méi)有癥狀，則可排除CMPA注意事項(xiàng)2022/11/15既往過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重者，除非皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或sIgE結(jié)果有改善，否結(jié)果判斷陽(yáng)性：癥狀再現(xiàn)=確診CMPA一旦確診，患兒應(yīng)繼續(xù)膳食回避，持續(xù)至少3個(gè)月再行激發(fā)試驗(yàn)確保攝入足量的治療配方和鈣劑陰性：癥狀無(wú)再現(xiàn)=排除CMPA繼續(xù)隨訪觀察2周，恢復(fù)正常飲食2022/11/15結(jié)果判斷陽(yáng)性：癥狀再現(xiàn)=確診CMPA2022/11/11sIgE、總IgE和SPT有助于任何年齡的診斷sIgE和(或)SPT陽(yáng)性，表明為IgE介導(dǎo)抗體效價(jià)較高和SPT反應(yīng)直徑較大，其獲得耐受所需的時(shí)間更長(zhǎng)以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)的CMPA比皮膚表現(xiàn)者的sIgE陰性率高，故測(cè)試結(jié)果陰性不能排除CMPAsIgE、總IgE和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)2022/11/15sIgE、總IgE和SPT有助于任何年齡的診斷sIgE、總IsIgE陽(yáng)性SPT陽(yáng)性臨床癥狀（＋）過(guò)敏（allergy）臨床癥狀（－）耐受（tolerance）sIgE、SPT(-),>95%沒(méi)有IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏sIgE、SPT(+),30-40%可能出現(xiàn)癥狀

(SampsonetalJACI1984)結(jié)果判定要結(jié)合臨床及食物激發(fā)試驗(yàn)血清sIgE及SPT檢測(cè)2022/11/15sIgE陽(yáng)性臨床癥狀（＋）臨床癥狀（－）sIgE、SPT(-內(nèi)鏡檢查對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的診斷既不敏感，也無(wú)無(wú)特異性輕-中度牛奶蛋白過(guò)敏不建議檢查無(wú)法解釋的重型、持久的消化道癥狀、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、缺鐵性貧血、蛋白丟失性腸病患兒，進(jìn)行消化道內(nèi)鏡檢查和粘膜活檢，排除與CMPA有相似癥狀的其他疾病內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查2022/11/15內(nèi)鏡檢查對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的診斷既不敏感，也無(wú)無(wú)特異性內(nèi)鏡和組織斑貼試驗(yàn)有可能對(duì)sIgE陰性患兒有用，但目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的抗原制備和應(yīng)用流程，且測(cè)試結(jié)果主觀性強(qiáng)，難于判定。因此，在目前狀況下不推薦因皮內(nèi)測(cè)試對(duì)高敏狀態(tài)的個(gè)體有導(dǎo)致全身過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)，不應(yīng)進(jìn)行特異性斑貼試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)

2022/11/15斑貼試驗(yàn)有可能對(duì)sIgE陰性患兒有用，但目前沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的抗診斷病史和體檢體內(nèi)試驗(yàn)體外試驗(yàn)食物激發(fā)試驗(yàn)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)sIgE抗體其他(內(nèi)鏡)2022/11/15診斷病史和體檢體內(nèi)試驗(yàn)體外試驗(yàn)食物激發(fā)試驗(yàn)sIgE抗體其他(CMPA的診斷流程病史、體格檢查+/-實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性飲食回避：2-4周臨床癥狀無(wú)改善臨床癥狀有改善CMP標(biāo)準(zhǔn)的口服激發(fā)試驗(yàn)(開(kāi)放性、單盲/雙盲)非CMPA，飲食中無(wú)需回避CMP陰性回避CMP&特異性IgE檢測(cè)急性過(guò)敏性休克或明確速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)特異性IgE陰性特異性IgE陽(yáng)性陽(yáng)性治療性飲食回避JPediatrGastroenterolNutr.

2012Aug;55(2):221-92022/11/15CMPA的診斷流程病史、體格檢查+/-實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性飲食回內(nèi)容01牛奶蛋白過(guò)敏診斷02牛奶蛋白過(guò)敏概述03牛奶蛋白過(guò)敏治療2022/11/15內(nèi)容01牛奶蛋白過(guò)敏診斷02牛奶蛋白過(guò)敏概述03牛奶蛋白牛奶蛋白過(guò)敏的治療有效+安全+營(yíng)養(yǎng)成本2022/11/15牛奶蛋白過(guò)敏的治療有效+安全+營(yíng)養(yǎng)2022/11/1完整牛奶蛋白18個(gè)以上氨基酸分子2-5個(gè)氨基酸分子游離氨基酸分子部分水解配方（pHF）

深度水解配方（eHF）

游離氨基酸配方（AAF）

整蛋白配方

蛋白質(zhì)及其水解產(chǎn)物2022/11/15完整牛奶蛋白18個(gè)以上氨基酸分子2-5個(gè)氨基酸分子游離氨基酸20%短肽抗原減少部分水解配方pHF深度水解配方eHF游離氨基酸配方AAFCMPA替代配方80%短肽+20%氨基酸幾乎無(wú)抗原性100%氨基酸無(wú)抗原性治療過(guò)敏預(yù)防過(guò)敏誘導(dǎo)口服免疫耐受無(wú)主動(dòng)免疫反應(yīng)2022/11/1520%短肽部分水解配方深度水解配方游離氨基酸配方CMPA替代牛奶蛋白過(guò)敏的治療能選擇什么？2022/11/15牛奶蛋白過(guò)敏的治療能選擇什么？2022/11/11治療配方氨基酸配方（AAF）一線診斷及治療配方用于重癥CMPA、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸病、多種食物過(guò)敏、生長(zhǎng)遲滯及對(duì)eHF治療反應(yīng)差的患兒深度水解配方（eHF）適用于90％以上CMPA患兒2022/11/15治療配方氨基酸配方（AAF）2022/11/11牛奶蛋白過(guò)敏的治療不能選擇什么？2022/11/15牛奶蛋白過(guò)敏的治療不能選擇什么？2022/11/11CMPA的治療誤區(qū)2022/11/15CMPA的治療誤區(qū)2022/11/11含乳糖配方純化乳糖比例與母乳接近，有利于改善口感，調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)鈣吸收只有當(dāng)牛奶蛋白過(guò)敏伴有腹瀉癥狀時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)性乳糖不耐受，如果沒(méi)有腹瀉，不會(huì)產(chǎn)生乳糖不耐受2022/11/15含乳糖配方純化乳糖比例與母乳接近，有利于改善口感，調(diào)節(jié)腸道菌牛奶蛋白過(guò)敏（病史+體格