糖尿病 課件 精華版課件

糖尿病

（diabetesmellitus，DM）內科學(kēxué)第七版第一頁，共116頁。糖尿病

（diabetesmellitus，DM）糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病(fābìng)機制臨床表現及并發(fā)癥實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療第二頁，共116頁。糖尿病概述第二頁，共116頁。糖尿病定義：是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是胰島素分泌的缺陷或/和其生物效應(xiàoyìng)降低（胰島素抵抗）所致。慢性高血糖將導致多種組織，特別是眼、腎臟、神經、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭顯著高血糖的癥狀：多尿、多飲、多食及體重減輕第三頁，共116頁。糖尿病定義：是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。第以病因為依據的糖尿病新分類法:——1999年，WHO提出(tíchū)的分類標準。第四頁，共116頁。以病因為依據的糖尿病新分類法:第四頁，共116頁。一、1型糖尿病由于β細胞(xìbāo)破壞，常導致胰島素絕對缺乏

（1）自身免疫性（免疫介導糖尿病）

（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）第五頁，共116頁。一、1型糖尿病第五頁，共116頁。（1）自身免疫性（免疫介導糖尿病）標志：1）胰島細胞抗體（ICA）；2）胰島素自身抗體（IAA）；3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）約有85％－90％的病例在發(fā)現(fāxiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關聯，但遺傳性狀強。。第六頁，共116頁。（1）自身免疫性（免疫介導糖尿?。┑诹?，共116頁。二、2型糖尿病包括(bāokuò)：以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對缺乏以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗，——為主要致病機制第七頁，共116頁。二、2型糖尿病第七頁，共116頁。三、其他特殊類型的糖尿?。ㄒ唬┮葝uβ細胞功能基因異常1.第12號染色體，肝細胞核因子突變(tūbiàn)（HNF-1α）,以前稱MODY32.第７號染色體，葡萄糖激酶基因突變(tūbiàn)，以前稱MODY23.第２０號染色體，肝細胞核因子突變(tūbiàn)（ＨＮＦ-4α），以前稱MODY14.線粒體DNA突變(tūbiàn)5.其他第八頁，共116頁。三、其他特殊類型的糖尿病第八頁，共116頁。（二）胰島素作用基因(jīyīn)異常1.A型胰島素抵抗征2.Leprechaunis癥3.Rabson-mendenhall綜合征4.Lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病5.其他第九頁，共116頁。（二）胰島素作用基因(jīyīn)異常第九頁，共116頁。（三）胰腺外分泌疾病所致(suǒzhì)繼發(fā)性糖尿病1、胰腺炎2、胰腺創(chuàng)傷/胰腺切除術后3、胰腺腫瘤4、胰腺囊性纖維化5、血色病6、纖維鈣化性胰腺病7、其他第十頁，共116頁。（三）胰腺外分泌疾病所致(suǒzhì)繼發(fā)性糖尿病第十頁（四）藥物和化學制劑(zhìjì)誘導的糖尿病1、Vacor（兔毒）2、Pentamidine3、Nicotinicacid（煙酸）4、糖皮質激素5、甲狀腺激素6、Diazoxide7、β-受體激動劑8、Thiazides（噻嗪類）9、Dilantin（苯妥英）10、α-干擾素11、其他第十一頁，共116頁。（四）藥物和化學制劑(zhìjì)誘導的糖尿病第十一頁，共1(五)內分泌疾病**(六)感染1、先天性風疹病毒感染2、巨細胞病毒感染3、其他（七）非常見型免疫介導性糖尿病1、“Stiff-man”綜合征（僵人綜合征）2、抗胰島素受體抗體(kàngtǐ)陽性3、其他第十二頁，共116頁。(五)內分泌疾病**第十二頁，共116頁。（八）其他(qítā)伴有糖尿病的遺傳綜合征1、Down’s綜合征2、Klinefelter’s綜合征3、Rurner’s綜合征4、Wolgram’s綜合征5、Friedreich’sataxia6、Huntinggron’schorea7、LawrenceMoonBeidel綜合征8、Myotonicdystrophy9、Porphyria10、PraderWilli綜合征11、其他(qítā)第十三頁，共116頁。（八）其他(qítā)伴有糖尿病的遺傳綜合征四、妊娠(rènshēn)糖尿病（GDM）懷孕前并無糖尿病病史，妊娠(rènshēn)時發(fā)現或者發(fā)生的糖尿病。懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠(rènshēn)。第十四頁，共116頁。四、妊娠(rènshēn)糖尿?。℅DM）第十四頁，共116病因(bìngyīn)和發(fā)病機制糖尿病的病因尚未完全闡明。目前公認糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素等有關(yǒuguān)。大部分病例為多基因遺傳病。第十五頁，共116頁。病因(bìngyīn)和發(fā)病機制糖尿病的病因尚未完全闡明。第一、1型糖尿病由于β細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏(quēfá)。（1）遺傳易感性（2）環(huán)境因素第十六頁，共116頁。一、1型糖尿病第十六頁，共116頁。環(huán)境因素遺傳(yíchuán)因素免疫(miǎnyì)紊亂HLA基因(jīyīn)-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學制劑胰島B細胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病第十七頁，共116頁。環(huán)境因素遺傳(yíchuán)因素免疫(miǎnyì)紊亂病其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段(jiēduàn)：第1期－遺傳易感性第2期－啟動自身免疫反應第3期－免疫學異常該期循環(huán)中會出現一組自身抗體ICA:胰島細胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體GAD更具敏感性、特異性強、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型和2型。第4期－進行性β細胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－1型糖尿病發(fā)病后數年，糖尿病臨床表現明顯。

第十八頁，共116頁。其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段(jiēduàn)：第十八頁，共111型糖尿病的風險(fēngxiǎn)預測ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關;ICA陽性,IAA的陽性率明顯高于ICA陰性的人群。多種抗體聯合(liánhé)檢測可大大增加對1型糖尿病的預測價值。1型糖尿病一級親屬同時檢測GAD-Ab,ICA和IAA:——兩種抗體同時陽性者，發(fā)生1型糖尿病的危險性3年內為39%，5年內為68%；——三種抗體陽性者，5年內發(fā)生1型糖尿病的危險性估計高達100%。第十九頁，共116頁。1型糖尿病的風險(fēngxiǎn)預測ICA陽性的親屬IA二、2型糖尿病以不同程度(chéngdù)的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制。第二十頁，共116頁。二、2型糖尿病第二十頁，共116頁。（1）更強的遺傳易感性（2）致病因素（環(huán)境因素）1）肥胖是2型糖尿病重要(zhòngyào)誘發(fā)因素之一；2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。第二十一頁，共116頁。（1）更強的遺傳易感性第二十一頁，共116頁。臨床表現三多一少——代謝(dàixiè)紊亂綜合癥許多無癥狀,體檢發(fā)現(約2/3)多尿、多飲、多食、消瘦血糖增高→尿糖陽性→滲透性利尿→多尿、多飲。糖利用下降、蛋白質分解增多、脂肪分解增多→消瘦、多食。第二十二頁，共116頁。臨床表現三多一少——代謝(dàixiè)紊亂綜合癥第二十二頁并發(fā)癥（一）急性(jíxìng)并發(fā)癥1、酮癥酸中毒2、糖尿病高滲狀態(tài)3、乳酸性酸中毒第二十三頁，共116頁。并發(fā)癥（一）急性(jíxìng)并發(fā)癥第二十三頁，共1（二）慢性并發(fā)癥1、糖尿病腎病糖尿病微血管并發(fā)癥——毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)間腎小球硬化癥。分5期：Ⅰ期：高灌注期Ⅱ期：毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)基底膜增厚Ⅲ期：早期糖尿病腎病期Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期Ⅴ期：終末期，氮質血癥期第二十四頁，共116頁。（二）慢性并發(fā)癥第二十四頁，共116頁。2.糖尿病視網膜病變——糖尿病微血管并發(fā)癥眼底改變：非增殖型：視網膜內增殖型：玻璃體出血、視網膜脫離——失明(shīmíng)3.糖尿病性心臟病變——心臟大血管、微血管、神經病變冠心病糖尿病心肌病糖尿病心臟自主神經病變4.糖尿病性腦血管病變多見腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死、腦血栓形成；其次是腦出血。第二十五頁，共116頁。2.糖尿病視網膜病變——糖尿病微血管并發(fā)癥第二十五頁，5、糖尿病神經病變其病變部位以周圍神經為最常見。通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。自主神經病變：飯后腹脹、胃輕癱、出汗異常等。6、眼的其他病變：白內障、青光眼、黃斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神經病變，下肢動脈供血不足(bùzú)以及細菌感染等多種因素，引起足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。第二十六頁，共116頁。5、糖尿病神經病變第二十六頁，共116頁。（三）感染——免疫功能低化膿性細菌感染：多見皮膚(pífū)肺結核真菌感染第二十七頁，共116頁。（三）感染——免疫功能低第二十七頁，共116頁。實驗室檢查(jiǎnchá)一、尿糖二、血糖是診斷糖尿病的主要依據是判斷糖尿病病情和療效的主要指標。三、口服葡萄糖耐量試驗(shìyàn)（OGTT）當血糖高于正常范圍而未達到診斷糖尿病標準。清晨禁食8小時，WTO推薦75克無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時后測血糖。第二十八頁，共116頁。實驗室檢查(jiǎnchá)一、尿糖第二十八頁，共116頁。四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）血紅蛋白中2條β鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結合。1、其量與血糖濃度呈正相關，為不可逆反應。2、紅細胞壽命為120天意義(yìyì)：反映取血前8～12周的平均血糖狀況。五、自身免疫反應的標志性抗體標志：1）胰島細胞抗體（ICA）；2）胰島素自身抗體（IAA）；3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）約有85％－90％的1型糖尿病病例在發(fā)現高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。第二十九頁，共116頁。四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）第二十九頁，共116頁。五、血漿胰島素和C肽測定血漿胰島素β細胞分泌胰島素功能的指標參考。血漿C肽測定C肽與胰島素等分子從β細胞生成及釋放(shìfàng)，C肽在門靜脈系統清除率慢，C肽/胰島素>5，且不受外源胰島素影響，能較準確反映胰島β細胞功能。第三十頁，共116頁。五、血漿胰島素和C肽測定第三十頁，共116頁。

診斷標準：1999年WHO標準典型的糖尿病癥狀+隨機血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L單獨符合一條，均可作為診斷依據或標準，(每種檢查(jiǎnchá)必須重復一次以確診)第三十一頁，共116頁。第三十一頁，共116頁。幾點說明：1、正常:FPG<6.1mmol/L(<110mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L(<140mg/dl)2、空腹血糖減損(jiǎnsǔn)（IFG）：FPG≥6.1mmol/L(≥110mg/dl)且<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L（<140mg/dl）3、糖耐量減低（IGT）：FPG<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG≥7.8mmol/L（≥140mg/dl）且<11.1mmol/L（<200mg/dl）第三十二頁，共116頁。幾點說明：第三十二頁，共116頁。診斷(zhěnduàn)時應注意：除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償(dàichánɡ)或明顯癥狀，否則應在另1日重復試驗以確認符合診斷標準；血糖為葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖；隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關系；空腹指無能量攝入至少8小時；隨機血糖不能用于診斷IGT和IFG；應激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術等）后應復查血糖。第三十三頁，共116頁。診斷(zhěnduàn)時應注意：除非有顯著高血糖伴急性代謝（一）1型和2型的區(qū)別一般〈30歲起病急是1型糖尿病中度到重度癥狀明顯體重減輕消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒否2型糖尿病空腹(kōngfù)或餐后C-肽低下免疫標記物（GAD抗體，ICA，IA-2）二、鑒別(jiànbié)診斷第三十四頁，共116頁。（一）1型和2型的區(qū)別二、鑒別(jiànbié)診斷第三十（二）其他原因所致的尿糖陽性、血糖升高——腎性尿糖（腎糖閾降低）——乳糖、半乳糖尿，Vitc,水楊酸,青霉素等可造成尿糖假陽性?！^發(fā)性糖尿?。朔蚀蟀Y（或巨人癥）、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞(xìbāo)瘤、其他——藥物引起高血糖噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、口服避孕藥等。——其他甲狀腺功能亢進癥、胃空腸吻合術后、彌漫性肝病病人等。第三十五頁，共116頁。（二）其他原因所致的尿糖陽性、血糖升高第三十五頁，共116頁糖尿病的治療(zhìliáo)第三十六頁，共116頁。糖尿病的治療(zhìliáo)第三十六頁，共116頁。糖尿病治療(zhìliáo)總策略強調早期(zǎoqī)、長期、綜合、個體化的原則宣傳(xuānchuán)教育病情監(jiān)測藥物治療體育鍛煉飲食治療第三十七頁，共116頁。糖尿病治療(zhìliáo)總策略強調早期(zǎoqī)、長一、一般治療糖尿病基本知識教育和治療控制要求治療目的：消除糖尿病癥狀糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂防止(fángzhǐ)和盡可能減少各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥保證兒童和青少年的正常生長發(fā)育能有正常的生活質量、工作能力和壽命第三十八頁，共116頁。一、一般治療第三十八頁，共116頁。二、飲食(yǐnshí)治療是一項重要的基礎治療措施，應嚴格和長期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。

第三十九頁，共116頁。二、飲食(yǐnshí)治療第三十九頁，共116頁。合理(hélǐ)控制總熱能：1.熱能的概念營養(yǎng)素分類及產品：營養(yǎng)素來源產熱（kcal/g）蛋白質動植物4脂肪油料(yóuliào)、脂肪9碳水化合物糖、單雙多糖4淀粉熱能平衡=攝入熱能-消耗熱能——糖尿病飲食治療(zhìliáo)的原則第四十頁，共116頁。合理(hélǐ)控制總熱能：1.熱能的概念——糖尿病飲食治療2.制定合理的總熱量（根據標準體重和工作性質(xìngzhì)）以個人飲食習慣為基礎，結合病情、年齡、身高、實際體重、活動強度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量成人：達到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要——糖尿病飲食治療(zhìliáo)的原則第四十一頁，共116頁。2.制定合理的總熱量（根據標準體重和工作性質(xìngzhì3.簡單估算理想(lǐxiǎng)體重標準體重（公斤）=身高（厘米）-105體重允許范圍：標準體重10%肥胖：體重>標準體重20%消瘦：體重<標準體重20%(18%)——糖尿病飲食治療(zhìliáo)的原則第四十二頁，共116頁。3.簡單估算理想(lǐxiǎng)體重——糖尿病飲食治療(z354040-45重度體力勞動者303540中度體力勞動者20-2525-3035輕度體力勞動者1515-2020-25臥床休息肥胖千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天消瘦千卡/公斤/天勞動強度——糖尿病飲食治療(zhìliáo)的原則飲食中的合理(hélǐ)熱量第四十三頁，共116頁。354040-45重度體力勞動者303540中度體力勞動者21.主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物： 糖：分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點心(diǎnxīn)、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產生能量但不含其他營養(yǎng)物質。淀粉：為多糖，不會使血糖急劇增加，并且飽腹感強，應做為熱量的主要來源?！魇愁愂称诽峁┑臒崮苷济咳湛偀崮艿?5～60%——糖尿病飲食治療(zhìliáo)的原則第四十四頁，共116頁。1.主食類食品以碳水化合物為主——糖尿病飲食治療(zhìli2.限制(xiànzhì)脂肪攝入脂肪攝入不易產生飽腹感，因此常容易超量食用。過多攝入脂肪：與心、腦血管疾病發(fā)生有關可能增加胰島素抵抗(dǐkàng)，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應低于總熱量的30%每天每千克標準體重0.6-1.0g膽固醇攝入量<300mg/d——糖尿病飲食(yǐnshí)治療的原則第四十五頁，共116頁。2.限制(xiànzhì)脂肪攝入脂肪攝入不易產生飽腹感，因3.蛋白質成人每天每千克標準體重0.8-1.2g占總熱量(rèliàng)的12-15％腎功能不全者減少蛋白質含量第四十六頁，共116頁。3.蛋白質第四十六頁，共116頁。4.其它——多飲水，限制(xiànzhì)飲酒不要限制飲水：適量飲水利于體內代謝產物的排出和血糖的稀釋限制飲酒：酒精熱量很高，1g酒精產熱7Kcal，增加(zēngjiā)肝臟負擔；避免空腹飲酒，空腹飲酒易出現低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時；如果無法避免，也應盡量不飲白酒，而少量飲用濃度低的啤酒、果酒；——糖尿病飲食治療(zhìliáo)的原則第四十七頁，共116頁。4.其它——多飲水，限制(xiànzhì)飲酒不要限制飲水5.堅持定時定量進餐(jìncān)，提倡少食多餐建議每日至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，可預防低血糖發(fā)生；按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配(fēnpèi)。定時定量進餐，與藥物作用、運動時間保持一致，使血糖不會波動太大不列顛；少量多餐既能保證營養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負擔，有利于控制好血糖。——糖尿病飲食(yǐnshí)治療的原則第四十八頁，共116頁。5.堅持定時定量進餐(jìncān)，提倡少食多餐建議每日制定(zhìdìng)膳食計劃舉例男性56歲身高170厘米體重85公斤職業(yè)：會計患糖尿病多年，采用口服藥+飲食治療，未出現(chūxiàn)明顯并發(fā)癥第四十九頁，共116頁。制定(zhìdìng)膳食計劃舉例男性56歲第四十九頁制定(zhìdìng)膳食計劃步驟：計算標準體重：170-105=65（公斤）判斷患者體型：實際(shíjì)體重85公斤，比標準體重超30%，屬肥胖判斷體力勞動程度：會計屬輕體力勞動計算每日所需總熱量：每日應攝入熱能標準為20-25千卡/公斤體重全天所需總熱量：65*20-25=1300-1625千卡根據飲食習慣和嗜好，制定平衡膳食第五十頁，共116頁。制定(zhìdìng)膳食計劃步驟：計算標準體重：170-15.安排(ānpái)各餐次103010201020(1/5)用胰島素病情多變者

(1型,脆型)103040(2/5)20(1/5)用胰島素病情穩(wěn)定者33(1/3)33(1/3)33(1/3)40(2/5)40(2/5)20(1/5)不用藥病情穩(wěn)定者加餐晚餐加餐午餐加餐早餐臨床體征定時定量常用餐次及熱能分配（%）(2/5)(2/5)(2/5)第五十一頁，共116頁。5.安排(ānpái)各餐次103010201020(1/5三、糖尿病運動(yùndòng)療法目的：1. 對于心血管的作用： －促進血液循環(huán) －緩解輕中度高血壓 －改善心肺功能，促進全身代謝2. 減輕體重（特別是肥胖(féipàng)的2型糖尿病患者） 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善脂代謝3. 改善患者健康狀況,提高生活質量 維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正常生長發(fā)育第五十二頁，共116頁。三、糖尿病運動(yùndòng)療法目的：第五十二頁，共11運動(yùndòng)類型：1.有氧運動定義：需消耗氧的運動，多為大肌肉群運動。效果：增加葡萄糖利用，動員脂肪，改善心肺功能。常見的運動形式有：步行、慢跑、游泳(yóuyǒng)、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等——糖尿病運動(yùndòng)療法第五十三頁，共116頁。運動(yùndòng)類型：1.有氧運動——糖尿病運動(2.無氧運動定義：主要靠肌肉爆發(fā)力完成，不消耗氧或耗氧很少的運動。效果(xiàoguǒ)：增加特定肌肉群的力量和容積，乳酸生成增加，氣促，肌肉酸痛。常見的運動類型：舉重或一百米賽跑、跳高、跳遠等。此種運動對糖尿病的代謝異常無明顯益處?！悄虿∵\動(yùndòng)療法第五十四頁，共116頁。2.無氧運動——糖尿病運動(yùndòng)療法第五十四四、口服(kǒufú)降糖藥治療第五十五頁，共116頁。四、口服(kǒufú)降糖藥治療第五十五頁，共116頁。56|Medicalbasictraining|Qiuxinhai|Sep29,2007|MSLmaterials|BusinessUseOnly現有口服(kǒufú)降糖藥物作用-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島β細胞分泌胰島素增加雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.格列奈類刺激胰島β細胞分泌胰島素增加胰高血糖素樣多肽-1類似物(exenatide注射液)改善葡萄糖刺激后胰島β細胞分泌胰島素的能力，抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空第五十六頁，共116頁。56|Medicalbasictraining|Q口服(kǒufú)降糖藥分類：促胰島素分泌劑：磺脲類藥物: 格列吡嗪等非磺脲類藥物: 瑞格列奈增加胰島素敏感性：雙胍類藥物: 二甲(èrjiǎ)雙呱噻唑烷二酮類: 格列酮葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖等GLP-1類似物,DPP-IV抑制劑第五十七頁，共116頁?？诜?kǒufú)降糖藥分類：促胰島素分泌劑：第五十七頁，共磺脲類藥物

作用機理1)刺激胰島B細胞釋放胰島素2)改善外用組織對胰島素的敏感性第五十八頁，共116頁?；请孱愃幬?/p>

第五十八頁，共116頁?；请孱愃幬锓N類(zhǒnglèi)及特點 劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝(dàixiè)產物 (mg)(小時)時間(小時)(mg)第一代 甲磺丁脲5004-56-103000弱活性氯磺丙脲100 3624-72500強活性第二代格列吡嗪52-416-2430無活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齊特8010-1224320無活性格列喹酮301-28180無活性格列美脲19168無活性第五十九頁，共116頁?；请孱愃幬锓N類(zhǒnglèi)及特點 磺脲類主要副作用為低血糖

其低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起(yǐnqǐ)的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，導致永久性神經損害。第六十頁，共116頁。磺脲類主要副作用為低血糖第六十頁，共116頁?！鸶窳心?2%經糞膽途徑排出，無腎毒性作用在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用(shǐyòng)口服藥物瑞格列奈發(fā)生低血糖危險性比磺脲類藥物小?？诜?0分鐘即出現促胰島素分泌反應，一般每餐1-2粒，餐前30分鐘服用。

非磺脲類藥物: 第六十一頁，共116頁?！鸶窳心畏腔请孱愃幬? 第六十一頁，共116頁。雙胍類藥物：種類：苯乙雙胍二甲雙胍作用機理尚未完全闡明，包括：減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉(jīròu)延遲葡萄糖在胃腸道吸收第六十二頁，共116頁。雙胍類藥物：種類：第六十二頁，共116頁。雙胍類藥物（二甲(èrjiǎ)雙胍）優(yōu)點：——降糖作用明顯，存在劑量—效應關系：最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g?！委焺┝績榷纂p胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒?！獞?yìngyòng)范圍廣泛，可用于IGT干預，肥胖、胰島素明顯高者為首選?！辉龈哐葝u素水平，不增加體重，可保護細胞。第六十三頁，共116頁。雙胍類藥物（二甲(èrjiǎ)雙胍）優(yōu)點：——降糖作用明顯雙胍類藥物副作用：常見有消化道反應：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。乳酸性酸中毒：——多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意?！?fúyònɡ)苯乙雙胍的患者相對多見。第六十四頁，共116頁。雙胍類藥物副作用：常見有消化道反應：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。噻唑(sāizuò)烷二酮類藥物（TZD)主要(zhǔyào)作用：增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，視為胰島素增敏劑。第六十五頁，共116頁。噻唑(sāizuò)烷二酮類藥物（TZD)主要(zhǔyào噻唑(sāizuò)烷二酮類藥物的副作用：頭痛、乏力、腹瀉；與磺脲類及胰島素合用，可出現低血糖；部分患者的體重增加；可加重水腫；可引起貧血(pínxuè)和紅細胞減少。第六十六頁，共116頁。噻唑(sāizuò)烷二酮類藥物的副作用：頭痛、乏力、腹瀉；α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑：阿卡波糖50mg；伏格列波糖0.2mg藥代動力學：達峰時間(shíjiān)：1－1.5小時

肺活量體重(tǐzhòng)指數第六十七頁，共116頁。α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑：阿卡波糖50mg；肺α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑的副作用： 主要副作用為消化道反應，結腸(jiécháng)部位未被吸收的碳水化合物經細菌發(fā)酵導致腹脹、腹痛、腹瀉。第六十八頁，共116頁。α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑的副作用： 主要副作用為胰高血糖素樣肽-1GLP-1：以葡萄糖依賴方式促進胰島素釋放，并可抑制胰高糖素分泌(fēnmì)，延緩胃排空。GLP-1類似物：Exenatide(百泌達）DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑：西格列?。ń葜Z維）第六十九頁，共116頁。胰高血糖素樣肽-1GLP-1：以葡萄糖依賴方式促進胰島素釋放五、胰島素治療(zhìliáo)第七十頁，共116頁。五、胰島素治療(zhìliáo)第七十頁，共116頁。胰島素的發(fā)現(fāxiàn)第七十一頁，共116頁。胰島素的發(fā)現(fāxiàn)第七十一頁，共116頁。胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923動物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1946中效胰島素1953長效胰島素第七十二頁，共116頁。胰島素的發(fā)展史19201930194019501960197人胰島素的局限性不能模擬生理性胰島素分泌模式,即進餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min,達峰2-4小時）需餐前30分鐘注射(zhùshè),患者依從性差,低血糖風險高第七十三頁，共116頁。人胰島素的局限性不能模擬生理性胰島素分泌模式,即進餐后快速分胰島素類似物的出現(chūxiàn)需要更好的模擬胰島素生理性分泌曲線(qūxiàn)的胰島素制劑，在嚴格控制血糖的同時降低低血糖的風險類似物免疫原性也較低DCCT:NEnglJMed1993;329:977–86UKPDS.Lancet1998;352:837–53第七十四頁，共116頁。胰島素類似物的出現(chūxiàn)需要更好的模擬胰島素生理適應證：－1型糖尿?。浻每诜堤撬師o效者－并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒〕－合并各種感染－出現明顯的進行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網膜病變(bìngbiàn)、神經病變(bìngbiàn)和心血管病變(bìngbiàn)－各種應急如嚴重創(chuàng)傷、大手術、精神刺激等－妊娠及分娩第七十五頁，共116頁。適應證：第七十五頁，共116頁。胰島素種類(zhǒnglèi)速效(sùxiào)人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂短效(常規(guī))(RI)：優(yōu)泌林R、諾和靈R中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N預混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30諾和銳30、優(yōu)泌樂25長效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素第七十六頁，共116頁。胰島素種類(zhǒnglèi)速效(sùxiào)人胰島素類使用(shǐyòng)原則1.在一般治療和飲食治療基礎上進行2.胰島素用量、用法個體化3.從小劑量(jìliàng)開始4.穩(wěn)步調整劑量(jìliàng)5.可與口服降糖藥合用第七十七頁，共116頁。使用(shǐyòng)原則1.在一般治療和飲食治療基礎上進行應用(yìngyòng)方案替代治療(zhìliáo)補充治療(zhìliáo)第七十八頁，共116頁。應用(yìngyòng)方案替代治療(zhìliáo)第七十4:0025507516:0020:0024:004:00早餐(zǎocān)午餐(wǔcān)晚餐胰島素水平(shuǐpíng)μU/ml8:0012:008:00Time生理性胰島素分泌模式基礎胰島素1U/小時餐時胰島素6-8U/餐每日總量40-50U第七十九頁，共116頁。4:0025507516:0020:0024:004:0治療方案---替代(tìdài),補充短效胰島素/類似物持續(xù)皮下輸注(胰島素泵)睡前長效類似物+三餐前短效/類似物,每日四次(三短一長)睡前長效類似物+口服藥早晚餐前預混型胰島素,每日兩次,必要(bìyào)時+口服藥早中晚餐前預混型胰島素,每日三次第八十頁，共116頁。治療方案---替代(tìdài),補充短效胰島素/類似物持續(xù)傳統(chuántǒng)注射器筆形(bǐxínɡ)注射器高科技電子(diànzǐ)給藥器胰島素注射系統的發(fā)展

1922年1985年1999年胰島素泵第八十一頁，共116頁。傳統(chuántǒng)注射器筆形(bǐxínɡ)注射胰島素治療(zhìliáo)方案（1）---胰島素泵第八十二頁，共116頁。胰島素治療(zhìliáo)方案（1）---胰島素泵第八十二胰島素替代(tìdài)治療適用于：1型糖尿病2型糖尿病---保護(bǎohù)B細胞功能,危重第八十三頁，共116頁。胰島素替代(tìdài)治療適用于：第八十三頁，共116頁。胰島素治療(zhìliáo)方案（1）諾和靈R或諾和銳諾和靈N或長效胰島素諾和靈R20-45%早餐(zǎocān)前30分鐘諾和靈R20-30%早餐(zǎocān)前30分鐘諾和靈R20-30%早餐(zǎocān)前30分鐘諾和靈N20-30%睡前注射每天總劑量(jìliàng)減去諾和靈N量作為100%來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分數基礎—餐前加強療法,每日注射4次第八十四頁，共116頁。胰島素治療(zhìliáo)方案（1）諾和靈R或諾和銳諾和靈胰島素治療(zhìliáo)方案（2）：CSII早餐(zǎocān)午餐(wǔcān)晚餐16:0020:00

24:004:008:0012:008:00Time持續(xù)的程序控制的基礎胰島素輸注血漿胰島素水平生理性胰島素分泌CSII

Weisberg-Benchelletal.DiabetesCare2003;26:1079-87餐時胰島素第八十五頁，共116頁。胰島素治療(zhìliáo)方案（2）：CSII早餐(z胰島素治療(zhìliáo)方案（2）預混型胰島素(30或50每日注射(zhùshè)兩次）諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈30R或50R=2/3日劑量(jìliàng)早餐前30分諾和靈30R或50R=1/3日劑量(jìliàng)晚餐前30分第八十六頁，共116頁。胰島素治療(zhìliáo)方案（2）預混型胰島素(30或5注意：采用強化胰島素治療方案后，有時早晨空腹(kōngfù)血糖仍較高，其可能的原因：1.夜間胰島素作用不夠2.黎明現象：夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時間出現高血糖，其機制可能為皮質醇、生長激素等對抗激素分泌增多所致。3.Somogyi現象：即在夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被察覺，繼而發(fā)生低血糖后的清晨反應性高血糖。第八十七頁，共116頁。注意：采用強化胰島素治療方案后，有時早晨空腹(kōngfù)不良反應1)低血糖(用量大、未進食、運動)表現為：心悸、多汗、手抖、饑餓感、昏迷2)注射部位皮下脂肪萎縮(wěisuō)3)過敏反應(極少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過敏性休克4)胃腸道反應第八十八頁，共116頁。不良反應第八十八頁，共116頁。六、其他：控制其它心血管危險因素-高血壓、血脂異常、吸煙(xīyān)、抗血小板聚集，減肥。第八十九頁，共116頁。六、其他：控制其它心血管危險因素第八十九頁，共116頁。糖尿病急性(jíxìng)并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲綜合征第九十頁，共116頁。糖尿病急性(jíxìng)并發(fā)癥酮癥酸中毒第九十頁，共116糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定義：為糖尿病控制不良所產生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調(shītiáo)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征。第九十一頁，共116頁。糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosi誘因(yòuyīn)：急性(jíxìng)感染胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術胰島素不適當減量或突然中斷治療CSII使用不當或發(fā)生故障有時可無明顯誘因第九十二頁，共116頁。誘因(yòuyīn)：急性(jíxìng)感染第九十二頁，共糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病(fābìng)機理升糖激素(jīsù)增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質醇等）胰島素不足(bùzú)血糖升高FFA增加細胞外液高滲細胞內脫水電解質紊亂大量酮體產生代謝性酸中毒第九十三頁，共116頁。糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病(fābìng)機理升糖激素(jīs臨床(línchuánɡ)癥狀：v

煩渴、多尿、夜尿增多v

體重下降v

疲乏無力v

視力模糊v

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)v

腹痛(特別是兒童)v

惡心嘔吐v

腿痙攣v

精神混亂(hùnluàn)以及嗜睡v

昏迷(發(fā)生率為10%)第九十四頁，共116頁。臨床(línchuánɡ)癥狀：第九十四頁，共116頁。實驗室檢查(jiǎnchá)：血糖明顯(míngxiǎn)升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖強陽性尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害時，腎閾升高，可出 現尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強陽性，定量>5mmol/L電解質紊亂第九十五頁，共116頁。實驗室檢查(jiǎnchá)：血糖明顯(míngxiǎn)升糖尿病酮癥酸中毒治療(zhìliáo)原則：大量補液小劑量胰島素抑制酮體謹慎(jǐnshèn)糾正酸中毒積極補鉀尋找病因并給予針對性治療（如抗感染）第九十六頁，共116頁。糖尿病酮癥酸中毒治療(zhìliáo)原則：大量補液第九十六液體量：1升-2升/2小時(xiǎoshí)，此后根據需要調整：通常治療的第一個24小時(xiǎoshí)內液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水； 當血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖；

注意(zhùyì)個體化原則1.補液第九十七頁，共116頁。液體量：1升-2升/2小時(xiǎoshí)，此后根據需要2.胰島素應用(yìngyòng)持續(xù)靜脈輸注：初始劑量為0.1單位/公斤/小時(平均1-12單位/小時)直到血糖降至<14mmol/L。隨后調整輸注5%葡萄糖時的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時)以使患者血糖維持在10mmol/L左右(zuǒyòu)，直到患者能進食為止。第九十八頁，共116頁。2.胰島素應用(yìngyòng)持續(xù)靜脈輸注：第九十八頁，3.補鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補胰島素的同時即可開始補鉀；若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1-1.5克鉀；監(jiān)測血鉀（通過(tōngguò)心電圖、血鉀測定）；必要時考慮胃腸道補鉀。第九十九頁，共116頁。3.補鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L高滲性非酮癥高血糖性昏迷(hūnmí)綜合征特點:老年及外科手術后多見嚴重脫水(tuōshuǐ)，出現眼球凹陷等體征嚴重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓,≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無明顯酮癥伴有進行性意識障礙第一百頁，共116頁。高滲性非酮癥高血糖性昏迷(hūnmí)綜合征特點:第一百頁1.誘發(fā)(yòufā)原因感染(gǎnrǎn)；藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物；飲用過多的含葡萄糖飲料；醫(yī)源性等。第一百零一頁，共116頁。1.誘發(fā)(yòufā)原因感染(gǎnrǎn)；第一百零一頁2.發(fā)病率及死亡率在美國(měiɡuó)，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30%。糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%第一百零二頁，共116頁。2.發(fā)病率及死亡率在美國(měiɡuó)，糖尿病非酮體高滲3.臨床(línchuánɡ)癥狀典型的臨床癥狀：多尿、煩渴，躁動以及漸進性意識(yìshí)障礙等神經精神癥狀。其癥狀的出現有可能需要經歷幾個星期的時間。第一百零三頁，共116頁。3.臨床(línchuánɡ)癥狀典型的臨床癥狀：多尿、煩4.診斷(zhěnduàn)顯著的高血糖(有時可大于33.3mmol/L)有效血漿滲透壓升高(shēnɡɡāo)(>330mOsm/L)無顯著酮癥及酸中毒有效血漿滲透壓的計算法：血漿有效滲透壓=2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血漿總滲透壓=2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L+尿素氮mmol/L血漿(xuèjiāng)滲透壓單位：mOsm/L第一百零四頁，共116頁。4.診斷(zhěnduàn)顯著的高血糖(有時可大于33.35.治療(zhìliáo)—補液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水，因此(yīncǐ)補液在治療過程中至關重要。估計患者失水量，決定補液總量補液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時可考慮每小時補1000ml，失水應在24－48小時內糾正。補液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓。第一百零五頁，共116頁。5.治療(zhìliáo)—補液本綜合征威脅生命的病變是高—胰島素應用(yìngyòng)小劑量胰島素治療法，靜脈(jìngmài)1－12u/小時滴注胰島素。第一百零六頁，共116頁?！葝u素應用(yìngyòng)小劑量胰島素治療法，靜脈(乳酸(rǔsuān)酸中毒定義：患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過2mmol/L。誘因:糖尿病人－服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時）－體力過度消耗(xiāohào)，脫水，或酗酒發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高第一百零七頁，共116頁。乳酸(rǔsuān)酸中毒定義：患者存在有代謝性酸中毒，臨床(línchuánɡ)癥狀多有服用(fúyònɡ)雙胍類藥物的歷史；乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意識障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛。第一百零八頁，共116頁。臨床(línchuánɡ)癥狀多有服用(fúyònɡ)實驗室主要(zhǔyào)檢查:

血漿乳酸測值:3～4mmol/L死亡率50%＞5mmol/L死亡率＞80%血AG測值(血清鈉+鉀-CO2結合力-血清氯)＞18第一百零九頁，共116頁。實驗室主要(zhǔyào)檢查:第一百零九頁，共116頁。治療(zhìliáo)恢復血容量積極矯正酸中毒（相對積極地補充NaHCO3)小劑量RI滴注療法血液(xuèyè)透析人工換氣第一百一十頁，共116頁。治療(zhìliáo)恢復血容量第一百一十頁，共116頁。糖尿病低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)第一百一十一頁，共116頁。糖尿病低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)第一百一低血糖診斷(zhěnduàn)標準對具體患者來說，個體的低血糖標準(biāozhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步。當血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥。一般患者發(fā)生低血糖時出現低血糖三聯征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕。第一百一十二頁，共116頁。低血糖診斷(zhěnduàn)標準對具體患者來說，個體的低血胰島素使用不當或過量口服降糖藥使用不當或過量食物攝入不足過量運動(時間過長、突然)腎功能減退，導致(dǎozhì)對胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結束后，及在進行哺乳時飲酒過量腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見(chánɡjiàn)原因第一百一十三頁，共116頁。胰島素使用不當或過量糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見(chánɡ血糖水平(shuǐpíng)及生理應答反應5.04.03.02.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現低血糖癥狀自主神經癥狀3.2-2.8mmol/L神經生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認知功能異常:不能完成復雜任務2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2..0mmol/L嚴重的低血糖患者發(fā)生意識障礙、驚厥及昏迷<1.5mmol/L第一百一十四頁，共116頁。血糖水平(shuǐpíng)及生理應答反應5.04.03.0低血糖的臨床表現低血糖癥狀主要由神經組織缺糖引起包括：——神經源性（自主神經(zìzhǔshénjīnɡ)）癥狀：肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等——神經組織糖缺乏癥狀： 神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認知障礙、抽搐、昏迷等第一百一十五頁，共116頁。低血糖的臨床表現低血糖癥狀主要由神經組織缺糖引起包括：第一百口服葡萄糖(20-30g)?口服蔗糖?進食物患者有意識靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平，確定低血糖恢復情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質激素未見恢復了解發(fā)生低血糖的原因對患者實施糖尿病教育建議患者注意經常進行血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復磺脲類降糖藥物引起的低血糖持續(xù)時間較長注意低血糖的治療(zhìliáo)第一百一十六頁，共116頁?；颊哂幸庾R患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平，確定糖尿病

（diabetesmellitus，DM）內科學(kēxué)第七版第一頁，共116頁。糖尿病

（diabetesmellitus，DM）糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病(fābìng)機制臨床表現及并發(fā)癥實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療第二頁，共116頁。糖尿病概述第二頁，共116頁。糖尿病定義：是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是胰島素分泌的缺陷或/和其生物效應(xiàoyìng)降低（胰島素抵抗）所致。慢性高血糖將導致多種組織，特別是眼、腎臟、神經、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭顯著高血糖的癥狀：多尿、多飲、多食及體重減輕第三頁，共116頁。糖尿病定義：是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。第以病因為依據的糖尿病新分類法:——1999年，WHO提出(tíchū)的分類標準。第四頁，共116頁。以病因為依據的糖尿病新分類法:第四頁，共116頁。一、1型糖尿病由于β細胞(xìbāo)破壞，常導致胰島素絕對缺乏

（1）自身免疫性（免疫介導糖尿?。?/p>

（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）第五頁，共116頁。一、1型糖尿病第五頁，共116頁。（1）自身免疫性（免疫介導糖尿?。酥荆?）胰島細胞抗體（ICA）；2）胰島素自身抗體（IAA）；3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）約有85％－90％的病例在發(fā)現(fāxiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關聯，但遺傳性狀強。。第六頁，共116頁。（1）自身免疫性（免疫介導糖尿?。┑诹摚?16頁。二、2型糖尿病包括(bāokuò)：以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對缺乏以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗，——為主要致病機制第七頁，共116頁。二、2型糖尿病第七頁，共116頁。三、其他特殊類型的糖尿?。ㄒ唬┮葝uβ細胞功能基因異常1.第12號染色體，肝細胞核因子突變(tūbiàn)（HNF-1α）,以前稱MODY32.第７號染色體，葡萄糖激酶基因突變(tūbiàn)，以前稱MODY23.第２０號染色體，肝細胞核因子突變(tūbiàn)（ＨＮＦ-4α），以前稱MODY14.線粒體DNA突變(tūbiàn)5.其他第八頁，共116頁。三、其他特殊類型的糖尿病第八頁，共116頁。（二）胰島素作用基因(jīyīn)異常1.A型胰島素抵抗征2.Leprechaunis癥3.Rabson-mendenhall綜合征4.Lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病5.其他第九頁，共116頁。（二）胰島素作用基因(jīyīn)異常第九頁，共116頁。（三）胰腺外分泌疾病所致(suǒzhì)繼發(fā)性糖尿病1、胰腺炎2、胰腺創(chuàng)傷/胰腺切除術后3、胰腺腫瘤4、胰腺囊性纖維化5、血色病6、纖維鈣化性胰腺病7、其他第十頁，共116頁。（三）胰腺外分泌疾病所致(suǒzhì)繼發(fā)性糖尿病第十頁（四）藥物和化學制劑(zhìjì)誘導的糖尿病1、Vacor（兔毒）2、Pentamidine3、Nicotinicacid（煙酸）4、糖皮質激素5、甲狀腺激素6、Diazoxide7、β-受體激動劑8、Thiazides（噻嗪類）9、Dilantin（苯妥英）10、α-干擾素11、其他第十一頁，共116頁。（四）藥物和化學制劑(zhìjì)誘導的糖尿病第十一頁，共1(五)內分泌疾病**(六)感染1、先天性風疹病毒感染2、巨細胞病毒感染3、其他（七）非常見型免疫介導性糖尿病1、“Stiff-man”綜合征（僵人綜合征）2、抗胰島素受體抗體(kàngtǐ)陽性3、其他第十二頁，共116頁。(五)內分泌疾病**第十二頁，共116頁。（八）其他(qítā)伴有糖尿病的遺傳綜合征1、Down’s綜合征2、Klinefelter’s綜合征3、Rurner’s綜合征4、Wolgram’s綜合征5、Friedreich’sataxia6、Huntinggron’schorea7、LawrenceMoonBeidel綜合征8、Myotonicdystrophy9、Porphyria10、PraderWilli綜合征11、其他(qítā)第十三頁，共116頁。（八）其他(qítā)伴有糖尿病的遺傳綜合征四、妊娠(rènshēn)糖尿?。℅DM）懷孕前并無糖尿病病史，妊娠(rènshēn)時發(fā)現或者發(fā)生的糖尿病。懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠(rènshēn)。第十四頁，共116頁。四、妊娠(rènshēn)糖尿?。℅DM）第十四頁，共116病因(bìngyīn)和發(fā)病機制糖尿病的病因尚未完全闡明。目前公認糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素等有關(yǒuguān)。大部分病例為多基因遺傳病。第十五頁，共116頁。病因(bìngyīn)和發(fā)病機制糖尿病的病因尚未完全闡明。第一、1型糖尿病由于β細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏(quēfá)。（1）遺傳易感性（2）環(huán)境因素第十六頁，共116頁。一、1型糖尿病第十六頁，共116頁。環(huán)境因素遺傳(yíchuán)因素免疫(miǎnyì)紊亂HLA基因(jīyīn)-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學制劑胰島B細胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病第十七頁，共116頁。環(huán)境因素遺傳(yíchuán)因素免疫(miǎnyì)紊亂病其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段(jiēduàn)：第1期－遺傳易感性第2期－啟動自身免疫反應第3期－免疫學異常該期循環(huán)中會出現一組自身抗體ICA:胰島細胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體GAD更具敏感性、特異性強、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型和2型。第4期－進行性β細胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－1型糖尿病發(fā)病后數年，糖尿病臨床表現明顯。

第十八頁，共116頁。其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段(jiēduàn)：第十八頁，共111型糖尿病的風險(fēngxiǎn)預測ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關;ICA陽性,IAA的陽性率明顯高于ICA陰性的人群。多種抗體聯合(liánhé)檢測可大大增加對1型糖尿病的預測價值。1型糖尿病一級親屬同時檢測GAD-Ab,ICA和IAA:——兩種抗體同時陽性者，發(fā)生1型糖尿病的危險性3年內為39%，5年內為68%；——三種抗體陽性者，5年內發(fā)生1型糖尿病的危險性估計高達100%。第十九頁，共116頁。1型糖尿病的風險(fēngxiǎn)預測ICA陽性的親屬IA二、2型糖尿病以不同程度(chéngdù)的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制。第二十頁，共116頁。二、2型糖尿病第二十頁，共116頁。（1）更強的遺傳易感性（2）致病因素（環(huán)境因素）1）肥胖是2型糖尿病重要(zhòngyào)誘發(fā)因素之一；2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。第二十一頁，共116頁。（1）更強的遺傳易感性第二十一頁，共116頁。臨床表現三多一少——代謝(dàixiè)紊亂綜合癥許多無癥狀,體檢發(fā)現(約2/3)多尿、多飲、多食、消瘦血糖增高→尿糖陽性→滲透性利尿→多尿、多飲。糖利用下降、蛋白質分解增多、脂肪分解增多→消瘦、多食。第二十二頁，共116頁。臨床表現三多一少——代謝(dàixiè)紊亂綜合癥第二十二頁并發(fā)癥（一）急性(jíxìng)并發(fā)癥1、酮癥酸中毒2、糖尿病高滲狀態(tài)3、乳酸性酸中毒第二十三頁，共116頁。并發(fā)癥（一）急性(jíxìng)并發(fā)癥第二十三頁，共1（二）慢性并發(fā)癥1、糖尿病腎病糖尿病微血管并發(fā)癥——毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)間腎小球硬化癥。分5期：Ⅰ期：高灌注期Ⅱ期：毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)基底膜增厚Ⅲ期：早期糖尿病腎病期Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期Ⅴ期：終末期，氮質血癥期第二十四頁，共116頁。（二）慢性并發(fā)癥第二十四頁，共116頁。2.糖尿病視網膜病變——糖尿病微血管并發(fā)癥眼底改變：非增殖型：視網膜內增殖型：玻璃體出血、視網膜脫離——失明(shīmíng)3.糖尿病性心臟病變——心臟大血管、微血管、神經病變冠心病糖尿病心肌病糖尿病心臟自主神經病變4.糖尿病性腦血管病變多見腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死、腦血栓形成；其次是腦出血。第二十五頁，共116頁。2.糖尿病視網膜病變——糖尿病微血管并發(fā)癥第二十五頁，5、糖尿病神經病變其病變部位以周圍神經為最常見。通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。自主神經病變：飯后腹脹、胃輕癱、出汗異常等。6、眼的其他病變：白內障、青光眼、黃斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神經病變，下肢動脈供血不足(bùzú)以及細菌感染等多種因素，引起足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。第二十六頁，共116頁。5、糖尿病神經病變第二十六頁，共116頁。（三）感染——免疫功能低化膿性細菌感染：多見皮膚(pífū)肺結核真菌感染第二十七頁，共116頁。（三）感染——免疫功能低第二十七頁，共116頁。實驗室檢查(jiǎnchá)一、尿糖二、血糖是診斷糖尿病的主要依據是判斷糖尿病病情和療效的主要指標。三、口服葡萄糖耐量試驗(shìyàn)（OGTT）當血糖高于正常范圍而未達到診斷糖尿病標準。清晨禁食8小時，WTO推薦75克無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時后測血糖。第二十八頁，共116頁。實驗室檢查(jiǎnchá)一、尿糖第二十八頁，共116頁。四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）血紅蛋白中2條β鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結合。1、其量與血糖濃度呈正相關，為不可逆反應。2、紅細胞壽命為120天意義(yìyì)：反映取血前8～12周的平均血糖狀況。五、自身免疫反應的標志性抗體標志：1）胰島細胞抗體（ICA）；2）胰島素自身抗體（IAA）；3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）約有85％－90％的1型糖尿病病例在發(fā)現高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。第二十九頁，共116頁。四、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）第二十九頁，共116頁。五、血漿胰島素和C肽測定血漿胰島素β細胞分泌胰島素功能的指標參考。血漿C肽測定C肽與胰島素等分子從β細胞生成及釋放(shìfàng)，C肽在門靜脈系統清除率慢，C肽/胰島素>5，且不受外源胰島素影響，能較準確反映胰島β細胞功能。第三十頁，共116頁。五、血漿胰島素和C肽測定第三十頁，共116頁。

診斷標準：1999年WHO標準典型的糖尿病癥狀+隨機血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L單獨符合一條，均可作為診斷依據或標準，(每種檢查(jiǎnchá)必須重復一次以確診)第三十一頁，共116頁。第三十一頁，共116頁。幾點說明：1、正常:FPG<6.1mmol/L(<110mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L(<140mg/dl)2、空腹血糖減損(jiǎnsǔn)（IFG）：FPG≥6.1mmol/L(≥110mg/dl)且<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L（<140mg/dl）3、糖耐量減低（IGT）：FPG<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG≥7.8mmol/L（≥140mg/dl）且<11.1mmol/L（<200mg/dl）第三十二頁，共116頁。幾點說明：第三十二頁，共116頁。診斷(zhěnduàn)時應注意：除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償(dàichánɡ)或明顯癥狀，否則應在另1日重復試驗以確認符合診斷標準；血糖為葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖；隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關系；空腹指無能量攝入至少8小時；隨機血糖不能用于診斷IGT和IFG；應激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術等）后應復查血糖。第三十三頁，共116頁。診斷(z