惡性間葉組織腫瘤課件

（二）惡性間葉組織腫瘤

（二）惡性間葉組織腫瘤1惡性間葉組織腫瘤課件2組織來(lái)源

上皮組織

間葉組織

發(fā)病率

較常見(jiàn)，約為肉瘤的9倍，多見(jiàn)于40歲以上。較少見(jiàn)，大多見(jiàn)于青少年。

大體特點(diǎn)

質(zhì)較硬、色灰白、較干燥。質(zhì)軟、色灰紅、濕潤(rùn)、魚(yú)肉狀。鏡下特點(diǎn)

多形成癌巢，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界清楚，纖維組織每有增生。

肉瘤細(xì)胞多彌漫分布，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界不清，間質(zhì)內(nèi)血管豐富，纖維組織少。網(wǎng)狀纖維

癌細(xì)胞間多無(wú)網(wǎng)狀纖維。

肉瘤細(xì)胞間多有網(wǎng)狀纖維。轉(zhuǎn)移多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移。多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。組織來(lái)源上皮組織間葉組織發(fā)病率較常見(jiàn)，約為肉瘤的9倍31．纖維肉瘤（fibrosarcoma）

是肉瘤中常見(jiàn)的一種，其發(fā)生部位與纖維瘤相似，以四肢皮下組織為多見(jiàn)。分化好的纖維肉瘤細(xì)胞多呈梭形，異型性小，與纖維瘤有些相似；分化差的纖維肉瘤則有明顯的異型性。纖維肉瘤分化好者生長(zhǎng)慢，轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)較少見(jiàn)；分化差者生長(zhǎng)快，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，切除后易復(fù)發(fā)。1．纖維肉瘤（fibrosarcoma）是肉瘤中常見(jiàn)的一種4惡性間葉組織腫瘤課件5惡性間葉組織腫瘤課件6惡性間葉組織腫瘤課件7惡性間葉組織腫瘤課件82．惡性纖維組織細(xì)胞瘤為老年人最常見(jiàn)的軟組織肉瘤。本瘤好發(fā)于下肢，其次是上肢的深部組織和腹膜后等處。腫瘤細(xì)胞可有多種類(lèi)型，鏡下，腫瘤細(xì)胞類(lèi)型的多樣性更為明顯，主要為纖維母細(xì)胞和組織細(xì)胞，此外尚見(jiàn)原始間葉細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞和多核瘤巨細(xì)胞。異型性往往十分明顯，核分裂像多見(jiàn)。絕大多數(shù)腫瘤可見(jiàn)中等量到多量的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。有的區(qū)域見(jiàn)纖維母細(xì)胞可呈席紋狀排列，被認(rèn)為有一定診斷價(jià)值；有的區(qū)域多形性明顯，可見(jiàn)形態(tài)怪異具有豐富嗜伊紅胞漿的瘤巨細(xì)胞；有的區(qū)域粘液變性明顯。此瘤的惡性程度較高，切除后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2．惡性纖維組織細(xì)胞瘤為老年人最常見(jiàn)的軟組織肉瘤。本瘤好發(fā)9惡性間葉組織腫瘤課件10惡性間葉組織腫瘤課件113．脂肪肉瘤（liposarcoma）

為肉瘤中較常見(jiàn)的一種類(lèi)型，多發(fā)生于大腿及腹膜后的軟組織深部。來(lái)自原始間葉組織，極少?gòu)钠は轮緦影l(fā)生，與脂肪瘤的分布相反。這說(shuō)明脂肪肉瘤極少是由脂肪瘤惡變而來(lái)，而是一開(kāi)始即具惡性特征。本瘤多見(jiàn)于40歲以上成人，極少見(jiàn)于青少年。3．脂肪肉瘤（liposarcoma）為肉瘤中較常見(jiàn)的一種12

肉眼觀，大多數(shù)腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面常有一層假包膜，可似一般的脂肪瘤，亦可呈粘液性外觀，或均勻一致呈魚(yú)肉樣。

肉眼觀，大多數(shù)腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面常有13惡性間葉組織腫瘤課件14

本瘤的瘤細(xì)胞形態(tài)多種多樣，可見(jiàn)分化差的星形、梭形、小圓形或呈明顯異型性和多形性的脂肪母細(xì)胞，胞漿內(nèi)可見(jiàn)多少和大小不等的脂滴空泡，也可見(jiàn)分化成熟的脂肪細(xì)胞，并常以某種細(xì)胞成分為主又分為粘液樣型脂肪肉瘤、圓形細(xì)胞型脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤等。后二型惡性程度高，易有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)染色S-100蛋白陽(yáng)性。

本瘤的瘤細(xì)胞形態(tài)多種多樣，可見(jiàn)分化差的星形、梭15惡性間葉組織腫瘤課件16惡性間葉組織腫瘤課件174．橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）

是較常見(jiàn)而且惡性程度很高的肉瘤。腫瘤由不同分化階段的橫紋肌母細(xì)胞組成。分化較高者紅染的胞漿內(nèi)可見(jiàn)縱紋和橫紋，用磷鎢酸蘇木素染色更顯而易見(jiàn)。免疫組化示結(jié)蛋白（desmin）和肌紅蛋白陽(yáng)性（myoglobin）。根據(jù)瘤細(xì)胞的分化程度、排列結(jié)構(gòu)和大體特點(diǎn)可分為三種類(lèi)型：4．橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）18(1)胚胎性橫紋肌肉瘤：是最常見(jiàn)的一類(lèi)，主要發(fā)生于10歲以下的嬰幼兒和兒童。最好發(fā)的部位為頭頸（眼眶、鼻腔、鼻咽部、中耳等處）、泌尿生殖道及腹膜后。鏡下見(jiàn)腫瘤由未分化和低分化的小圓或卵圓細(xì)胞、梭形或帶狀的橫紋肌母細(xì)胞組成。以葡萄狀息肉樣腫物突出于粘膜為特點(diǎn)的葡萄狀肉瘤（sarcomabotryoides）亦屬此類(lèi)型。(1)胚胎性橫紋肌肉瘤：是最常見(jiàn)的一類(lèi)，主要發(fā)生于10歲以下19惡性間葉組織腫瘤課件20（2）腺泡狀橫紋肌肉瘤：常見(jiàn)于10～25歲的青少年，發(fā)生于四肢者較為多見(jiàn)。鏡下特點(diǎn)為低分化的圓形或卵圓形瘤細(xì)胞形成不規(guī)則腺泡腔，在腺泡腔可偶見(jiàn)分化較高的橫紋肌母細(xì)胞和多核瘤巨細(xì)胞。（2）腺泡狀橫紋肌肉瘤：常見(jiàn)于10～25歲的青少年，發(fā)生于四21惡性間葉組織腫瘤課件22（3）多形性橫紋肌肉瘤：多見(jiàn)于成年人，好發(fā)于四肢的大肌肉，特別在大腿更為多見(jiàn)。鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈明顯異型性，可出現(xiàn)多種形態(tài)怪異的橫紋肌母細(xì)胞,胞漿豐富紅染，可見(jiàn)縱紋和橫紋，核分裂像甚多。（3）多形性橫紋肌肉瘤：多見(jiàn)于成年人，好發(fā)于四肢的大肌肉，特23惡性間葉組織腫瘤課件245．平滑肌肉瘤（leimyosarcoma）較多見(jiàn)于子宮及胃腸，偶可見(jiàn)于腹膜后、腸系膜、大網(wǎng)膜及皮下軟組織?；颊叨酁橹欣夏耆?。平滑肌肉瘤的瘤細(xì)胞呈輕重不等的異型性，核分裂像的多少對(duì)判斷其惡性程度有重要意義。惡性程度高者，手術(shù)后易復(fù)發(fā)，可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺、肝及其他器官。免疫組化示結(jié)蛋白（desmin）和平滑肌性肌動(dòng)蛋白（actin）陽(yáng)性。

5．平滑肌肉瘤（leimyosarcoma）較多見(jiàn)于子宮及25惡性間葉組織腫瘤課件26惡性間葉組織腫瘤課件27惡性間葉組織腫瘤課件286．血管肉瘤（hemangiosarcoma）起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)生于各器官和軟組織。腫瘤多暗紅或灰白色，易有壞死出血。有擴(kuò)張的血管時(shí)，切面可呈海綿狀。鏡下，分化較好者，瘤組織內(nèi)血管腔形成明顯，大小不一，形狀不規(guī)則，被覆血管腔的內(nèi)皮細(xì)胞大多有不同程度的異型性，可見(jiàn)核分裂像。分化差的血管肉瘤，細(xì)胞常呈片團(tuán)狀增生，形成不明顯、不典型血管腔或僅呈裂隙狀。瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂像多見(jiàn)。血管肉瘤的惡性程度一般較高，常在淋巴結(jié)及肝、肺、骨等處形成轉(zhuǎn)移。CD34、八因子陽(yáng)性。6．血管肉瘤（hemangiosarcoma）起源于血管內(nèi)皮29惡性間葉組織腫瘤課件307．骨肉瘤（osteosarcoma）

骨肉瘤起源于骨母細(xì)胞，是常見(jiàn)于青少年骨的高度惡性腫瘤。生長(zhǎng)迅速，常在發(fā)現(xiàn)時(shí)已由血道轉(zhuǎn)移至肺。好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨，尤其是股骨下端和脛骨上端。腫瘤位于干骺端，呈梭形膨大。切面灰白色，魚(yú)肉狀，常出血壞死，破壞骨皮質(zhì)。并侵犯周?chē)浗M織。鏡下，瘤細(xì)胞由異型性很大的梭形或多形性肉瘤細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞可直接形成腫瘤性骨樣組織或骨組織。7．骨肉瘤（osteosarcoma）31惡性間葉組織腫瘤課件32

腫瘤破壞骨皮質(zhì)，表面的骨外膜常被掀起，使腫瘤上下兩端的骨皮質(zhì)和掀起的骨外膜之間形成三角形隆起，X光為codman三角，對(duì)診斷起重要作用。腫瘤破壞骨皮質(zhì)，表面的骨外膜常被掀起，使腫瘤33惡性間葉組織腫瘤課件34惡性間葉組織腫瘤課件35惡性間葉組織腫瘤課件36惡性間葉組織腫瘤課件378、軟骨肉瘤（chondrosarcoma）

由軟骨母細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于骨肉瘤。年齡多在40-70歲。好發(fā)于盆骨，股骨脛骨和肩胛骨也可發(fā)生。腫瘤生長(zhǎng)較骨肉瘤慢，轉(zhuǎn)移也較晚。腫瘤隨血道可轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎和腦。腫瘤位于骨髓腔，灰白半透明分葉狀，其中可見(jiàn)黃色鈣化和骨化灶。鏡下，軟骨基質(zhì)內(nèi)見(jiàn)異型軟骨細(xì)胞。

8、軟骨肉瘤（chondrosarcoma）389、骨巨細(xì)胞瘤（bonegiantcelltumor）又稱(chēng)破骨細(xì)胞瘤，為一種侵襲性腫瘤。發(fā)病率較高，居骨腫瘤第3位。好發(fā)于20-40歲，發(fā)生在長(zhǎng)骨的骨端，股骨下端、脛骨上端和橈骨下端，呈融骨性。病灶內(nèi)刮除治療后，20-50復(fù)發(fā)，5-10惡性變，轉(zhuǎn)為骨肉瘤或纖維肉瘤。瘤組織灰紅色，質(zhì)軟脆，常伴出血、壞死囊性變，瘤體周?chē)蟹票〉墓菤?。X線見(jiàn)肥皂泡樣陰影。9、骨巨細(xì)胞瘤（bonegiantcelltumor）39惡性間葉組織腫瘤課件40三神經(jīng)外胚葉源性腫瘤

三神經(jīng)外胚葉源性腫瘤411．視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是來(lái)源于視網(wǎng)膜胚基的惡性腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在3歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒，6歲以上罕見(jiàn)。7％在出生時(shí)即已存在。此瘤是一種常染色體顯性遺傳性疾病，并有家族史。大多數(shù)發(fā)生在一側(cè)眼，但亦可在雙眼發(fā)生。

1．視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma）42肉眼觀腫瘤為灰白色或黃色的結(jié)節(jié)狀腫物，切面有明顯的出血及壞死，并可見(jiàn)鈣化點(diǎn)。腫瘤最初在視網(wǎng)膜上生長(zhǎng)，以后向周?chē)?rùn)：向前可侵入玻璃體，進(jìn)而破壞眼球侵入眶內(nèi)；向后侵入神經(jīng)乳頭，并可侵及視神經(jīng)向眼球后和顱內(nèi)蔓延。

肉眼觀腫瘤為灰白色或黃色的結(jié)節(jié)狀腫物，切面有明顯的出血及壞死43惡性間葉組織腫瘤課件44鏡下見(jiàn)腫瘤由小圓形細(xì)胞構(gòu)成，常只見(jiàn)核而胞漿不明顯。核圓形、深染、核分裂像多見(jiàn)。有的瘤細(xì)胞停圍繞一空腔作放射狀排列，形成菊形團(tuán)。轉(zhuǎn)移一般不常見(jiàn)，發(fā)生時(shí)多循血路轉(zhuǎn)移至骨、肝、肺、腎等處。淋巴道轉(zhuǎn)移只在眼眶軟組織被累及時(shí)才發(fā)生，多轉(zhuǎn)移到耳前及頸淋巴結(jié)。預(yù)后一般不好，多在發(fā)病后一年半左右死亡。偶見(jiàn)自發(fā)性消退。

鏡下見(jiàn)腫瘤由小圓形細(xì)胞構(gòu)成，常只見(jiàn)核而胞漿不明顯。核圓形、深45惡性間葉組織腫瘤課件462.黑痣與黑色素瘤

（1）皮膚黑痣（pigmentednevus）：來(lái)源于體表基底層的黑色素細(xì)胞，為良性增生性病變?？煞譃榻唤琊搿⑵?nèi)痣和混合痣三種。2.黑痣與黑色素瘤（1）皮膚黑痣（pigmentedne47（2）黑色素瘤（melanmoa）：又稱(chēng)為惡性黑色素瘤，是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤，大多見(jiàn)于30歲以上成人，發(fā)生于皮膚者以足底部和外陰及肛門(mén)周?chē)嘁?jiàn)，可以一開(kāi)始即為惡性，但通常由交界痣惡變而來(lái)。凡黑痣色素加深、體積增大、生長(zhǎng)加快或潰破、發(fā)炎和出血等常是惡變的象征。此瘤也可發(fā)生于粘膜和內(nèi)臟器官。

（2）黑色素瘤（melanmoa）：又稱(chēng)為惡性黑色素瘤，是一48

黑色素瘤的組織結(jié)構(gòu)呈多樣性，瘤細(xì)胞可呈巢狀、條索狀或腺泡樣排列。瘤細(xì)胞可呈多邊形或梭形，核大，常有粗大的嗜酸性核仁，胞漿內(nèi)可有黑色素顆粒。也有胞漿內(nèi)沒(méi)有黑色素顆粒的黑色素瘤，稱(chēng)為無(wú)黑色素性黑色素瘤，但多巴反應(yīng)可為陽(yáng)性。HMB-45、S-100陽(yáng)性。

黑色素瘤的預(yù)后大多很差，晚期可有淋巴道及血道轉(zhuǎn)移。因此，本瘤早期診斷和及時(shí)治療十分重要。黑色素瘤的組織結(jié)構(gòu)呈多樣性，瘤細(xì)胞可呈巢狀、49惡性間葉組織腫瘤課件50惡性間葉組織腫瘤課件51惡性間葉組織腫瘤課件52四

多種組織構(gòu)成的腫瘤

有的腫瘤實(shí)質(zhì)由兩種以上不同類(lèi)型組織構(gòu)成，稱(chēng)為混合瘤。最復(fù)雜的混合瘤是畸胎瘤，基腫瘤實(shí)質(zhì)由來(lái)源于三個(gè)胚層的各種組織混雜在一起構(gòu)成，有如一個(gè)畸形的胎兒。還有腎胚胎瘤也是比較多樣的一種腫瘤。癌肉瘤也屬混合瘤之一種。

四多種組織構(gòu)成的腫瘤531.畸胎瘤（teratoma）畸胎瘤是來(lái)源于有多向分化潛能的生殖細(xì)胞的腫瘤，往往含有三個(gè)胚層的多種多樣組織成分，排列結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂。根據(jù)其外觀又可分為囊性及實(shí)性?xún)煞N。根據(jù)其組織分化成熟程度不同，又可分為良性畸胎瘤和惡性畸胎瘤二類(lèi)。

1.畸胎瘤（teratoma）54（1）良性畸胎瘤：

多為囊性，故也稱(chēng)為囊性畸胎瘤，或稱(chēng)為皮樣囊腫，多見(jiàn)于卵巢。腫瘤多為單房性，內(nèi)壁為顆粒體，粗糙不平，常有結(jié)節(jié)狀隆起。有時(shí)能見(jiàn)到小塊骨、軟骨等，囊腔內(nèi)有皮脂、毛發(fā)，甚至可見(jiàn)牙。

（1）良性畸胎瘤：多為囊性，故也稱(chēng)為囊性畸胎瘤，或稱(chēng)為皮樣55惡性間葉組織腫瘤課件56惡性間葉組織腫瘤課件57（2）惡性畸胎瘤：多為實(shí)體性，在睪丸比卵巢多見(jiàn)。主要由分化不成熟的胚胎樣組織組成，常見(jiàn)有分化不良的神經(jīng)外胚層成分，故又稱(chēng)不成熟型畸胎瘤。本瘤常發(fā)生轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移盆腔及遠(yuǎn)處器官。（2）惡性畸胎瘤：多為實(shí)體性，在睪丸比卵巢多見(jiàn)。主要由分化不58惡性間葉組織腫瘤課件592.腎胚胎瘤（embryonictumorofkidney）亦稱(chēng)腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）、Wilms瘤。由腎內(nèi)殘留的未成熟胚胎組織發(fā)展而來(lái)，多見(jiàn)于5歲以下兒童。腫瘤成分多樣，除見(jiàn)瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列，形成幼稚的腎小球或腎小管樣結(jié)構(gòu)外，間質(zhì)中可見(jiàn)疏松的粘液樣組織，有時(shí)也可見(jiàn)到橫紋肌、軟骨、骨或脂肪組織

2.腎胚胎瘤（embryonictumorofkidn60惡性間葉組織腫瘤課件61惡性間葉組織腫瘤課件62惡性間葉組織腫瘤課件633.癌肉瘤（carcinosarcoma）同一腫瘤中既有癌又有肉瘤成分者稱(chēng)為癌肉瘤。癌的成分可為鱗狀細(xì)胞癌、移行細(xì)胞癌、腺癌、分化差的癌等；肉瘤成分可分為纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤等。癌和肉瘤的成分可按不同比例混合。

3.癌肉瘤（carcinosarcoma）同一腫瘤中既有癌64惡性間葉組織腫瘤課件65惡性間葉組織腫瘤課件66第八節(jié)腫瘤的病因?qū)W和發(fā)病學(xué)第八節(jié)腫瘤的病因?qū)W和發(fā)病學(xué)67惡性間葉組織腫瘤課件68一、腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)一、腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)69（一）原癌基因

（二）腫瘤抑制基因

（三）凋亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因

（四）端粒和腫瘤

（五）多步癌變的分子基礎(chǔ)（一）原癌基因（二）腫瘤抑制基因（三）凋亡調(diào)節(jié)基因和DN70（一）原癌基因

1、原癌基因、癌基因及其產(chǎn)物某些逆轉(zhuǎn)錄病毒在動(dòng)物體內(nèi)可誘發(fā)腫瘤，并能在體外轉(zhuǎn)化細(xì)胞，這些能轉(zhuǎn)化細(xì)胞的RNA片段稱(chēng)為癌基因。以后，在正常細(xì)胞的DNA中也發(fā)現(xiàn)存在與病毒癌基因完全相同的DNA序列，稱(chēng)為細(xì)胞癌基因，由于其在正常細(xì)胞內(nèi)以非激活形式存在，又稱(chēng)之為原癌基因。原癌基因可因多種因素的作用被激活稱(chēng)為癌基因。原癌基因編碼的蛋白質(zhì)大多數(shù)是對(duì)正常細(xì)胞生長(zhǎng)十分重要的細(xì)胞生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)因子受體、重要的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白質(zhì)以及核調(diào)節(jié)蛋白。（一）原癌基因1、原癌基因、癌基因及其產(chǎn)物71惡性間葉組織腫瘤課件722、原癌基因的激活原癌基因在環(huán)境和遺傳因素的作用下被激活為癌基因。其激活方式—點(diǎn)突變、染色體重排、基因擴(kuò)增、啟動(dòng)子插入。癌基因編碼的蛋白質(zhì)與原癌基因的正常產(chǎn)物有量和結(jié)構(gòu)上的不同?？赏ㄟ^(guò)各種方式影響靶細(xì)胞—生長(zhǎng)因子增加、生長(zhǎng)因子受體增加、產(chǎn)生突變的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白、產(chǎn)生與DNA結(jié)合的轉(zhuǎn)錄因子。這些癌基因編碼的蛋白質(zhì)通過(guò)改變正常靶細(xì)胞的生長(zhǎng)與代謝、促進(jìn)細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)化為腫瘤。2、原癌基因的激活73（二）腫瘤抑制基因

是正常細(xì)胞分裂、生長(zhǎng)的負(fù)調(diào)節(jié)基因，其編碼的蛋白質(zhì)能抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。其功能的喪失可促進(jìn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化。其失活主要是通過(guò)等位基因的2次突變、缺失和甲基化來(lái)實(shí)現(xiàn)。根據(jù)此基因的作用機(jī)制分為管理基因和看門(mén)基因。前者是通過(guò)修復(fù)DNA損傷以維持DNA的完整性，后者是抑制帶損傷的DNA的細(xì)胞增殖或促進(jìn)細(xì)胞死亡。目前，了解最多的是Rb和P53基因，它們的產(chǎn)物都是調(diào)控核轉(zhuǎn)錄和細(xì)胞周期的核蛋白。（二）腫瘤抑制基因是正常細(xì)胞分裂、生長(zhǎng)的負(fù)74惡性間葉組織腫瘤課件75（三）凋亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因

調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的基因，bcl-2和bax在細(xì)胞內(nèi)保持平衡。bcl-2蛋白是抑制凋亡，如其增多，細(xì)胞將長(zhǎng)期存活；bax蛋白是促進(jìn)細(xì)胞凋亡的，如其增多，細(xì)胞將進(jìn)入凋亡。凋亡在腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起雙重作用。在腫瘤形成前，通過(guò)凋亡去除基因受損害或不能修復(fù)的細(xì)胞，可有效的防止其轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤。而腫瘤形成后因凋亡基因失活或抗凋亡基因功能增強(qiáng)，會(huì)使腫瘤迅速生長(zhǎng)。DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因存于正常細(xì)胞內(nèi)，如DNA受損嚴(yán)重導(dǎo)致細(xì)胞凋亡；如此基因突變或缺失，腫瘤發(fā)生率高。（三）凋亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的基因，76（四）端粒和腫瘤

控制細(xì)胞DNA復(fù)制次數(shù)的是位于染色體末端的DNA重復(fù)系列，稱(chēng)其為端粒。細(xì)胞復(fù)制一次，端粒就縮短一點(diǎn)。細(xì)胞復(fù)制一定次數(shù)后，端?？s短使染色體相互融合，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。所以端粒稱(chēng)為細(xì)胞的生命計(jì)數(shù)器。在生殖細(xì)胞由于存在端粒酶可使縮短的端粒得以恢復(fù)，生殖細(xì)胞有強(qiáng)大的復(fù)制能力。但多數(shù)體細(xì)胞不含端粒酶，只能復(fù)制50次后而死亡。腫瘤細(xì)胞端粒酶的活性較高。因此，抑制腫瘤細(xì)胞端粒酶的活性，可給治療腫瘤帶來(lái)新的途徑。（四）端粒和腫瘤控制細(xì)胞DNA復(fù)制次數(shù)的是77正常上皮過(guò)度增生上皮早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤結(jié)腸癌APC基因的缺失和突變DNA甲基化的喪失Ras基因的突變DCC基因的缺失P53基因的缺失（五）多步癌變的分子基礎(chǔ)正常上皮過(guò)度增生上皮早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤結(jié)腸癌APC基因78（五）多步癌變的分子基礎(chǔ)（五）多步癌變的分子基礎(chǔ)79二、腫瘤的病因二、腫瘤的病因80（一）外環(huán)境致癌因素

1．化學(xué)致癌因素（1）直接作用的化學(xué)致癌物（2）間接作用的化學(xué)致癌物1）多環(huán)芳烴2)芳香胺類(lèi)與氨基偶氮染料3）亞硝胺類(lèi)4）真菌毒素（一）外環(huán)境致癌因素1．化學(xué)致癌因素（1）直接81化學(xué)致癌物 易感人群 誘發(fā)的主要腫瘤多環(huán)芳烴 吸煙者、食用熏制魚(yú)肉者 肺癌、胃癌芳香胺 染料工人、橡膠工人 膀胱癌亞硝胺 亞硝酸鹽污染食物的食用者食管癌、胃癌黃曲霉毒素B1 污染食物的食用者肝細(xì)胞性腫癌石棉纖維 礦工、接觸者 肺癌、胸膜間皮瘤氯乙烯 塑料廠工人 肝血管肉瘤苯 橡膠工人、染料工人 白血病砷 礦工、農(nóng)藥工人和噴撒者 皮膚癌、肺癌、肝癌鎳 煉鎳工人 鼻癌、肺癌鉻 接觸含鉻氣體者 鼻癌、肺癌、喉癌鎘 接觸者 前列腺癌、腎癌化學(xué)致癌物 易感人群 822．物理性致癌因素（1）電離輻射（2）熱輻射的促癌作用（3）慢性炎性與異物刺激2．物理性致癌因素（1）電離輻射（2）熱輻射的促癌作用833．病毒和細(xì)菌致癌因素（1）人類(lèi)乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）（2）Epstein－Barr病毒（EBV）

（3）乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）

（4）幽門(mén)螺桿菌（helicobacterpylori）

3．病毒和細(xì)菌致癌因素（1）人類(lèi)乳頭狀瘤病毒（2）Eps84（二）腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素1．遺傳因素2．免疫因素

3內(nèi)分泌因素

4性別和年齡因素

5種族和地理因素（二）腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素1．遺傳因素2．免疫因素385腫瘤從遺傳學(xué)上的角度上來(lái)說(shuō)是一種基因病。腫瘤的形成是瘤細(xì)胞單克隆性擴(kuò)增的結(jié)果。環(huán)境的和遺傳的致癌因素主要是引起原癌基因的激活和腫瘤抑制基因的失活。腫瘤的發(fā)生不只是單個(gè)基因突變的結(jié)果，而是一個(gè)長(zhǎng)期的、分階段的、多種基因突變積累的過(guò)程。機(jī)體的免疫監(jiān)視體系在防止腫瘤發(fā)生上起重要作用，腫瘤的發(fā)生是免疫監(jiān)視功能喪失的結(jié)果。腫瘤從遺傳學(xué)上的角度上來(lái)說(shuō)是一種基因病。86第九節(jié)腫瘤的病理學(xué)檢查第九節(jié)腫瘤的病理學(xué)檢查87一常規(guī)病理學(xué)檢查方法（一）細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)的診斷報(bào)告常分五級(jí)。

I級(jí)：涂片內(nèi)無(wú)異型細(xì)胞；

II級(jí)：細(xì)胞有輕度異型增生；

III級(jí)：細(xì)胞有中度度異型增生；

IV級(jí)：細(xì)胞有重度度異型增生或可疑惡性細(xì)胞；

V：肯定惡性細(xì)胞。一常規(guī)病理學(xué)檢查方法（一）細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)的診斷報(bào)告常88惡性間葉組織腫瘤課件89惡性間葉組織腫瘤課件90

惡變、癌變和間變

惡變是指良性（腫瘤）細(xì)胞轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤細(xì)胞的過(guò)程。癌變是指良性上皮（腫瘤）細(xì)胞轉(zhuǎn)化為癌細(xì)胞的過(guò)程。間變是指惡性腫瘤細(xì)胞缺乏分化的狀態(tài)，細(xì)胞異型性顯著。間變性腫瘤多是高度惡性腫瘤。

混合瘤和畸胎瘤

狹義的混合瘤是指多形性腺瘤，因腫瘤由腺組織、黏液樣和軟骨樣組織等多種成分混合組成而得名。廣義的混合瘤概念是指腫瘤的實(shí)質(zhì)由2種以上不同類(lèi)型的組織構(gòu)成，包括多形性腺瘤、畸胎瘤、腎母細(xì)胞瘤、癌肉瘤等。其中畸胎瘤是最復(fù)雜的混合瘤，是由全能干細(xì)胞發(fā)生的含有2個(gè)以上胚層組織的腫瘤，可含有毛發(fā)、牙齒、神經(jīng)、表皮等多層胚層成分，似畸形胎兒。惡變、癌變和間變混合瘤和畸胎瘤91

腫瘤和腫物

腫瘤是指局部組織異常增生形成的新生物，其具有不同程度的喪失分化成熟能力和不斷生長(zhǎng)的特性。腫物是指臨床表現(xiàn)為局部腫塊的病變總稱(chēng)，它包括腫瘤和瘤樣病變。

異型性和分化程度

異型性是指腫瘤組織與其起源組織之間差異性的大小，而分化程度是指腫瘤組織（細(xì)胞）與其起源組織（細(xì)胞）的相似性大小。因此，它們是一對(duì)相反的概念，腫瘤的異型性越大，其分化程度越低。腫瘤和腫物異型性和分化程度92

色素痣和黑色素瘤

色素痣是表皮基底層的黑色素細(xì)胞良性錯(cuò)構(gòu)瘤性畸形增生性病變，是非腫瘤性病變。其中交界性色素痣可惡變?yōu)楹谏亓?。黑色素瘤是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤。

癌、肉瘤與癌癥

三者均指惡性腫瘤。癌癥為所有惡性腫瘤的通稱(chēng)，癌是僅指上皮組織來(lái)源的惡性腫瘤，而肉瘤僅指間葉組織來(lái)源的惡性腫瘤。色素痣和黑色素瘤癌、肉瘤與癌癥93

原癌基因、細(xì)胞癌基因和癌基因

原癌基因和細(xì)胞癌基因是正常、沒(méi)有突變的基因，對(duì)正常細(xì)胞的形態(tài)發(fā)育、生長(zhǎng)和分化起重要作用。在腫瘤形成過(guò)程中，這些基因突變或異常表達(dá)，稱(chēng)為癌基因。

分級(jí)和分期

腫瘤的分級(jí)是指惡性腫瘤組織與其起源組織的組織相似程度，即分化程度。腫瘤的分期是指惡性腫瘤的侵襲和播散程度。通常惡性腫瘤才進(jìn)行分級(jí)和分期。原癌基因、細(xì)胞癌基因和癌基因分級(jí)和分期94

原位癌和上皮內(nèi)瘤變

原位癌是指上皮全層癌變，但尚未侵破基底膜，因此不能發(fā)生轉(zhuǎn)移。由于上皮細(xì)胞非典型增生可以發(fā)展為原位癌，而重度非典型增生和原位癌在形態(tài)學(xué)上有時(shí)很難區(qū)別，因此，非典型增生和原位癌可合并一起，統(tǒng)稱(chēng)為上皮內(nèi)瘤變。

副腫瘤綜合征和異位內(nèi)分泌綜合征

副腫瘤綜合征是指除原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤本身直接引起的癥狀之外，通過(guò)產(chǎn)生某種物質(zhì)間接引起的癥狀。其中非內(nèi)分泌腺腫瘤通過(guò)產(chǎn)生或分泌激素或激素樣物質(zhì)引起的內(nèi)分泌紊亂，稱(chēng)為異位內(nèi)分泌綜合征。原位癌和上皮內(nèi)瘤變副腫瘤綜合征和異位內(nèi)分泌綜合征95復(fù)習(xí)思考題比較良、惡性腫瘤的區(qū)別。高分化鱗癌的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是什么？何謂實(shí)性癌？簡(jiǎn)述其病理特點(diǎn)。試述異型性、分化程度及其與腫瘤良、惡性的關(guān)系。腫瘤性增生與炎癥性增生的區(qū)別是什么？復(fù)習(xí)思考題比較良、惡性腫瘤的區(qū)別。96惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響有哪些？何謂癌前病變，請(qǐng)例舉5種癌前病變或癌前疾病，并說(shuō)明因如何正確對(duì)待癌前病變。腺上皮可形成哪幾種類(lèi)型的惡性腫瘤？并簡(jiǎn)述各自的形態(tài)特點(diǎn)。試述轉(zhuǎn)移瘤的形成過(guò)程及其形態(tài)特點(diǎn)。列舉說(shuō)明為什么說(shuō)良、惡性腫瘤的區(qū)別是相對(duì)的。惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響有哪些？97（二）惡性間葉組織腫瘤

（二）惡性間葉組織腫瘤98惡性間葉組織腫瘤課件99組織來(lái)源

上皮組織

間葉組織

發(fā)病率

較常見(jiàn)，約為肉瘤的9倍，多見(jiàn)于40歲以上。較少見(jiàn)，大多見(jiàn)于青少年。

大體特點(diǎn)

質(zhì)較硬、色灰白、較干燥。質(zhì)軟、色灰紅、濕潤(rùn)、魚(yú)肉狀。鏡下特點(diǎn)

多形成癌巢，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界清楚，纖維組織每有增生。

肉瘤細(xì)胞多彌漫分布，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界不清，間質(zhì)內(nèi)血管豐富，纖維組織少。網(wǎng)狀纖維

癌細(xì)胞間多無(wú)網(wǎng)狀纖維。

肉瘤細(xì)胞間多有網(wǎng)狀纖維。轉(zhuǎn)移多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移。多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。組織來(lái)源上皮組織間葉組織發(fā)病率較常見(jiàn)，約為肉瘤的9倍1001．纖維肉瘤（fibrosarcoma）

是肉瘤中常見(jiàn)的一種，其發(fā)生部位與纖維瘤相似，以四肢皮下組織為多見(jiàn)。分化好的纖維肉瘤細(xì)胞多呈梭形，異型性小，與纖維瘤有些相似；分化差的纖維肉瘤則有明顯的異型性。纖維肉瘤分化好者生長(zhǎng)慢，轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)較少見(jiàn)；分化差者生長(zhǎng)快，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，切除后易復(fù)發(fā)。1．纖維肉瘤（fibrosarcoma）是肉瘤中常見(jiàn)的一種101惡性間葉組織腫瘤課件102惡性間葉組織腫瘤課件103惡性間葉組織腫瘤課件104惡性間葉組織腫瘤課件1052．惡性纖維組織細(xì)胞瘤為老年人最常見(jiàn)的軟組織肉瘤。本瘤好發(fā)于下肢，其次是上肢的深部組織和腹膜后等處。腫瘤細(xì)胞可有多種類(lèi)型，鏡下，腫瘤細(xì)胞類(lèi)型的多樣性更為明顯，主要為纖維母細(xì)胞和組織細(xì)胞，此外尚見(jiàn)原始間葉細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞和多核瘤巨細(xì)胞。異型性往往十分明顯，核分裂像多見(jiàn)。絕大多數(shù)腫瘤可見(jiàn)中等量到多量的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。有的區(qū)域見(jiàn)纖維母細(xì)胞可呈席紋狀排列，被認(rèn)為有一定診斷價(jià)值；有的區(qū)域多形性明顯，可見(jiàn)形態(tài)怪異具有豐富嗜伊紅胞漿的瘤巨細(xì)胞；有的區(qū)域粘液變性明顯。此瘤的惡性程度較高，切除后易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2．惡性纖維組織細(xì)胞瘤為老年人最常見(jiàn)的軟組織肉瘤。本瘤好發(fā)106惡性間葉組織腫瘤課件107惡性間葉組織腫瘤課件1083．脂肪肉瘤（liposarcoma）

為肉瘤中較常見(jiàn)的一種類(lèi)型，多發(fā)生于大腿及腹膜后的軟組織深部。來(lái)自原始間葉組織，極少?gòu)钠は轮緦影l(fā)生，與脂肪瘤的分布相反。這說(shuō)明脂肪肉瘤極少是由脂肪瘤惡變而來(lái)，而是一開(kāi)始即具惡性特征。本瘤多見(jiàn)于40歲以上成人，極少見(jiàn)于青少年。3．脂肪肉瘤（liposarcoma）為肉瘤中較常見(jiàn)的一種109

肉眼觀，大多數(shù)腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面常有一層假包膜，可似一般的脂肪瘤，亦可呈粘液性外觀，或均勻一致呈魚(yú)肉樣。

肉眼觀，大多數(shù)腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面常有110惡性間葉組織腫瘤課件111

本瘤的瘤細(xì)胞形態(tài)多種多樣，可見(jiàn)分化差的星形、梭形、小圓形或呈明顯異型性和多形性的脂肪母細(xì)胞，胞漿內(nèi)可見(jiàn)多少和大小不等的脂滴空泡，也可見(jiàn)分化成熟的脂肪細(xì)胞，并常以某種細(xì)胞成分為主又分為粘液樣型脂肪肉瘤、圓形細(xì)胞型脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤等。后二型惡性程度高，易有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)染色S-100蛋白陽(yáng)性。

本瘤的瘤細(xì)胞形態(tài)多種多樣，可見(jiàn)分化差的星形、梭112惡性間葉組織腫瘤課件113惡性間葉組織腫瘤課件1144．橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）

是較常見(jiàn)而且惡性程度很高的肉瘤。腫瘤由不同分化階段的橫紋肌母細(xì)胞組成。分化較高者紅染的胞漿內(nèi)可見(jiàn)縱紋和橫紋，用磷鎢酸蘇木素染色更顯而易見(jiàn)。免疫組化示結(jié)蛋白（desmin）和肌紅蛋白陽(yáng)性（myoglobin）。根據(jù)瘤細(xì)胞的分化程度、排列結(jié)構(gòu)和大體特點(diǎn)可分為三種類(lèi)型：4．橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）115(1)胚胎性橫紋肌肉瘤：是最常見(jiàn)的一類(lèi)，主要發(fā)生于10歲以下的嬰幼兒和兒童。最好發(fā)的部位為頭頸（眼眶、鼻腔、鼻咽部、中耳等處）、泌尿生殖道及腹膜后。鏡下見(jiàn)腫瘤由未分化和低分化的小圓或卵圓細(xì)胞、梭形或帶狀的橫紋肌母細(xì)胞組成。以葡萄狀息肉樣腫物突出于粘膜為特點(diǎn)的葡萄狀肉瘤（sarcomabotryoides）亦屬此類(lèi)型。(1)胚胎性橫紋肌肉瘤：是最常見(jiàn)的一類(lèi)，主要發(fā)生于10歲以下116惡性間葉組織腫瘤課件117（2）腺泡狀橫紋肌肉瘤：常見(jiàn)于10～25歲的青少年，發(fā)生于四肢者較為多見(jiàn)。鏡下特點(diǎn)為低分化的圓形或卵圓形瘤細(xì)胞形成不規(guī)則腺泡腔，在腺泡腔可偶見(jiàn)分化較高的橫紋肌母細(xì)胞和多核瘤巨細(xì)胞。（2）腺泡狀橫紋肌肉瘤：常見(jiàn)于10～25歲的青少年，發(fā)生于四118惡性間葉組織腫瘤課件119（3）多形性橫紋肌肉瘤：多見(jiàn)于成年人，好發(fā)于四肢的大肌肉，特別在大腿更為多見(jiàn)。鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈明顯異型性，可出現(xiàn)多種形態(tài)怪異的橫紋肌母細(xì)胞,胞漿豐富紅染，可見(jiàn)縱紋和橫紋，核分裂像甚多。（3）多形性橫紋肌肉瘤：多見(jiàn)于成年人，好發(fā)于四肢的大肌肉，特120惡性間葉組織腫瘤課件1215．平滑肌肉瘤（leimyosarcoma）較多見(jiàn)于子宮及胃腸，偶可見(jiàn)于腹膜后、腸系膜、大網(wǎng)膜及皮下軟組織?；颊叨酁橹欣夏耆?。平滑肌肉瘤的瘤細(xì)胞呈輕重不等的異型性，核分裂像的多少對(duì)判斷其惡性程度有重要意義。惡性程度高者，手術(shù)后易復(fù)發(fā)，可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺、肝及其他器官。免疫組化示結(jié)蛋白（desmin）和平滑肌性肌動(dòng)蛋白（actin）陽(yáng)性。

5．平滑肌肉瘤（leimyosarcoma）較多見(jiàn)于子宮及122惡性間葉組織腫瘤課件123惡性間葉組織腫瘤課件124惡性間葉組織腫瘤課件1256．血管肉瘤（hemangiosarcoma）起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)生于各器官和軟組織。腫瘤多暗紅或灰白色，易有壞死出血。有擴(kuò)張的血管時(shí)，切面可呈海綿狀。鏡下，分化較好者，瘤組織內(nèi)血管腔形成明顯，大小不一，形狀不規(guī)則，被覆血管腔的內(nèi)皮細(xì)胞大多有不同程度的異型性，可見(jiàn)核分裂像。分化差的血管肉瘤，細(xì)胞常呈片團(tuán)狀增生，形成不明顯、不典型血管腔或僅呈裂隙狀。瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂像多見(jiàn)。血管肉瘤的惡性程度一般較高，常在淋巴結(jié)及肝、肺、骨等處形成轉(zhuǎn)移。CD34、八因子陽(yáng)性。6．血管肉瘤（hemangiosarcoma）起源于血管內(nèi)皮126惡性間葉組織腫瘤課件1277．骨肉瘤（osteosarcoma）

骨肉瘤起源于骨母細(xì)胞，是常見(jiàn)于青少年骨的高度惡性腫瘤。生長(zhǎng)迅速，常在發(fā)現(xiàn)時(shí)已由血道轉(zhuǎn)移至肺。好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨，尤其是股骨下端和脛骨上端。腫瘤位于干骺端，呈梭形膨大。切面灰白色，魚(yú)肉狀，常出血壞死，破壞骨皮質(zhì)。并侵犯周?chē)浗M織。鏡下，瘤細(xì)胞由異型性很大的梭形或多形性肉瘤細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞可直接形成腫瘤性骨樣組織或骨組織。7．骨肉瘤（osteosarcoma）128惡性間葉組織腫瘤課件129

腫瘤破壞骨皮質(zhì)，表面的骨外膜常被掀起，使腫瘤上下兩端的骨皮質(zhì)和掀起的骨外膜之間形成三角形隆起，X光為codman三角，對(duì)診斷起重要作用。腫瘤破壞骨皮質(zhì)，表面的骨外膜常被掀起，使腫瘤130惡性間葉組織腫瘤課件131惡性間葉組織腫瘤課件132惡性間葉組織腫瘤課件133惡性間葉組織腫瘤課件1348、軟骨肉瘤（chondrosarcoma）

由軟骨母細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于骨肉瘤。年齡多在40-70歲。好發(fā)于盆骨，股骨脛骨和肩胛骨也可發(fā)生。腫瘤生長(zhǎng)較骨肉瘤慢，轉(zhuǎn)移也較晚。腫瘤隨血道可轉(zhuǎn)移至肺、肝、腎和腦。腫瘤位于骨髓腔，灰白半透明分葉狀，其中可見(jiàn)黃色鈣化和骨化灶。鏡下，軟骨基質(zhì)內(nèi)見(jiàn)異型軟骨細(xì)胞。

8、軟骨肉瘤（chondrosarcoma）1359、骨巨細(xì)胞瘤（bonegiantcelltumor）又稱(chēng)破骨細(xì)胞瘤，為一種侵襲性腫瘤。發(fā)病率較高，居骨腫瘤第3位。好發(fā)于20-40歲，發(fā)生在長(zhǎng)骨的骨端，股骨下端、脛骨上端和橈骨下端，呈融骨性。病灶內(nèi)刮除治療后，20-50復(fù)發(fā)，5-10惡性變，轉(zhuǎn)為骨肉瘤或纖維肉瘤。瘤組織灰紅色，質(zhì)軟脆，常伴出血、壞死囊性變，瘤體周?chē)蟹票〉墓菤?。X線見(jiàn)肥皂泡樣陰影。9、骨巨細(xì)胞瘤（bonegiantcelltumor）136惡性間葉組織腫瘤課件137三神經(jīng)外胚葉源性腫瘤

三神經(jīng)外胚葉源性腫瘤1381．視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是來(lái)源于視網(wǎng)膜胚基的惡性腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在3歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒，6歲以上罕見(jiàn)。7％在出生時(shí)即已存在。此瘤是一種常染色體顯性遺傳性疾病，并有家族史。大多數(shù)發(fā)生在一側(cè)眼，但亦可在雙眼發(fā)生。

1．視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma）139肉眼觀腫瘤為灰白色或黃色的結(jié)節(jié)狀腫物，切面有明顯的出血及壞死，并可見(jiàn)鈣化點(diǎn)。腫瘤最初在視網(wǎng)膜上生長(zhǎng)，以后向周?chē)?rùn)：向前可侵入玻璃體，進(jìn)而破壞眼球侵入眶內(nèi)；向后侵入神經(jīng)乳頭，并可侵及視神經(jīng)向眼球后和顱內(nèi)蔓延。

肉眼觀腫瘤為灰白色或黃色的結(jié)節(jié)狀腫物，切面有明顯的出血及壞死140惡性間葉組織腫瘤課件141鏡下見(jiàn)腫瘤由小圓形細(xì)胞構(gòu)成，常只見(jiàn)核而胞漿不明顯。核圓形、深染、核分裂像多見(jiàn)。有的瘤細(xì)胞停圍繞一空腔作放射狀排列，形成菊形團(tuán)。轉(zhuǎn)移一般不常見(jiàn)，發(fā)生時(shí)多循血路轉(zhuǎn)移至骨、肝、肺、腎等處。淋巴道轉(zhuǎn)移只在眼眶軟組織被累及時(shí)才發(fā)生，多轉(zhuǎn)移到耳前及頸淋巴結(jié)。預(yù)后一般不好，多在發(fā)病后一年半左右死亡。偶見(jiàn)自發(fā)性消退。

鏡下見(jiàn)腫瘤由小圓形細(xì)胞構(gòu)成，常只見(jiàn)核而胞漿不明顯。核圓形、深142惡性間葉組織腫瘤課件1432.黑痣與黑色素瘤

（1）皮膚黑痣（pigmentednevus）：來(lái)源于體表基底層的黑色素細(xì)胞，為良性增生性病變。可分為交界痣、皮內(nèi)痣和混合痣三種。2.黑痣與黑色素瘤（1）皮膚黑痣（pigmentedne144（2）黑色素瘤（melanmoa）：又稱(chēng)為惡性黑色素瘤，是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤，大多見(jiàn)于30歲以上成人，發(fā)生于皮膚者以足底部和外陰及肛門(mén)周?chē)嘁?jiàn)，可以一開(kāi)始即為惡性，但通常由交界痣惡變而來(lái)。凡黑痣色素加深、體積增大、生長(zhǎng)加快或潰破、發(fā)炎和出血等常是惡變的象征。此瘤也可發(fā)生于粘膜和內(nèi)臟器官。

（2）黑色素瘤（melanmoa）：又稱(chēng)為惡性黑色素瘤，是一145

黑色素瘤的組織結(jié)構(gòu)呈多樣性，瘤細(xì)胞可呈巢狀、條索狀或腺泡樣排列。瘤細(xì)胞可呈多邊形或梭形，核大，常有粗大的嗜酸性核仁，胞漿內(nèi)可有黑色素顆粒。也有胞漿內(nèi)沒(méi)有黑色素顆粒的黑色素瘤，稱(chēng)為無(wú)黑色素性黑色素瘤，但多巴反應(yīng)可為陽(yáng)性。HMB-45、S-100陽(yáng)性。

黑色素瘤的預(yù)后大多很差，晚期可有淋巴道及血道轉(zhuǎn)移。因此，本瘤早期診斷和及時(shí)治療十分重要。黑色素瘤的組織結(jié)構(gòu)呈多樣性，瘤細(xì)胞可呈巢狀、146惡性間葉組織腫瘤課件147惡性間葉組織腫瘤課件148惡性間葉組織腫瘤課件149四

多種組織構(gòu)成的腫瘤

有的腫瘤實(shí)質(zhì)由兩種以上不同類(lèi)型組織構(gòu)成，稱(chēng)為混合瘤。最復(fù)雜的混合瘤是畸胎瘤，基腫瘤實(shí)質(zhì)由來(lái)源于三個(gè)胚層的各種組織混雜在一起構(gòu)成，有如一個(gè)畸形的胎兒。還有腎胚胎瘤也是比較多樣的一種腫瘤。癌肉瘤也屬混合瘤之一種。

四多種組織構(gòu)成的腫瘤1501.畸胎瘤（teratoma）畸胎瘤是來(lái)源于有多向分化潛能的生殖細(xì)胞的腫瘤，往往含有三個(gè)胚層的多種多樣組織成分，排列結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂。根據(jù)其外觀又可分為囊性及實(shí)性?xún)煞N。根據(jù)其組織分化成熟程度不同，又可分為良性畸胎瘤和惡性畸胎瘤二類(lèi)。

1.畸胎瘤（teratoma）151（1）良性畸胎瘤：

多為囊性，故也稱(chēng)為囊性畸胎瘤，或稱(chēng)為皮樣囊腫，多見(jiàn)于卵巢。腫瘤多為單房性，內(nèi)壁為顆粒體，粗糙不平，常有結(jié)節(jié)狀隆起。有時(shí)能見(jiàn)到小塊骨、軟骨等，囊腔內(nèi)有皮脂、毛發(fā)，甚至可見(jiàn)牙。

（1）良性畸胎瘤：多為囊性，故也稱(chēng)為囊性畸胎瘤，或稱(chēng)為皮樣152惡性間葉組織腫瘤課件153惡性間葉組織腫瘤課件154（2）惡性畸胎瘤：多為實(shí)體性，在睪丸比卵巢多見(jiàn)。主要由分化不成熟的胚胎樣組織組成，常見(jiàn)有分化不良的神經(jīng)外胚層成分，故又稱(chēng)不成熟型畸胎瘤。本瘤常發(fā)生轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移盆腔及遠(yuǎn)處器官。（2）惡性畸胎瘤：多為實(shí)體性，在睪丸比卵巢多見(jiàn)。主要由分化不155惡性間葉組織腫瘤課件1562.腎胚胎瘤（embryonictumorofkidney）亦稱(chēng)腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）、Wilms瘤。由腎內(nèi)殘留的未成熟胚胎組織發(fā)展而來(lái)，多見(jiàn)于5歲以下兒童。腫瘤成分多樣，除見(jiàn)瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列，形成幼稚的腎小球或腎小管樣結(jié)構(gòu)外，間質(zhì)中可見(jiàn)疏松的粘液樣組織，有時(shí)也可見(jiàn)到橫紋肌、軟骨、骨或脂肪組織

2.腎胚胎瘤（embryonictumorofkidn157惡性間葉組織腫瘤課件158惡性間葉組織腫瘤課件159惡性間葉組織腫瘤課件1603.癌肉瘤（carcinosarcoma）同一腫瘤中既有癌又有肉瘤成分者稱(chēng)為癌肉瘤。癌的成分可為鱗狀細(xì)胞癌、移行細(xì)胞癌、腺癌、分化差的癌等；肉瘤成分可分為纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤等。癌和肉瘤的成分可按不同比例混合。

3.癌肉瘤（carcinosarcoma）同一腫瘤中既有癌161惡性間葉組織腫瘤課件162惡性間葉組織腫瘤課件163第八節(jié)腫瘤的病因?qū)W和發(fā)病學(xué)第八節(jié)腫瘤的病因?qū)W和發(fā)病學(xué)164惡性間葉組織腫瘤課件165一、腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)一、腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)166（一）原癌基因

（二）腫瘤抑制基因

（三）凋亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因

（四）端粒和腫瘤

（五）多步癌變的分子基礎(chǔ)（一）原癌基因（二）腫瘤抑制基因（三）凋亡調(diào)節(jié)基因和DN167（一）原癌基因

1、原癌基因、癌基因及其產(chǎn)物某些逆轉(zhuǎn)錄病毒在動(dòng)物體內(nèi)可誘發(fā)腫瘤，并能在體外轉(zhuǎn)化細(xì)胞，這些能轉(zhuǎn)化細(xì)胞的RNA片段稱(chēng)為癌基因。以后，在正常細(xì)胞的DNA中也發(fā)現(xiàn)存在與病毒癌基因完全相同的DNA序列，稱(chēng)為細(xì)胞癌基因，由于其在正常細(xì)胞內(nèi)以非激活形式存在，又稱(chēng)之為原癌基因。原癌基因可因多種因素的作用被激活稱(chēng)為癌基因。原癌基因編碼的蛋白質(zhì)大多數(shù)是對(duì)正常細(xì)胞生長(zhǎng)十分重要的細(xì)胞生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)因子受體、重要的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白質(zhì)以及核調(diào)節(jié)蛋白。（一）原癌基因1、原癌基因、癌基因及其產(chǎn)物168惡性間葉組織腫瘤課件1692、原癌基因的激活原癌基因在環(huán)境和遺傳因素的作用下被激活為癌基因。其激活方式—點(diǎn)突變、染色體重排、基因擴(kuò)增、啟動(dòng)子插入。癌基因編碼的蛋白質(zhì)與原癌基因的正常產(chǎn)物有量和結(jié)構(gòu)上的不同?？赏ㄟ^(guò)各種方式影響靶細(xì)胞—生長(zhǎng)因子增加、生長(zhǎng)因子受體增加、產(chǎn)生突變的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白、產(chǎn)生與DNA結(jié)合的轉(zhuǎn)錄因子。這些癌基因編碼的蛋白質(zhì)通過(guò)改變正常靶細(xì)胞的生長(zhǎng)與代謝、促進(jìn)細(xì)胞逐漸轉(zhuǎn)化為腫瘤。2、原癌基因的激活170（二）腫瘤抑制基因

是正常細(xì)胞分裂、生長(zhǎng)的負(fù)調(diào)節(jié)基因，其編碼的蛋白質(zhì)能抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。其功能的喪失可促進(jìn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化。其失活主要是通過(guò)等位基因的2次突變、缺失和甲基化來(lái)實(shí)現(xiàn)。根據(jù)此基因的作用機(jī)制分為管理基因和看門(mén)基因。前者是通過(guò)修復(fù)DNA損傷以維持DNA的完整性，后者是抑制帶損傷的DNA的細(xì)胞增殖或促進(jìn)細(xì)胞死亡。目前，了解最多的是Rb和P53基因，它們的產(chǎn)物都是調(diào)控核轉(zhuǎn)錄和細(xì)胞周期的核蛋白。（二）腫瘤抑制基因是正常細(xì)胞分裂、生長(zhǎng)的負(fù)171惡性間葉組織腫瘤課件172（三）凋亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因

調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的基因，bcl-2和bax在細(xì)胞內(nèi)保持平衡。bcl-2蛋白是抑制凋亡，如其增多，細(xì)胞將長(zhǎng)期存活；bax蛋白是促進(jìn)細(xì)胞凋亡的，如其增多，細(xì)胞將進(jìn)入凋亡。凋亡在腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起雙重作用。在腫瘤形成前，通過(guò)凋亡去除基因受損害或不能修復(fù)的細(xì)胞，可有效的防止其轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤。而腫瘤形成后因凋亡基因失活或抗凋亡基因功能增強(qiáng)，會(huì)使腫瘤迅速生長(zhǎng)。DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因存于正常細(xì)胞內(nèi)，如DNA受損嚴(yán)重導(dǎo)致細(xì)胞凋亡；如此基因突變或缺失，腫瘤發(fā)生率高。（三）凋亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的基因，173（四）端粒和腫瘤

控制細(xì)胞DNA復(fù)制次數(shù)的是位于染色體末端的DNA重復(fù)系列，稱(chēng)其為端粒。細(xì)胞復(fù)制一次，端粒就縮短一點(diǎn)。細(xì)胞復(fù)制一定次數(shù)后，端?？s短使染色體相互融合，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。所以端粒稱(chēng)為細(xì)胞的生命計(jì)數(shù)器。在生殖細(xì)胞由于存在端粒酶可使縮短的端粒得以恢復(fù)，生殖細(xì)胞有強(qiáng)大的復(fù)制能力。但多數(shù)體細(xì)胞不含端粒酶，只能復(fù)制50次后而死亡。腫瘤細(xì)胞端粒酶的活性較高。因此，抑制腫瘤細(xì)胞端粒酶的活性，可給治療腫瘤帶來(lái)新的途徑。（四）端粒和腫瘤控制細(xì)胞DNA復(fù)制次數(shù)的是174正常上皮過(guò)度增生上皮早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤結(jié)腸癌APC基因的缺失和突變DNA甲基化的喪失Ras基因的突變DCC基因的缺失P53基因的缺失（五）多步癌變的分子基礎(chǔ)正常上皮過(guò)度增生上皮早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤結(jié)腸癌APC基因175（五）多步癌變的分子基礎(chǔ)（五）多步癌變的分子基礎(chǔ)176二、腫瘤的病因二、腫瘤的病因177（一）外環(huán)境致癌因素

1．化學(xué)致癌因素（1）直接作用的化學(xué)致癌物（2）間接作用的化學(xué)致癌物1）多環(huán)芳烴2)芳香胺類(lèi)與氨基偶氮染料3）亞硝胺類(lèi)4）真菌毒素（一）外環(huán)境致癌因素1．化學(xué)致癌因素（1）直接178化學(xué)致癌物 易感人群 誘發(fā)的主要腫瘤多環(huán)芳烴 吸煙者、食用熏制魚(yú)肉者 肺癌、胃癌芳香胺 染料工人、橡膠工人 膀胱癌亞硝胺 亞硝酸鹽污染食物的食用者食管癌、胃癌黃曲霉毒素B1 污染食物的食用者肝細(xì)胞性腫癌石棉纖維 礦工、接觸者 肺癌、胸膜間皮瘤氯乙烯 塑料廠工人 肝血管肉瘤苯 橡膠工人、染料工人 白血病砷 礦工、農(nóng)藥工人和噴撒者 皮膚癌、肺癌、肝癌鎳 煉鎳工人 鼻癌、肺癌鉻 接觸含鉻氣體者 鼻癌、肺癌、喉癌鎘 接觸者 前列腺癌、腎癌化學(xué)致癌物 易感人群 1792．物理性致癌因素（1）電離輻射（2）熱輻射的促癌作用（3）慢性炎性與異物刺激2．物理性致癌因素（1）電離輻射（2）熱輻射的促癌作用1803．病毒和細(xì)菌致癌因素（1）人類(lèi)乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）（2）Epstein－Barr病毒（EBV）

（3）乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）

（4）幽門(mén)螺桿菌（he