第12章 病情觀察及危重病人的搶救配合護(hù)理 第1節(jié)病情觀察及危重患者的支持性護(hù)理概要課件

護(hù)理技術(shù)(上冊）供中職護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)使用11/14/20221護(hù)理技術(shù)(上冊）供中職護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)使用11/11/202第1節(jié)病情觀察

及危重病人的支持性護(hù)理

11/14/20222第1節(jié)病情觀察

及危重病人的支持性護(hù)理11/11/202搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備2病情觀察的內(nèi)容

1目錄請點(diǎn)擊按鈕進(jìn)入復(fù)習(xí)題學(xué)習(xí)目標(biāo)3

危重病人的支持性護(hù)理11/14/20223搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備2病情觀察的內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)1．簡述危重病人病情觀察的內(nèi)容2．闡述瞳孔、意識(shí)障礙、嘔吐物的觀察3．說出搶救工作的組織管理要求4．列出搶救室的設(shè)備5．闡述危重病人的支持性護(hù)理11/14/20224學(xué)習(xí)目標(biāo)1．簡述危重病人病情觀察的內(nèi)容11/11/20224[案例]李先生，70歲，神志模糊，譫妄、躁動(dòng)。右側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，有痰鳴音和噴射性嘔吐。骶尾部潮紅，大小便失禁。T38℃,P104次/分，R26次/分，BP180/100mmHg。診斷為“腦溢血”。請問：該病人是危重病人嗎？為什么？對該病人病情如何觀察？在搶救時(shí)如何組織管理及準(zhǔn)備那些搶救設(shè)備？如何對危重病人進(jìn)行支持性護(hù)理？11/14/20225[案例]李先生，70歲，神志模糊，譫妄、躁動(dòng)。右側(cè)肢體感覺、危重病人--凡屬病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。需要護(hù)理人員給予特別的觀察及時(shí)的搶救精心的護(hù)理。病情觀察---是護(hù)理危重病人的前提,搶救配合---是護(hù)理危重病人的關(guān)鍵搶救工作的組織管理--是護(hù)理危重病人的必要保證

11/14/20226危重病人--凡屬病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。11/一、危重病人的病情評估

（一)一般情況的觀察(二)生命體征的觀察(三)意識(shí)狀態(tài)的觀察(四)瞳孔的觀察（六)治療后反應(yīng)的觀察（五)心理狀態(tài)11/14/20227一、危重病人（一)一般情況的觀察(二)生命體征的觀察(三)意1．發(fā)育與體形2．飲食與營養(yǎng)3．面容與表情4．體位5．姿勢與步態(tài)

6．睡眠7．皮膚與粘膜8．嘔吐物9．排泄物

（一)一般情況的觀察

（二）生命體征的觀察

11/14/202281．發(fā)育與體形6．睡眠（一)一般情況的觀察（二）生命1．發(fā)育與體形發(fā)育正常與否通常以年齡、身高、體重、智力及第二性征之間的關(guān)系來判斷。11/14/202291．發(fā)育與體形發(fā)育正常與否通常以年齡、身高、體重、智力及第二2.飲食與營養(yǎng)

應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。11/14/2022102.飲食與營養(yǎng)應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食3.面容與表情如急性病容、慢性病容、病危面容等。

11/14/2022113.面容與表情如急性病容、慢性病容、病危面容等。11/114．體位

如昏迷或極度衰竭時(shí)呈被動(dòng)臥位；膽石癥、腸絞痛、腹痛發(fā)作時(shí)，常雙腿卷曲、輾轉(zhuǎn)反側(cè)。11/14/2022124．體位如昏迷或極度衰竭時(shí)呈被動(dòng)臥位；膽石癥、腸絞痛、腹痛5.姿勢與步態(tài)如高血壓病人突然出現(xiàn)跛行，則提示有發(fā)生腦血管意外、偏癱的可能。11/14/2022135.姿勢與步態(tài)如高血壓病人突然出現(xiàn)跛行，則提示有發(fā)生腦血管意6.睡眠注意觀察睡眠的深度、時(shí)間，有無失眠、多夢和睡眠中易醒等現(xiàn)象。11/14/2022146.睡眠注意觀察睡眠的深度、時(shí)間，有無失眠、多夢和睡眠中易醒7.皮膚與粘膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、黃疸和紫紺等情況。

11/14/2022157.皮膚與粘膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、

8．嘔吐物

嘔吐---是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)中的一種常見癥狀，是胃內(nèi)容物不自主地經(jīng)口噴涌而出的現(xiàn)象。嘔吐前常伴有惡心。是一種防御反射。但長期頻繁嘔吐影響進(jìn)食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。劇烈嘔吐可引起賁門撕裂若嘔吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。觀察：次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。11/14/2022168．嘔吐物嘔吐---是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)中的一種常見觀察：(1)時(shí)間：(2)方式：(3)性狀：(4)量：(5)顏色：

(6)氣味：(7)伴隨癥狀：妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨；幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見于腦腫瘤、腦出血。消化道疾病所致的反射性嘔吐，其特點(diǎn)與進(jìn)食時(shí)間有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，嘔吐后癥狀減輕。一般嘔吐物含有消化液及食物，偶爾有嘔吐寄生蟲者。幽門梗阻時(shí)，常為宿食。高位小腸梗阻者，常伴膽汁。急性大出血時(shí)，呈鮮紅色；陳舊性出血或出血相對緩慢，嘔吐物呈咖啡色；膽汁反流入胃,呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長時(shí)，呈暗灰色。普通嘔吐物呈酸味；胃內(nèi)出血者呈堿味；含有大量膽汁時(shí)呈苦味；幽門梗阻的病人，呈腐臭味；腸梗阻時(shí)呈糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物常帶有大蒜味。嘔吐伴腹痛、腹瀉，常見于急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見于顱內(nèi)高壓等。嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有幽門梗阻或其他異常情況。11/14/202217觀察：(1)時(shí)間：(2)方式：(3)性狀：(4)量：(5)顏9．排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等，詳見有關(guān)章節(jié)。11/14/2022189．排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色(二)生命體征的觀察·體溫低于35℃以下，多見于休克及極度衰竭病人；體溫持續(xù)不升，是病情兇險(xiǎn)的征兆。體溫突然升高，多見于急性感染；體溫過高(41．0℃以上)及持續(xù)高熱，都提示病情嚴(yán)重。

·主要觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚、肢端發(fā)紺情況呼吸頻率多于40次／分或少于8次／分，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。

血壓是危重病人重要的病情參數(shù)。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上或收縮壓持續(xù)低于９０mmHg以下，或血壓時(shí)高時(shí)低均為異?，F(xiàn)象。

體溫：呼吸：脈搏和心率：血壓：

心率大于140次／分或低于60次／分，出現(xiàn)間歇脈、絀脈，均說明病情有變化。觸不到撓動(dòng)脈時(shí)，提示有效循環(huán)血量不足。監(jiān)測心率可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即采取急救措施。11/14/202219(二)生命體征的觀察·體溫低于35℃以下，多見于休克及極度衰昏迷（三）意識(shí)狀態(tài)嗜睡意識(shí)模糊昏睡

意識(shí)障礙----是指個(gè)體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷。11/14/202220昏迷（三）意識(shí)狀態(tài)嗜睡意識(shí)模糊昏睡意識(shí)障礙----是1.嗜睡

是最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。11/14/2022211.嗜睡是最輕的意識(shí)障礙。病人處于持11/11/2.意識(shí)模糊

其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、譫妄或精神錯(cuò)亂。11/14/2022222.意識(shí)模糊其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、11/113.昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。11/14/2022233.昏睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚11/11/24.昏迷

是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。（1）淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意識(shí)完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。11/14/2022244.昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按其程度又可分為淺形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)（四)瞳孔11/14/202225形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)（四)瞳孔11/11/2022251.形狀、大小和對稱性

正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。11/14/2022261.形狀、大小和對稱性正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形2.對光反應(yīng)

正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。11/14/2022272.對光反應(yīng)正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳11/11

（五）心理反應(yīng)

對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。11/14/202228（五）心理反應(yīng)對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健1

（六)治療后反應(yīng)的觀察

1、特殊檢查或治療后的觀察2、藥療后的反應(yīng)：11/14/202229（六)治療后反應(yīng)的觀察1、特殊檢查或治療后的觀察11/1二、搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備（1）（一）

搶救工作的組織管理

1．組成搶救小組2．立刻制定搶救方案3．制定搶救護(hù)理計(jì)劃。4．配合醫(yī)生做好記錄。5．設(shè)專人隨醫(yī)生參加會(huì)診和病例討論。6．搶救小組要明確分工，互相配合。用品應(yīng)合理放置。7．做好交接班工作。11/14/202230二、搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備（1）（一）

搶救工作的組1.搶救室

2．搶救床以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木板一塊。3．搶救車內(nèi)置下列物品：(1)急救藥品(2)各種無菌物品及無菌急救包：(3)搶救器械：（4)一般物品二、搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備（2）11/14/2022311.搶救室二、搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備（2）11/111/14/20223211/11/202232保持呼吸道通暢2

補(bǔ)充營養(yǎng)和水分3三、危重病人支持性護(hù)理

密切觀察病情變化

１加強(qiáng)臨床護(hù)理

4保持各類導(dǎo)管通暢6心理護(hù)理

7維持排泄功能

5確保安全

811/14/202233保持呼吸道通暢2補(bǔ)充營養(yǎng)和水分3三、危重病人支持性護(hù)理1．密切觀察病情變化密切觀察危重病人的生命體征和其他變化，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，為準(zhǔn)確有效的處理提供重要依據(jù)。如出現(xiàn)呼吸停止、心臟驟停等異常情況，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。11/14/2022341．密切觀察病情變化11/11/2022342．保持呼吸道通暢應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸；昏述病人頭應(yīng)偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰與清理嘔吐物。預(yù)防分泌物阻塞、墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。11/14/2022352．保持呼吸道通暢11/11/2022353．加強(qiáng)臨床護(hù)理

（1)眼睛護(hù)理：眼瞼不能閉合者，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林油紗布，以保護(hù)角膜。（2)口腔護(hù)理：勤做口腔護(hù)理。促進(jìn)食欲，預(yù)防并發(fā)癥。（3)皮膚護(hù)理：維持舒適，預(yù)防壓瘡。（4)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：2～3次/d,盡早協(xié)助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并做按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓和足下垂的發(fā)生。11/14/2022363．加強(qiáng)臨床護(hù)理（1)眼睛護(hù)理：眼瞼不能閉合者，可涂金霉素4．補(bǔ)充營養(yǎng)和水分保證有足夠的營養(yǎng)和水分，維持體液平衡。對不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或經(jīng)胃腸外靜脈高營養(yǎng)支持。對水分損失較多的病人（如大量引流液或額外體液喪失)，應(yīng)補(bǔ)充足夠水分。11/14/2022374．補(bǔ)充營養(yǎng)和水分保證有足夠的營養(yǎng)和水分，維持體液平衡。115．維持排泄功能如發(fā)生尿潴留，誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。如留置導(dǎo)尿者，防止泌尿系統(tǒng)感染。便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸大小便失禁者應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生壓瘡。11/14/2022385．維持排泄功能11/11/2022386．保持各類導(dǎo)管通暢危重病人身上有時(shí)會(huì)有多根引流管或?qū)Ч?，?yīng)注意妥善固定、安全放置，定期更換與消毒引流管及引流袋(瓶)，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的效能。同時(shí)應(yīng)注意無菌操作，防止逆行感染。11/14/2022396．保持各類導(dǎo)管通暢危重病人身上有時(shí)會(huì)有多根引流管或?qū)Ч?，?yīng)7．確保安全對意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人應(yīng)加床擋,必要時(shí)可使用保護(hù)具。牙關(guān)緊閉抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下磨牙之間，也可用牙墊、開口器，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭；室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，治療、護(hù)理工作應(yīng)集中進(jìn)行。以免減少刺激而引起的抽搐。11/14/2022407．確保安全11/11/2022408．心理護(hù)理（1)應(yīng)密切觀察病人的心理變化(2)安裝人工氣道或使用呼吸機(jī)等語言溝通障礙者，應(yīng)注意病人的視線和表情等，或準(zhǔn)備紙和筆，讓病人寫出要表達(dá)的意思。（3）多采用“治療性觸摸”.11/14/2022418．心理護(hù)理（1)應(yīng)密切觀察病人的心理變化11/11/202小結(jié)危重病人需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵，組織管理是必要保證。這些都對病人預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用。在危重病人護(hù)理中，應(yīng)評估病人生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化、排泄物的異常，危重病人的瀕死體驗(yàn)等，列出護(hù)理診斷，采取相關(guān)的緊急措施（內(nèi)容見后）和常規(guī)的支持性護(hù)理。搶救危重病人是醫(yī)療、護(hù)理工作是一項(xiàng)緊急任務(wù)，必須從組織上、物質(zhì)上常備不懈。11/14/202242小結(jié)危重病人需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及常用急救藥品

類別藥物呼吸興奮藥尼可剎米(可拉明)、洛貝林(山梗菜堿)等抗休克藥去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺等降壓藥利血平、肼屈嗪、硫酸鎂注射液等強(qiáng)心劑毛花甙丙（西地蘭)、毒毛花甙ｋ等抗心律失常藥利多卡因、維拉帕米（異搏定)、普魯卡因酰胺等血管擴(kuò)張藥酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等平喘藥氨茶堿(有舒張冠狀動(dòng)脈血管作用)等止血藥酚磺乙胺（止血敏)、卡巴克洛（安絡(luò)血)、氨甲環(huán)酸、維生素K1、垂體后葉素等抗過敏藥異丙嗪（非那根)、苯海拉明等激素類藥氫化可的松、地塞米松、可的松、胰島素等脫水利尿藥20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米（速尿)、利尿酸鈉等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥嗎啡、派替啶（杜冷丁)、地西泮(安定)、異戊巴比妥鈉、苯巴比妥鈉、硫噴妥鈉、氯丙嗪（冬眠靈）、硫酸鎂注射液等堿性藥5%碳酸氫鈉、11．2%乳酸鈉其它生理鹽水、各種濃度的葡萄糖、右旋糖酐40葡萄糖液；右旋糖酐70葡萄糖液、平衡鹽、10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣、代血漿等11/14/202243常用急救藥品類別目標(biāo)檢測一、名詞解釋：1．危重病人2．意識(shí)障礙二、填空題：1、觀察病情應(yīng)包括

、

、意識(shí)狀態(tài)、

、

、

。2、意識(shí)障礙可分為

、

、

、

。3、正常瞳孔在自然光線下直徑為

mm,小于

mm為瞳孔縮小，大于

mm為瞳孔擴(kuò)大三、簡答題

1.

簡答瞳孔的觀察？2.

簡答意識(shí)障礙的觀察？11/14/202244目標(biāo)檢測一、名詞解釋：11/11/202244四、單項(xiàng)選擇題1．下列對深昏迷的描述種錯(cuò)誤的是A．對任何刺激無反應(yīng)B．瞳孔對光反射存在C．生命體征改變D．全身肌肉松弛E．大小便失禁2．昏迷病人眼瞼常不能閉合，預(yù)防角膜潰瘍應(yīng)采取哪項(xiàng)護(hù)理措施A．按摩眼瞼B．無菌紗布覆蓋C．濕紗布覆蓋D．涂金霉素眼膏E．滴氯霉素眼藥水3．嘔吐物呈咖啡色提示A．胃內(nèi)陳舊性出血B．胃內(nèi)出血量較多C．胃內(nèi)容物有腐敗性改變D．有機(jī)磷中毒E．顱內(nèi)壓增高4．對危重病人應(yīng)每日多少次為病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)？A．1～2B．2～3C．3～4D．4～5E．5～6 11/14/202245四、單項(xiàng)選擇題1．下列對深昏迷的描述種錯(cuò)誤的是11/11/25．顱內(nèi)疾病病人觀察中最要注意的是

A．體溫的變化B．瞳孔變化C．脈搏的變化D．呼吸的變化E．血壓的變化 6．下列對危重病人的支持性護(hù)理措施中不正確的是

A．保持呼吸道通暢B．補(bǔ)充營養(yǎng)和水分C．注意安全D．保持引流管通暢E．準(zhǔn)備后事7．護(hù)理昏迷病人，下述哪項(xiàng)正確

A．測口溫時(shí)護(hù)土要扶托體溫計(jì)B．用干紗布蓋眼以防角膜炎C．保持病室安靜，光線宜暗D．防止病人墜床用約束帶E．每隔3小時(shí)給病人鼻飼流質(zhì)8．可發(fā)生雙側(cè)瞳孔縮小的是A．顱內(nèi)壓增高B．?dāng)硵澄分卸綜．阿托品中毒D．硬腦膜外血腫E．顳葉鉤回疝9．林某，男，35歲，CT示顱內(nèi)腫物，近日神志恍惚．語無倫次、躁動(dòng)不安、答非所問，此情況屬A．精神錯(cuò)亂B．意識(shí)模糊C．譫妄D．狂躁E．淺昏迷11/14/2022465．顱內(nèi)疾病病人觀察中最要注意的是11/11/202246謝謝！11/14/202247謝謝！11/11/202247護(hù)理技術(shù)(上冊）供中職護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)使用11/14/202248護(hù)理技術(shù)(上冊）供中職護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)使用11/11/202第1節(jié)病情觀察

及危重病人的支持性護(hù)理

11/14/202249第1節(jié)病情觀察

及危重病人的支持性護(hù)理11/11/202搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備2病情觀察的內(nèi)容

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危重病人的支持性護(hù)理11/14/202250搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備2病情觀察的內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)1．簡述危重病人病情觀察的內(nèi)容2．闡述瞳孔、意識(shí)障礙、嘔吐物的觀察3．說出搶救工作的組織管理要求4．列出搶救室的設(shè)備5．闡述危重病人的支持性護(hù)理11/14/202251學(xué)習(xí)目標(biāo)1．簡述危重病人病情觀察的內(nèi)容11/11/20224[案例]李先生，70歲，神志模糊，譫妄、躁動(dòng)。右側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，有痰鳴音和噴射性嘔吐。骶尾部潮紅，大小便失禁。T38℃,P104次/分，R26次/分，BP180/100mmHg。診斷為“腦溢血”。請問：該病人是危重病人嗎？為什么？對該病人病情如何觀察？在搶救時(shí)如何組織管理及準(zhǔn)備那些搶救設(shè)備？如何對危重病人進(jìn)行支持性護(hù)理？11/14/202252[案例]李先生，70歲，神志模糊，譫妄、躁動(dòng)。右側(cè)肢體感覺、危重病人--凡屬病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。需要護(hù)理人員給予特別的觀察及時(shí)的搶救精心的護(hù)理。病情觀察---是護(hù)理危重病人的前提,搶救配合---是護(hù)理危重病人的關(guān)鍵搶救工作的組織管理--是護(hù)理危重病人的必要保證

11/14/202253危重病人--凡屬病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。11/一、危重病人的病情評估

（一)一般情況的觀察(二)生命體征的觀察(三)意識(shí)狀態(tài)的觀察(四)瞳孔的觀察（六)治療后反應(yīng)的觀察（五)心理狀態(tài)11/14/202254一、危重病人（一)一般情況的觀察(二)生命體征的觀察(三)意1．發(fā)育與體形2．飲食與營養(yǎng)3．面容與表情4．體位5．姿勢與步態(tài)

6．睡眠7．皮膚與粘膜8．嘔吐物9．排泄物

（一)一般情況的觀察

（二）生命體征的觀察

11/14/2022551．發(fā)育與體形6．睡眠（一)一般情況的觀察（二）生命1．發(fā)育與體形發(fā)育正常與否通常以年齡、身高、體重、智力及第二性征之間的關(guān)系來判斷。11/14/2022561．發(fā)育與體形發(fā)育正常與否通常以年齡、身高、體重、智力及第二2.飲食與營養(yǎng)

應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無特殊嗜好或偏食等情況。11/14/2022572.飲食與營養(yǎng)應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食3.面容與表情如急性病容、慢性病容、病危面容等。

11/14/2022583.面容與表情如急性病容、慢性病容、病危面容等。11/114．體位

如昏迷或極度衰竭時(shí)呈被動(dòng)臥位；膽石癥、腸絞痛、腹痛發(fā)作時(shí)，常雙腿卷曲、輾轉(zhuǎn)反側(cè)。11/14/2022594．體位如昏迷或極度衰竭時(shí)呈被動(dòng)臥位；膽石癥、腸絞痛、腹痛5.姿勢與步態(tài)如高血壓病人突然出現(xiàn)跛行，則提示有發(fā)生腦血管意外、偏癱的可能。11/14/2022605.姿勢與步態(tài)如高血壓病人突然出現(xiàn)跛行，則提示有發(fā)生腦血管意6.睡眠注意觀察睡眠的深度、時(shí)間，有無失眠、多夢和睡眠中易醒等現(xiàn)象。11/14/2022616.睡眠注意觀察睡眠的深度、時(shí)間，有無失眠、多夢和睡眠中易醒7.皮膚與粘膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、黃疸和紫紺等情況。

11/14/2022627.皮膚與粘膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、

8．嘔吐物

嘔吐---是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)中的一種常見癥狀，是胃內(nèi)容物不自主地經(jīng)口噴涌而出的現(xiàn)象。嘔吐前常伴有惡心。是一種防御反射。但長期頻繁嘔吐影響進(jìn)食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。劇烈嘔吐可引起賁門撕裂若嘔吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。觀察：次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。11/14/2022638．嘔吐物嘔吐---是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)中的一種常見觀察：(1)時(shí)間：(2)方式：(3)性狀：(4)量：(5)顏色：

(6)氣味：(7)伴隨癥狀：妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨；幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見于腦腫瘤、腦出血。消化道疾病所致的反射性嘔吐，其特點(diǎn)與進(jìn)食時(shí)間有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，嘔吐后癥狀減輕。一般嘔吐物含有消化液及食物，偶爾有嘔吐寄生蟲者。幽門梗阻時(shí)，常為宿食。高位小腸梗阻者，常伴膽汁。急性大出血時(shí)，呈鮮紅色；陳舊性出血或出血相對緩慢，嘔吐物呈咖啡色；膽汁反流入胃,呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長時(shí)，呈暗灰色。普通嘔吐物呈酸味；胃內(nèi)出血者呈堿味；含有大量膽汁時(shí)呈苦味；幽門梗阻的病人，呈腐臭味；腸梗阻時(shí)呈糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物常帶有大蒜味。嘔吐伴腹痛、腹瀉，常見于急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見于顱內(nèi)高壓等。嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有幽門梗阻或其他異常情況。11/14/202264觀察：(1)時(shí)間：(2)方式：(3)性狀：(4)量：(5)顏9．排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等，詳見有關(guān)章節(jié)。11/14/2022659．排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色(二)生命體征的觀察·體溫低于35℃以下，多見于休克及極度衰竭病人；體溫持續(xù)不升，是病情兇險(xiǎn)的征兆。體溫突然升高，多見于急性感染；體溫過高(41．0℃以上)及持續(xù)高熱，都提示病情嚴(yán)重。

·主要觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚、肢端發(fā)紺情況呼吸頻率多于40次／分或少于8次／分，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。

血壓是危重病人重要的病情參數(shù)。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上或收縮壓持續(xù)低于９０mmHg以下，或血壓時(shí)高時(shí)低均為異?，F(xiàn)象。

體溫：呼吸：脈搏和心率：血壓：

心率大于140次／分或低于60次／分，出現(xiàn)間歇脈、絀脈，均說明病情有變化。觸不到撓動(dòng)脈時(shí)，提示有效循環(huán)血量不足。監(jiān)測心率可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即采取急救措施。11/14/202266(二)生命體征的觀察·體溫低于35℃以下，多見于休克及極度衰昏迷（三）意識(shí)狀態(tài)嗜睡意識(shí)模糊昏睡

意識(shí)障礙----是指個(gè)體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷。11/14/202267昏迷（三）意識(shí)狀態(tài)嗜睡意識(shí)模糊昏睡意識(shí)障礙----是1.嗜睡

是最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。11/14/2022681.嗜睡是最輕的意識(shí)障礙。病人處于持11/11/2.意識(shí)模糊

其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、譫妄或精神錯(cuò)亂。11/14/2022692.意識(shí)模糊其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、11/113.昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。11/14/2022703.昏睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚11/11/24.昏迷

是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。（1）淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意識(shí)完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。11/14/2022714.昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按其程度又可分為淺形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)（四)瞳孔11/14/202272形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)（四)瞳孔11/11/2022251.形狀、大小和對稱性

正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。11/14/2022731.形狀、大小和對稱性正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形2.對光反應(yīng)

正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。11/14/2022742.對光反應(yīng)正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳11/11

（五）心理反應(yīng)

對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。11/14/202275（五）心理反應(yīng)對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健1

（六)治療后反應(yīng)的觀察

1、特殊檢查或治療后的觀察2、藥療后的反應(yīng)：11/14/202276（六)治療后反應(yīng)的觀察1、特殊檢查或治療后的觀察11/1二、搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備（1）（一）

搶救工作的組織管理

1．組成搶救小組2．立刻制定搶救方案3．制定搶救護(hù)理計(jì)劃。4．配合醫(yī)生做好記錄。5．設(shè)專人隨醫(yī)生參加會(huì)診和病例討論。6．搶救小組要明確分工，互相配合。用品應(yīng)合理放置。7．做好交接班工作。11/14/202277二、搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備（1）（一）

搶救工作的組1.搶救室

2．搶救床以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木板一塊。3．搶救車內(nèi)置下列物品：(1)急救藥品(2)各種無菌物品及無菌急救包：(3)搶救器械：（4)一般物品二、搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備（2）11/14/2022781.搶救室二、搶救工作的組織管理及搶救設(shè)備（2）11/111/14/20227911/11/202232保持呼吸道通暢2

補(bǔ)充營養(yǎng)和水分3三、危重病人支持性護(hù)理

密切觀察病情變化

１加強(qiáng)臨床護(hù)理

4保持各類導(dǎo)管通暢6心理護(hù)理

7維持排泄功能

5確保安全

811/14/202280保持呼吸道通暢2補(bǔ)充營養(yǎng)和水分3三、危重病人支持性護(hù)理1．密切觀察病情變化密切觀察危重病人的生命體征和其他變化，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，為準(zhǔn)確有效的處理提供重要依據(jù)。如出現(xiàn)呼吸停止、心臟驟停等異常情況，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。11/14/2022811．密切觀察病情變化11/11/2022342．保持呼吸道通暢應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸；昏述病人頭應(yīng)偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰與清理嘔吐物。預(yù)防分泌物阻塞、墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。11/14/2022822．保持呼吸道通暢11/11/2022353．加強(qiáng)臨床護(hù)理

（1)眼睛護(hù)理：眼瞼不能閉合者，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林油紗布，以保護(hù)角膜。（2)口腔護(hù)理：勤做口腔護(hù)理。促進(jìn)食欲，預(yù)防并發(fā)癥。（3)皮膚護(hù)理：維持舒適，預(yù)防壓瘡。（4)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：2～3次/d,盡早協(xié)助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并做按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓和足下垂的發(fā)生。11/14/2022833．加強(qiáng)臨床護(hù)理（1)眼睛護(hù)理：眼瞼不能閉合者，可涂金霉素4．補(bǔ)充營養(yǎng)和水分保證有足夠的營養(yǎng)和水分，維持體液平衡。對不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或經(jīng)胃腸外靜脈高營養(yǎng)支持。對水分損失較多的病人（如大量引流液或額外體液喪失)，應(yīng)補(bǔ)充足夠水分。11/14/2022844．補(bǔ)充營養(yǎng)和水分保證有足夠的營養(yǎng)和水分，維持體液平衡。115．維持排泄功能如發(fā)生尿潴留，誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。如留置導(dǎo)尿者，防止泌尿系統(tǒng)感染。便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸大小便失禁者應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生壓瘡。11/14/2022855．維持排泄功能11/11/2022386．保持各類導(dǎo)管通暢危重病人身上有時(shí)會(huì)有多根引流管或?qū)Ч?，?yīng)注意妥善固定、安全放置，定期更換與消毒引流管及引流袋(瓶)，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的效能。同時(shí)應(yīng)注意無菌操作，防止逆行感染。11/14/2022866．保持各類導(dǎo)管通暢危重病人身上有時(shí)會(huì)有多根引流管或?qū)Ч?，?yīng)7．確保安全對意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人應(yīng)加床擋,必要時(shí)可使用保護(hù)具。牙關(guān)緊閉抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下磨牙之間，也可用牙墊、開口器，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭；室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，治療、護(hù)理工作應(yīng)集中進(jìn)行。以免減少刺激而引起的抽搐。11/14/2022877．確保安全11/11/2022408．心理護(hù)理（1)應(yīng)密切觀察病人的心理變化(2)安裝人工氣道或使用呼吸機(jī)等語言溝通障礙者，應(yīng)注意病人的視線和表情等，或準(zhǔn)備紙和筆，讓病人寫出要表達(dá)的意思。（3）多采用“治療性觸摸”.11/14/2022888．心理護(hù)理（1)應(yīng)密切觀察病人的心理變化11/11/202小結(jié)危重病人需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵，組織管理是必要保證。這些都對病人預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用。在危重病人護(hù)理中，應(yīng)評估病人生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化、排泄物的異常，危重病人的瀕死體驗(yàn)等，列出護(hù)理診斷，采取相關(guān)的緊急措施（內(nèi)容見后）和常規(guī)的支持性護(hù)理。搶救危重病人是醫(yī)療、護(hù)理工作是一項(xiàng)緊急任務(wù)，必須從組織上、物質(zhì)上常備不懈。11/14/202289小結(jié)危重病人需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及常用急救藥品

類別藥物呼吸興奮藥尼可剎米(可拉明)、洛貝林(山梗菜堿)等抗休克藥去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺等降壓藥利血平、肼屈嗪、硫酸鎂注射液等強(qiáng)心劑毛花甙丙（西地蘭)、毒毛花甙ｋ等抗心律失常藥利多卡因、維拉帕米（異搏定)、普魯卡因酰胺等血管擴(kuò)張藥酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等平喘藥氨茶堿(有舒張冠狀動(dòng)脈血管作用)等止血藥酚磺乙胺（止血敏)、卡巴克洛（安絡(luò)血)、氨甲環(huán)酸、維生素K1、垂體后葉素等抗過敏藥異丙嗪（非那根)、苯海拉明等激素類藥氫化可的松、地塞米松、可的松、胰島素等脫水利尿藥20％甘露醇、25％山梨醇、