臨床疼痛管理手冊(cè)

臨床疼痛管理手冊(cè)（2014年）解放軍第一二三醫(yī)院目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"疼痛的概念 5\o"CurrentDocument"疼痛的分類 5\o"CurrentDocument"疼痛的評(píng)估原則 6\o"CurrentDocument"疼痛評(píng)估工具 8護(hù)士在疼痛管理中的作用 11疼痛的規(guī)范化處理 12疼痛治療的常用藥物 13疼痛治療的其他方法 19疼痛的心理療法 22癌性疼痛護(hù)理 24癌性疼痛的藥物治療 26癌性疼痛的非藥物治療 30對(duì)癌痛患者的家庭護(hù)理指導(dǎo) 33解放軍第一二三醫(yī)院鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 35解放軍第一二三醫(yī)院疼痛評(píng)估規(guī)范 35解放軍第一二三醫(yī)院疼痛評(píng)估及護(hù)理措施單 38解放軍第一二三醫(yī)院疼痛評(píng)價(jià)表 40疼痛的概念疼痛疼痛包含兩重意思：痛覺和痛反應(yīng)。痛覺是一種意識(shí)現(xiàn)象，屬于個(gè)人的主觀知覺體驗(yàn)，會(huì)受到人的心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒和文化背景的影響；痛反應(yīng)是指機(jī)體對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化。全方位疼痛桑得斯(CicelySaunderS)在60年代早期第一次使用了“totalpain”(全方位疼痛)的概念。它強(qiáng)調(diào)晚期癌癥患者疼痛是多方面因素的結(jié)果，包括：軀體的、心理的、社會(huì)的和精神的因素，是一種復(fù)雜性疼痛。疼痛的分類一、 根據(jù)病理生理學(xué)，疼痛分為：傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛兩大類。傷害性疼痛由軀體或內(nèi)臟結(jié)構(gòu)受損繼而興奮傷害感受器而引發(fā)，傷害性疼痛又可分為軀體傷害性疼痛和內(nèi)臟傷害性疼痛。軀體傷害性疼痛常因外科手術(shù)操作或腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起，表現(xiàn)為銳痛、搏動(dòng)性疼痛，其定位常較明確。內(nèi)臟傷害性疼痛常由腫瘤導(dǎo)致的周圍臟器的浸潤或空腔臟器的擴(kuò)張引起，表現(xiàn)為鈍痛或絞痛。神經(jīng)病理性疼痛是由于中樞或外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)受到損害，其特征性表現(xiàn)為燒灼樣或刀割樣痛。二、 根據(jù)疼痛的病程，疼痛分為：急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛：是指有一明確的開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間較短，常用的鎮(zhèn)痛方法可以控制疼痛。慢性疼痛：時(shí)間界限各專家說法不一，多認(rèn)為無明顯組織損傷，持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛。慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。爆發(fā)性疼痛：是癌痛患者經(jīng)常面臨的問題，是指在有效鎮(zhèn)痛藥物治療期間，患者在持續(xù)痛的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，疼痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間短、不可預(yù)測(cè)、與原來的慢性疼痛無必然聯(lián)系。偶發(fā)性疼痛：也稱為活動(dòng)相關(guān)性疼痛。是爆發(fā)性疼痛的一種，主要與某些特殊的活動(dòng)相關(guān)，如進(jìn)食、排泄、翻身、走路等。三、根據(jù)疼痛性質(zhì)，疼痛分為：鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛。銳痛：剌痛、切割痛、灼痛、絞痛、撕裂樣痛、暴裂樣痛、鉆頂樣痛。其它描述：跳痛、壓榨樣痛、牽拉樣痛等。四、根據(jù)疼痛的部位，疼痛分為：廣義講可分為軀體痛、內(nèi)臟痛和心因痛三大類，其中按軀體解剖定位又可分為：頭痛、頜面痛、頸項(xiàng)痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆痛、髂髖痛、下肢痛。疼痛的評(píng)估原則一、相信患者的主訴疼痛是患者的主觀感受，因此對(duì)于意識(shí)清醒的患者而言，疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)是患者的主訴。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者充分表述疼痛的感受和疼痛相關(guān)的病史。而對(duì)于兒童和一些無法自我表達(dá)疼痛的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)家屬和照顧者及時(shí)匯報(bào)，通過患者的表情、行為表現(xiàn)來評(píng)估疼痛。二、全面評(píng)估疼痛參與疼痛治療的醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)注意綜合評(píng)估疼痛的情況，在詢問過程中可以按照PQRST的順序獲得相關(guān)信息。除此之外，還應(yīng)詢問疼痛的病史，發(fā)作的原因，疼痛的伴隨癥狀、疼痛對(duì)日常生活的影響，患者的既往病史，以前疼痛的診斷、治療和效果等。另外還需要考慮患者的精神狀態(tài)及有關(guān)心理社會(huì)因素。P-促發(fā)和緩解因素(provokingorprecipitatingfactors)Q-疼痛的性質(zhì)(qualityofpain)R-疼痛的部位及范圍 (radiationofpain)S-疼痛的嚴(yán)重程度(severityofpain)T-疼痛的時(shí)間因素(timing)，包括減輕或加重的時(shí)間，疼痛發(fā)作的時(shí)間，以及疼痛持續(xù)的時(shí)間三、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛在對(duì)患者進(jìn)行初步疼痛評(píng)估以后，需要根據(jù)患者疼痛情況、治療計(jì)劃等實(shí)施動(dòng)態(tài)常規(guī)的疼痛評(píng)估。評(píng)估的時(shí)機(jī)：患者主訴出現(xiàn)新的疼痛；進(jìn)行新的操作時(shí)；在疼痛治療措施達(dá)到峰值效果后；（四）對(duì)一些長時(shí)間存在的疼痛，如慢性疼痛需要根據(jù)疼痛情況規(guī)律地進(jìn)行評(píng)估。再評(píng)估的內(nèi)容:（一） 現(xiàn)在的疼痛程度、性質(zhì)和部位；（二） 過去24小時(shí)最嚴(yán)重的疼痛程度；（三） 疼痛緩解的程度；（四） 治療方案實(shí)施中存在的障礙；（五） 疼痛對(duì)日常生活、睡眠和情緒的影響;（六） 疼痛治療的不良反應(yīng)。疼痛評(píng)估工具一、0-10數(shù)字疼痛量表0~10數(shù)字疼痛量表（NumericRatingScale,NRS）:此方法從0-10共11個(gè)點(diǎn)，表示從無痛到最痛（見圖1-2），由患者根據(jù)自己的疼痛程度打分。此表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表。但此量表使用時(shí)個(gè)體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)困難。t 11」1［丨丨1110]2 34 5 6 789 10無痛最痛圖1-20~10疼痛量表、0-5描述性疼痛量表無痛 最劇烈的疼痛圖無痛 最劇烈的疼痛圖1-3視覺模擬評(píng)分量表四、長海痛尺0-5描述性疼痛量表(VerbalRatingScaleVRS):此量表對(duì)于每個(gè)疼痛分級(jí)都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛及無法忍受的疼痛來幫助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，但精確度不夠，有時(shí)患者很難找出與自己的疼痛程度相對(duì)應(yīng)的評(píng)分。0級(jí)無疼痛(NoPain)1級(jí)輕度疼痛(MildPain)：可忍受，能正常生活睡眠2級(jí)中度疼痛(Moderatepain)：輕微干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛劑3級(jí)重度疼痛(Severepair):干擾睡眠，需用鎮(zhèn)痛劑4級(jí)劇烈疼痛(VerySeverepair):干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級(jí)無法忍受(Worstpossiblepain):嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位三、視覺模擬評(píng)分量表視覺模擬評(píng)分量表(VisualAnalogueScale,VAS):在紙上畫一條粗直線，通常為10cm,在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，另一端為“最劇烈的疼痛”，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度(見圖1-3)。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長度就是疼痛的量?？潭容^為抽象，較不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。| |

長海痛尺保留了0-10和0-5兩個(gè)常用痛尺的功能和優(yōu)點(diǎn)；解決了單用 0-10痛尺評(píng)估時(shí)的困難和隨意性過大這一突出問題；解決了單用 0-5痛尺評(píng)估時(shí)的精度不夠的問題長海痛尺軽度疼摘：可.込發(fā)、能正惟■土活睡肌中度疼捕:適笛酯響睡喂需用止摘持電度攫?。红o響睡眠，需n】麻醉止?jié)M制利慰瑋捕長海痛尺軽度疼摘：可.込發(fā)、能正惟■土活睡肌中度疼捕:適笛酯響睡喂需用止摘持電度攫?。红o響睡眠，需n】麻醉止?jié)M制利慰瑋捕:夠響噸|辰祓電砰茹莖他癥狀無，法思婕!倬有其翹癥択圖1-4長海痛尺五、Wong-Banker面部表情量表該方法1990年開始用于臨床評(píng)估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達(dá)疼痛程度的，疼痛評(píng)估時(shí)要求患