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文檔簡介
社區(qū)高血壓綜合管理的主要內容和措施劉俊青高血壓控制狀況美國NHANESI1976-80美國NHANESII1988-91中國高血壓調查1991知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29%3%美國資料為18-74歲人群,中國資料為15歲以上人群。資料來源:JNCVI;陶壽淇等,中國高血壓雜志1995。*:部資料。中國高血壓調查2002*30.2%24.7%6.1%高血壓的合并癥據統(tǒng)計,我國每年死于高血壓并發(fā)癥的人數多達160萬以上16成以上的冠心病人、8成以上腦梗塞病人、9成腦出血病人均有高血壓史2資料來源:1.陳龍喜,楊軍,黃海洋.職業(yè)與健康.2002年08期.2.高志揚.“慢四病”成為居民主要疾病.科技日報.2006-05-08.高血壓可導致心肌肥厚,進一步發(fā)展造成心衰高血壓可使冠狀血管粥樣硬化,還可導致心絞痛、心肌梗死、高血壓心臟病一般5-10年后可出現腎小管功能損害最終導致腎衰,甚至尿毒癥心臟腎臟高血壓引起腦動脈硬化,可以引起各種類型的中風,如腦梗塞、腦出血,一過性腦供血不足等
高血壓可導致眼底視網膜變化,眼底動脈狹窄,痙攣,滲出,嚴重時出血全球及我國高血壓現狀全球有10億高血壓患者中國近2億全球有710萬人由于高血壓而過早死亡中國就有150萬高血壓而過早死亡中國每年有300萬人死于心、腦血管病高血壓的社會特性1、發(fā)病的公共性2、產生根源的復雜性3、對經濟消耗的嚴重性4、防治措施的社會綜合性一、協(xié)議管理定義對自愿參與“協(xié)議管理”的高血壓病人,簽訂高血壓規(guī)范化管理的協(xié)議(慢病管理)。管理的服務包括飲食、體育鍛煉等生活行為方式的指導及血壓的監(jiān)測和藥物治療的指導。建立高血壓病人管理檔案檔案中至少要包括以下內容:4.身高和體重以及體重的變化情況。5.不良的生活方式如吸煙、酗酒、飲食偏咸、缺乏運動等及其變化。6.伴隨的其它疾病及其變化情況。二、自我管理的主要內容和措施指在社區(qū)責任醫(yī)生協(xié)助下,病人承擔一定的預防性或治療性活動。這種疾病管理模式非常強調醫(yī)-患雙方的共同參與和病人對自身健康的責任及潛能的提高。自我管理主要內容1.建立高血壓患者健康專檔。2.社區(qū)高血壓自我管理教育培訓(健康大課堂、高血壓俱樂部)(1)高血壓的危害;(2)高血壓測量及提高患者自我監(jiān)測血壓和評估血壓的能力;(3)高血壓常見的危險因素;(4)患者對藥物作用、副作用的簡單了解;(5)患者掌握行為矯正的基本技能:合理膳食、適量體力活動、戒煙限酒、控制體重、嚴格控制食鹽等技能;(6)患者尋求健康知識的技能;(7)患者就醫(yī)的能力;(8)患者對高血壓可防可治的信念和信心。.醫(yī)生對高血壓病人自我管理的支持(1)幫助高血壓患者制定高血壓防治計劃,包括臨床評估、設立目標、制定行動計劃等。(2)提供支持信息:社區(qū)衛(wèi)生服務中心為患者自我管理提供連續(xù)的技術支持。主要是高血壓防治的知識和技能、健康生活方式的教育等。(3)支持渠道:專家講座、高血壓俱樂部、熱線電話、隨訪等。三、高血壓家庭管理的主要內容和措施
家庭管理的定義指在醫(yī)務人員協(xié)助下,病人家屬承擔對家庭高血壓病人生活方式、行為和用藥情況的監(jiān)督作用的一種管理模式。四、管理中注意的問題排除常見繼發(fā)性高血壓如下:腎臟病腎動脈狹窄庫欣綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥肢端肥大癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病睡眠呼吸暫停低通氣綜合征藥物引起的高血壓2、雙向轉診:
當懷疑患者為繼發(fā)性高血壓時,
應及時轉上級綜合醫(yī)院進一步檢查確診
五、治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標,以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率;目標血壓:在治療高血壓的同時,干預患者檢查出來的所有危險因素,并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。1、血壓管理目標首要目標:血壓<140/90mmHg糖尿?。貉獕海?30/80mmHg腎?。貉獕海?30/80mmHg
尿蛋白>1g/24h血壓<125/75mmHg老年人:收縮壓<150mmHg(如能耐受,可進一步降低)3、改變不良生活方式的益處調整平均SBP降低(范圍)減重10kg(BMI18.5-24.9)5-20mmHg采納DASH飲食方案8-14mmHg減少鈉鹽攝入鈉<2.-4g2-8mmHg體育活動30min/d4-9mmHg控制酒精攝入<25g/d2-4mmHg重點管理對象:能定期到社區(qū)站接受隨訪管理目前血壓水平≥180/110mmHg或血壓水平160-179/100-109mmHg但危險分層為高?;蚝芨呶5牟∪艘话愎芾韺ο竽芏ㄆ诘缴鐓^(qū)站接受隨訪管理目前血壓水平≥140/90mmHg的其他高血壓病人簡單管理對象不能定期到社區(qū)站接受隨訪管理或目前血壓水平<140/90mmHg的病人
六、對病人進行分層管理其他CVD危險因素和病史血壓(mmHg)1級Sbp140-159或Dbp90-992級Sbp160-179或Dbp100-1093級Sbp≥180或Dbp≥110Ⅰ無其它CVD危險因素低危非藥物療法觀察數月中危非藥物(+藥物)高危藥物+非藥物Ⅱ1-2個CVD危險因素中危非藥物療法觀察數周中危非藥物(+藥物)很高危藥物+非藥物Ⅲ≥3個危險因素或存在靶器官損害或糖尿病高危藥物+非藥物高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物Ⅳ并存相關情況很高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物高血壓患者危險分層及處理原則4)調藥:告訴病人治療3個月后血壓水平依然在140/90mmHg以上,應到醫(yī)生處調整所用藥物的種類或劑量。①若治療后無反應,改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物;②若有部分反應,可增大劑量或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥。七、對藥物治療的管理七、對藥物治療的管理5)減藥:病人的血壓若長期控制,可以建議病人在醫(yī)生的指導下試圖小心、逐步地減少服藥數或劑量;告戒病人在試行這種逐步減藥時,應十分仔細地監(jiān)測血壓。
高血壓病人管理的初級目標血壓水平達標控制其它危險因素改變不良的生活方式1.血壓情況:目前的血壓水平、既往的血壓水平、最高血壓水平和高血壓的病程等。2.有無其它可改變的心血管病危險因素,如吸煙、酗酒、缺乏體力活動、高鹽和高脂肪飲食、血脂異常、血糖異常、超重或肥胖等。3.有無心臟、腦和腎等靶器官損害和臨床情況。八、評估病人八、評估病人4.有無其它慢性疾病,如支氣管哮喘、痛風、肝腎功能不全等。5.藥物應用情況6.家庭和社會的支持度7.經濟狀況:治療費用1)設定具體目標;2)細化目標并列出達到目標的方法和途徑;;3)執(zhí)行行動計劃;4)必要時進行調整;5)對已執(zhí)行的計劃給以肯定。目標設定的具體步驟
舉例:林先生,42歲,公司經理,身高172cm,體重93kg,吸煙史20年,平時運動較少,上月兩次血155/95mmHg,此次血壓150/90mmHg,醫(yī)生建議首先進行非藥物治療。林先生也非??释ㄟ^生活方式的改善來降低血壓。第一步:設定目標責任醫(yī)生為林先生進行了診斷和評估分級,確定非藥物治療的指導,林先生也意識到自己平時運動較少,希望將“增加體育鍛煉”作為自己控制血壓的首要目標。第二步:分解目標增加體育鍛煉可通過以下幾種方式:1)快走(步行)30分鐘,每周4-5次;2)爬樓梯20分鐘,每周3-4次;3)游泳或爬山1小時,每周2-3次。
通過交談,了解到林先生平時工作很忙,周末經常加班,自駕車上下班,單位和家的距離約3公里。根據林先生的情況,決定將周一至周五“步行上班”作為最近三個月的目標。第三步:執(zhí)行行動計劃
如果制定的行動計劃切實可行,完成它通常非常容易。往往需要得到家人和朋友的支持和幫助。要遵循循序漸進的原則。第一周先有1天步行上班,以后每周增加1次,在4周內達到目標(每周4-5天步行上班)。在執(zhí)行行動計劃前,往往需要一些輔助工具。第四、五步:調整計劃,肯定行為計劃執(zhí)行一段時間后,如果沒有困難,就按照計劃執(zhí)行。如果沒有達到預期的目標,就要進行適當的調整。誘導病人去發(fā)現自己行為帶來的益處,這樣病人才有可能堅持下去。比如林先生鍛煉了一段時間后,可以讓他仔細回顧一下和鍛煉前相比都有哪些改善,林先生可能感覺精力更充沛,體重和血壓有下降趨勢,他就會肯定自己的行為并持之以恒。社區(qū)高血壓病人分級管理內容項目三級管理(高)二級管理(中)一級管理(低)建立健康檔案立即立即立即管理間隔1次/月1次/季1次/年管理方式電話和見面電話發(fā)放宣傳材料指導非藥物治療每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流每次就診和隨訪交流血壓每次就診每次就診每次就診家庭自測血壓每周1次每2周1次每3周1次建議病人至少每年檢查1次血脂、血糖、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī),心電圖可選做高血壓管理的評價指標
一)基本指標高血壓病人管理率
管理的高血壓病人總數/轄區(qū)高血壓病人總數×100%2.高血壓病人規(guī)范管理率(實施分級規(guī)范管理的人數)
規(guī)范管理的高血壓病人數/年度管理的高血壓病人數×100%高血壓管理的評
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