開展人類輔助生殖技術和人類精子庫申請書

開展人類輔助生殖技術和人類精子庫申請書申請單位：主管部門：申請日期：年月日XX省衛(wèi)生健康委員會

填寫說明一、申請機構(gòu)在填寫申請書之前，應仔細閱讀《人類精子庫管理辦法》、《人類精子庫基本標準》及《人類精子庫技術規(guī)范》。二、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，逐項認真填寫，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。三、本申請書一式15份復印時，請用A4復印紙，并于左側(cè)裝訂成冊。四、本申請書應附如下資料：可行性報告醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復印件）醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況等）醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱等情況）及相關專業(yè)技術人員資質(zhì)證明和培訓證書開展人類輔助生殖技術場所的建筑設計平面圖輔助生殖技術操作手冊及各項規(guī)章制度（包括分工責任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔安管理制度、病員隨訪制度、自查制度、工作人員行為準則等）申請單位名稱執(zhí)業(yè)許可證登記號性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）專科醫(yī)院（）其它：單位地址郵編聯(lián)系電話傳真法人代表聯(lián)系電話申請項目人員情況項目總負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□兼職□電話何時何地開始從事生殖醫(yī)學專業(yè)工作：專業(yè)工作簡述：人員情況臨床負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□兼職□電話

何時何地開始從事生殖醫(yī)學專業(yè)工作：專業(yè)工作簡述：實驗室負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務專業(yè)專長電話專職□兼職□專業(yè)工作簡述：其它人員姓名年齡學歷職稱專業(yè)執(zhí)業(yè)資格專業(yè)培訓時間、地點

候診室________平方米診室________間_____平方米檢查室______間______平方米人工授精實驗室_____平方米授精室_____平方米取精室_______平方米取卵室_____平方米衛(wèi)生標準______類IVF實驗室_____平方米衛(wèi)生標準______類胚胎移植室______平方米衛(wèi)生標準______類B超室______平方米衛(wèi)生標準______類總面積___________平方米設備情況婦檢床______張B超儀_____臺（配陰道探頭）生物顯微鏡______臺解剖顯微鏡_____臺倒置顯微鏡______臺程序冷凍儀______套離心機______臺百級超凈臺_____臺二氧化碳恒溫箱___臺負壓吸引器_____臺精液分析設備______套恒溫平臺______個保溫試管架______個純水制作裝置______個液氮保存灌______個液氮運輸灌_____個冰箱______臺其它設備臺其他檢查婦科內(nèi)分泌測定有□無□細胞/分子遺傳學檢查有□無□生殖免疫學檢查有□無□影像學檢查有□無□常規(guī)臨床檢查有□無□以往開展此項工作情況開展項目：開展時間：從年至年工作量：例周期/年臨床妊娠率：%出生率：%工作流程圖：醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會意見：醫(yī)院開展的人類輔助生殖技術（丈夫精液人工授精）符合國家計劃生育政策、有關法律、法規(guī)以及醫(yī)學倫理道德規(guī)定。委員會一致同意該技術的開展。負責人（簽字）：年月日醫(yī)療機構(gòu)意見：醫(yī)院具備有開展人類輔助生殖技術（丈夫精液人工授精）的條件，實驗室設備、技術人員水平等都達到《人類輔助生殖技術規(guī)范、基本標準和倫理原則》的相關要求，能夠開展人類輔助生殖技術（丈夫精液人工授精）業(yè)務。同意申報。負責人（簽字）：（公章）年月日所在地衛(wèi)生健康委（局）意見：負責人（簽字）：（公章）年月日市、州衛(wèi)生健康委（局）意見：負責人（簽字）：